舒適性護理在PICU患兒機械通氣適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應用

江自璇 馬可澤 譚子鋒 陳素君 賴志君 楊文海

[摘要] 目的 研究舒適性護理在PICU患兒機械通氣適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應用效果。 方法 選取我院2019年1月至2020年10月間開展機械通氣治療的患兒48例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各24例。兩組患兒均給予咪唑安定、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，對照組進行常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理，觀察組開展舒適性護理干預，記錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效時間、機械通氣時間、停藥蘇醒時間和不良反應鎮(zhèn)靜程度按照RASS評分進行評估，比較兩組患兒護理滿意度。 結果 觀察組患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效時間、機械通氣時間、停藥后蘇醒時間、RASS評分等均優(yōu)于對照組（P<0.05）;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后不良反應主要表現(xiàn)為呼吸抑制、心動過緩、惡心、低血壓等，觀察組患兒不良反應總發(fā)生率為12.50%，明顯低于對照組的33.33%（P<0.05）;觀察組患兒總滿意度為95.84%，明顯高于對照組的70.83%（P<0.05）。 結論 小兒機械通氣中在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的同時開展舒適護理干預，能夠改善患兒機械通氣過程中的心率、血壓、呼吸、SpO2，降低機械通氣時間及用藥不良反應，提高滿意度。

[關鍵詞] 機械通氣;PICU;適度鎮(zhèn)靜;護理干預;效果;體會

[中圖分類號] R446.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comfortable nursing in the moderate sedation and analgesia for PICU children with mechanical ventilation. Methods A total of 48 children who underwent mechanical ventilation treatment in our hospital from January 2019 to October 2020 were selected and divided into the control group and the observation group， with 24 cases in each group according to a random number table. Children in both groups were given midazolam and fentanyl for sedation and analgesia treatment. The control group received routine sedation and analgesia care， and the observation group received comfortable nursing intervention. The onset time of sedation and analgesia， mechanical ventilation time， time to recovery from drug withdrawal and adverse reactions were recorded， and the degree of sedation was evaluated according to the RASS scale. Nursing satisfaction of Children was compared between the two groups. Results The onset time of sedation and analgesia， mechanical ventilation time， time to recovery from drug withdrawal and RASS score in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）. The adverse reactions after sedation and analgesia treatment were mainly respiratory depression， bradycardia， nausea， hypotension， etc. The total incidence of adverse reactions of children in the observation group was 12.50%， significantly lower than that of 33.33% in the control group （P<0.05）. The overall satisfaction rate of children in the observation group was 95.84%， significantly higher than that of 70.83% in the control group（P<0.05）. Conclusion The combination of sedative and analgesic drugs with comfortable nursing intervention in pediatric mechanical ventilation can improve heart rate， blood pressure breath and SpO2， reduce mechanical ventilation time and adverse drug reactions， improve satisfaction.

[Key words] Mechanical ventilation; PICU; Moderate sedation; Nursing intervention; Effect; Experience

機械通氣能夠有效維持小兒動脈血氣基本要求，在機械通氣的過程中需要對患兒進行適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠防止通氣過程中發(fā)生躁動引發(fā)非計劃拔管情況[1]。為了降低機械通氣導致的相關性肺炎的并發(fā)癥，需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合應用舒適護理，提高患兒的滿意度和依從性。咪唑安定、芬太尼聯(lián)合應用是理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[2]，為了既達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求，又降低藥物用量和藥物依賴性，就需要對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間進行調整?；诖?，對我院48例患兒展開了分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年10月間開展機械通氣治療的患兒48例，其中男20例，女28例，患兒年齡1個月～6歲，平均2.5歲，其中原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病患兒30例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例，小兒外科手術8例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各24例。對照組中男13例，女11例，年齡1個月～5歲，平均年齡2.4歲，其中原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病15例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，小兒外科手術4例;觀察組中男7例，女17例，年齡4個月～6歲，平均2.6歲，其中原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病患兒15例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，小兒外科手術4例。對兩組患兒的基線資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合呼吸衰竭診斷指標者[3];②需要進行機械通氣治療者;③患兒家長同意，并簽訂知情同意書者。

排除標準：①存在嚴重心、腦、肝、腎疾病者[4];②對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑存在嚴重過敏情況者;③不愿意參加本研究者;④治療依從性不佳者。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜方法? 兩組患者均給予咪唑安定、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，行靜脈推注，劑量為1 μg/kg，在10 min內推注完畢，隨后用微量泵給咪唑安定維持量1～5 μg/（kg·min），芬太尼維持量1～5 μg/（kg·h），建立人工氣道。

1.2.2 護理方法? 對照組患兒進行常規(guī)護理[5]：①環(huán)境干預，保持病房內通風良好、整潔干凈，護理人員每天清晨對病房進行殺菌消毒清理。②與患兒家屬積極溝通，密切觀察患兒病情變化和生命體征變化，如發(fā)生異常情況及時采取干預措施。③每天2名護理人員輪班協(xié)助醫(yī)師進行治療。

觀察組患兒進行舒適性護理[6]：①心理干預，與患兒家屬進行有效溝通，向家長了解患兒生活習慣，制訂科學有效的護理方案，鼓勵患兒增強治療疾病的信心，配合進行吸痰操作，動作輕柔讓患兒高度配合，讓患兒順利完成。②體位干預，采取變換體位方案，左右側傾斜45°～90°，床頭抬高30°，2 h變換體位，使用軟墊或氣墊防止出現(xiàn)壓瘡，確?；純旱氖孢m度。③密切監(jiān)測病情變化，當患兒發(fā)生心動過緩、低血壓、呼吸變化等應及時處理，根據(jù)皮膚發(fā)紺、血氧飽和度、調整氧流量。④氣道護理，利用3M彈性膠布“工字型”對氣管導管進行固定，防止氣管導管發(fā)生脫落，并及時清理氣管內及口鼻腔分泌物。使用加濕裝置對氣道進行濕化處理，必要時進行霧化稀釋痰液，如聽診患者雙肺明顯痰鳴音、頻繁咳嗽、呼吸機高壓報警、經(jīng)皮血氧飽和度下降情況等，應立即進行吸痰，清理呼吸道分泌物。⑤氣囊管理，利用氣囊壓力監(jiān)測表對氣囊壓力進行監(jiān)測，使氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，減少患兒誤吸和氣道封閉情況，有效預防肺部感染發(fā)生。⑥撤機護理，根據(jù)患兒病情改善情況，進行間歇性停機，指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸，鼓勵患者主動咳嗽幫助痰液排出，逐漸訓練其完全脫機呼吸。⑦排痰舒適護理：可采用機械輔助排痰，頻率為20～35 HZ，體型較小或體質較弱者10～25 HZ，在翻身時給予叩背，從下往上，從外向內，利于痰液的排出。機械吸痰前給予氣道濕化，吸痰操作控制在15 s內，吸痰期間密切觀察生命體征。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效時間、機械通氣時間、停藥蘇醒時間和不良反應，不良反應包括惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等[7]。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度按照RASS評分進行評估，得分越高則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果越差[8]。護理滿意度按照結束通氣治療后，利用恢復期治療隨訪機會采用不記名問卷調查進行，護理滿意為得分超過80分，護理服務基本滿意為60～79分，護理服務不滿意得分低于60分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關指標比較

觀察組患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效時間、機械通氣時間、停藥后蘇醒時間、RASS評分等均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒不良反應情況比較

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后不良反應主要表現(xiàn)為呼吸抑制、心動過緩、惡心、低血壓等，觀察組患兒的不良反應總發(fā)生率為12.50%，明顯低于對照組的33.33%（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒護理滿意度比較

觀察組患兒總滿意度為95.84%，明顯高于對照組的70.83%（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，重癥醫(yī)學的飛速發(fā)展，提高危重患者救治成功率。但PICU多為封閉式管理，患兒會與家長分離，產(chǎn)生恐懼焦慮情緒，因各種儀器、燈光照明、疾病困擾等影響，出現(xiàn)不配合護理操作直接影響患兒臨床治療[9-10]。

機械通氣是PICU患兒病情較復雜或生命體征不穩(wěn)定而進行的治療措施，該類患兒開展機械通氣過程中會產(chǎn)生不良情緒和生理疼痛，出現(xiàn)躁動不安等情況，容易發(fā)生非計劃脫管情況，也容易因意外脫管引發(fā)感染。在機械通氣插管過程中會對患兒造成刺激，產(chǎn)生人機對抗的應激反應，容易引發(fā)機體反應。在機械通氣過程中采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理能夠減少因患兒躁動發(fā)生非計劃外脫管情況[11]。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已經(jīng)成為PICU常規(guī)治療的一部分，受到臨床醫(yī)護人員的重視。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能夠有效減輕和降低患兒的不適，以減輕身體的應激反應，降低呼吸機性損傷的并發(fā)癥[12]。給予適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能夠讓患兒更加配合，同時減少身體約束對患者的傷害，也能減少患者發(fā)生非計劃脫管情況，有利于臨床治療和護理的實施。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療能夠改善患兒睡眠質量，讓其產(chǎn)生順行性遺忘，使患者處于休眠狀態(tài)，為后續(xù)治療爭取時間[13]。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物在使用過程中因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和使用劑量對患兒機體造成影響，如大量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物會對患兒機體造成影響，會導致患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生永久性損傷，也會發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度過深情況，影響患兒的蘇醒時間。適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對于小兒患者機械通氣效果十分關鍵[14]。

本研究中，機械通氣患者進行藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，咪唑安定聯(lián)合芬太尼可用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程，具有清除作用快、起效快的優(yōu)點。咪唑安定用藥后30 min達到峰值，清除半衰期為1～1.5 h。常規(guī)用藥在藥物體內蓄積量較少，并且通過肝腎代謝，大部分藥物可通過腎臟排出體外[15]。咪唑安定的使用人群廣，對于小兒機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好。但患兒對鎮(zhèn)靜藥物的耐受程度存在差異，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用中容易造成神經(jīng)性損傷，需要做好機械通氣并做好咪唑安定及芬太尼劑量和給藥時間的控制[16]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量應剛好滿足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛預期效果為最佳用量，可通過舒適鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以保證符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求，避免發(fā)生神經(jīng)性損傷。通過適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理能夠有效保證符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求，避免因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用過量對小兒患者身體造成影響。本研究顯示，觀察組患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效時間、機械通氣時間、停藥后蘇醒時間、RASS評分等均優(yōu)于對照組（P<0.05）;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后不良反應主要表現(xiàn)為呼吸抑制、心動過緩、惡心、低血壓等，觀察組患兒不良反應總發(fā)生率的12.50%，明顯低于對照組的33.33%（P<0.05）;觀察組患兒總滿意度為95.84%，明顯高于對照組的70.83%（P<0.05）。本研究分析患兒在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后對患兒生命指征未造成影響，從而有效控制鎮(zhèn)靜劑量，達到適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。分析原因與咪唑安定可使患者耐受器官插管和氣管切開，能夠緩解焦慮情緒，機械通氣和呼吸可達到同步作用;芬太尼可緩解氣管切開和氣管插管的疼痛感，提高患者麻醉舒適度，并且兩種藥物起到協(xié)同作用。

小兒機械通氣適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理過程中，需要開展有針對性的護理干預，首先對需要密切關注的患兒躁動不安情況進行改善，監(jiān)測患兒生命體征全過程[17]。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛給藥開始后，護理人員應給予語言引導，以消除患兒焦慮緊張情緒，讓患兒保持安靜狀態(tài)，以降低患兒對機械通氣的恐懼和痛苦。在臨床護理中治療藥物應盡量動作輕柔，監(jiān)測各項生命指標，防止動作粗暴刺激到患兒感官，在整個過程中應盡可能降低患兒疼痛，需要協(xié)助患兒找到舒適的機械通氣體位，以降低患兒刺激的疼痛[18]。護理干預中嚴格遵循醫(yī)囑，并定時定量給藥，注意患兒發(fā)生不良反應情況。在護理干預中，護理人員應檢查機械通氣各管道是否建立良好連接，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑量應按照醫(yī)囑調節(jié)準確，避免藥效延長或藥物蓄積，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛給藥可采用每日喚醒模式。護理干預可結合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛測評指標評價發(fā)生率波動情況，做好每日喚醒模式，嚴格遵循喚醒方案，以減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量及作用時間。每日喚醒模式應按照計劃方案實施，做好咪唑安定及芬太尼的用量和使用時間，當患兒即將蘇醒后應給予適當束縛，避免患兒發(fā)生自行拔管情況[19]。每日喚醒患兒時段需要做好拍背、翻身等護理，進行輔助患兒肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓、壓瘡等形成。

PICU患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療與手術麻醉不同，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時間明顯長于手術時間，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度也沒有手術麻醉深度深，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛之中最大可能的保留患者自主呼吸和生理防御性反射功能，并且在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中需要考慮到藥物與治療手段之間影響[20-21]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為持久戰(zhàn)需要醫(yī)護人員對患兒狀態(tài)進行不斷評估，并對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用情況進行適當調整，才能夠保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過程。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度階段會削減患兒的自我保護能力，抑制了患者血流動力學和肺部感染問題的發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量不足能夠使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不理想，使患兒出現(xiàn)牽拉儀器管道不配合、煩躁發(fā)生非計劃性脫管等情況。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程應掌握鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適度原則，避免因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足或過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛給患兒造成損害?；純涸赑ICU使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如想達到理想效果，需要醫(yī)護人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度進行正確判斷，并適當進行調整。

綜上所述，小兒機械通氣中在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的同時開展舒適護理干預，能夠改善患兒機械通氣過程中的心率、血壓、呼吸、SpO2，降低機械通氣時間及用藥不良反應，提高滿意度。

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（收稿日期：2021-04-01）