靜脈用藥調(diào)配中心營養(yǎng)液配置不合理處方用藥分析

蕭佐圣

[摘要] 目的 探討靜脈用藥調(diào)配中心腸外營養(yǎng)液配置不合理處方用藥情況。 方法 從2020年1—12月我院靜脈用藥調(diào)配中心配置的腸外營養(yǎng)液中隨機(jī)抽取500袋為研究對象。全部樣本腸外營養(yǎng)液處方在調(diào)配之前均由靜脈用藥調(diào)配中心的藥師預(yù)先進(jìn)行審核，篩查不合理處方，記錄不合理問題，并針對不合理問題及時與臨床醫(yī)生溝通，確認(rèn)或修改醫(yī)囑?；仡櫺苑治鰳颖灸c外營養(yǎng)液的處方審核結(jié)果，統(tǒng)計處方不合理率，匯總不合理表現(xiàn)。 結(jié)果 經(jīng)審核，篩查出不合理腸外營養(yǎng)液處方13張，不合理率為2.60%。13張不合理處方共涉及4個不合理醫(yī)囑項目，包括配伍不當(dāng)6條（42.86%）、組分超量5條（35.71%）、處方輸入錯誤2條（14.29%）、組分重復(fù)1條（7.14%）。 結(jié)論 我院靜脈用藥調(diào)配中心腸外營養(yǎng)液配置基本合理，但仍有不足，與臨床醫(yī)生相關(guān)理論知識掌握不足、經(jīng)驗不夠豐富等因素有關(guān)，建議定期開展腸外營養(yǎng)液配置相關(guān)培訓(xùn)與考核工作、加強(qiáng)營養(yǎng)液配置管理、強(qiáng)化營養(yǎng)液配置前處方審核工作等，以提高處方合理性，更好地保障患者治療安全。

[關(guān)鍵詞] 靜脈用藥調(diào)配中心;腸外營養(yǎng)液;處方;不合理用藥

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0147-03

[Abstract] Objective To investigate the irrational prescription drug use in the nutrition solutions preparation of the intravenous drug dispensing center. Methods From January to December 2020， 500 bags of parenteral nutrition solutions prepared by our intravenous drug dispensing center were randomly selected as the study subjects. Before dispensing， the prescription of parenteral nutrition solutions for all samples was reviewed in advance by the pharmacist of the Intravenous Drug Dispensing Center， irrational prescriptions were screened， irrational problems were recorded， and timely communication was made with the clinician to confirm or modify the doctor's advice for irrational problems. The prescription review results of sample parenteral nutrition solutions were retrospectively analyzed. The unreasonable prescription rate was counted， and the unreasonable performance was summarized. Results After review， 13 irrational parenteral nutrition prescriptions were screened， with an irrational rate of 2.60%. A total of 4 irrational medical order items were involved in the 13 irrational prescriptions， including 6（42.86%） with improper compatibility， 5 （35.71%） with excessive components， 2 （14.29%） with prescription input errors， and 1 （7.14%） with repeated components. Conclusion The parenteral nutrition solution preparation in the intravenous drug dispensing center in our hospital is basically reasonable but still insufficient， related to the lack of mastery of relevant theoretical knowledge of clinicians， lack of experience and other factors. It is recommended to regularly carry out the training and assessment related to the preparation of parenteral nutrition solutions， strengthen the management of nutrient solution configuration， and strengthen the review of prescription before the preparation of the nutrition solutions， so as to improve the rationality of prescription and better ensure the treatment safety of patients.

[Key words] Intravenous drug dispensing center; Parenteral nutrition solutions; Prescription; Unreasonable prescription drug use

腸外營養(yǎng)是臨床常用營養(yǎng)支持方式，適用于各種因素所致不能經(jīng)口進(jìn)食或營養(yǎng)攝入不全的患者。依據(jù)營養(yǎng)需求程度的不同，腸外營養(yǎng)分為部分腸外營養(yǎng)與完全腸外營養(yǎng)兩種[1]，其中完全腸外營養(yǎng)又稱靜脈高營養(yǎng)，營養(yǎng)液由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等多個組分構(gòu)成[2]，需要臨床根據(jù)患者實際營養(yǎng)需求，個體化配比各種營養(yǎng)要素，以更好的為患者提供營養(yǎng)支持，但這無疑增加了腸外營養(yǎng)液配置的復(fù)雜性，導(dǎo)致實際工作中易出現(xiàn)組分不合理、配伍不當(dāng)?shù)葐栴}，影響患者營養(yǎng)支持的效果與安全性[3]。我院靜脈用藥調(diào)配中心主要配置的腸外營養(yǎng)藥物為卡文，文章現(xiàn)抽取近年調(diào)配的腸外營養(yǎng)液，探討處方配置合理性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1—12月為時限，從我院靜脈用藥調(diào)配中心配置的腸外營養(yǎng)液中隨機(jī)抽取500袋為研究對象，包括營養(yǎng)藥卡文442袋（88.40%），其他腸外營養(yǎng)液58袋（11.60%）。全部樣本腸外營養(yǎng)液的處方均為電子處方，處方來源：胃腸外科414張（82.80%），新生兒科56張（11.20%），消化內(nèi)科28張（5.60%），ICU 2張（0.40%），全部樣本腸外營養(yǎng)液的處方信息及對應(yīng)患者的臨床資料均齊全。

1.2 方法

我院腸外營養(yǎng)液處方均由各臨床科室醫(yī)生開具，通過電子平臺直接傳送到靜脈用藥調(diào)配中心進(jìn)行集中調(diào)配。處方調(diào)配前，靜脈用藥調(diào)配中心的藥師會預(yù)先進(jìn)行處方審核，審核依據(jù)《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制專家共識》（中華醫(yī)學(xué)會，2018年）、《臨床診療指南：腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，2006版）、《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第2版）》（廣東省藥學(xué)會，2017年）、《危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》（中華醫(yī)學(xué)會，2006版）、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》（人民衛(wèi)生出版社，2010版）、《臨床腸外營養(yǎng)支持治療》（人民軍醫(yī)出版社，2011版）等相關(guān)權(quán)威書籍和文獻(xiàn)。主要審核內(nèi)容包括腸外營養(yǎng)液適應(yīng)證，必要組分（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素）有無缺失，能量與糖脂肪比是否合理，營養(yǎng)液相容性與穩(wěn)定性，滲透壓是否合理，有無配伍禁忌等。篩查不合理處方，記錄不合理問題，及時與開具處方的臨床醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)的不合理問題或有疑問的醫(yī)囑進(jìn)行溝通，確認(rèn)或修改醫(yī)囑。經(jīng)審核后確認(rèn)無誤的處方，按照科室常規(guī)流程進(jìn)行營養(yǎng)液配置及發(fā)放。歸納整理腸外營養(yǎng)藥物使用情況，回顧性分析樣本腸外營養(yǎng)液的處方審核結(jié)果，統(tǒng)計處方不合理率，匯總不合理表現(xiàn)，分析不合理原因，并據(jù)此提出對策建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以Microsoft Office 2019版軟件進(jìn)行資料整理與分析。

2 結(jié)果

2.1 處方用主要腸外營養(yǎng)藥物

脂肪乳劑：443張?zhí)幏接忙?3魚油脂肪乳注射液（尤文），占比88.60%（443/500），55張?zhí)幏接弥救樽⑸湟篶14～24（英脫利匹特），占比11.00%（55/500），1張?zhí)幏接媒Y(jié)構(gòu)脂肪乳注射液c6～24（力文），占比0.20%（1/500）。

氨基酸：443張?zhí)幏接帽滨９劝滨０纷⑸湟海μ?，占?8.60%（443/500），56張?zhí)幏接眯簭?fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ），占比11.20%（56/500）。

電解質(zhì)：391張用10%氯化鈉針，占比78.20%（391/500）;270張用10%氯化鉀注射液，占比54.00%（270/500）;177張用10%葡萄糖酸鈣注射液，占比35.40%（177/500）;90例用25%硫酸鎂注射液，占比18.00%（90/500）;52例用甘油磷酸鈉注射液，占比10.40%（52/500）。

其他：330例用注射用脂溶性維生素（Ⅱ），占比66.00%（330/500）;288例用50%葡萄糖針，占比57.60%（288/500）;161例用多種微量元素注射液，占比32.20%（161/500）。

2.2 營養(yǎng)液處方審核結(jié)果分析

經(jīng)審核，500張腸外營養(yǎng)液處方中，合理處方487張，處方合理率97.40%，不合理處方13張，處方不合理率2.60%。13張不合理處方共計篩查出不合理醫(yī)囑14條。見表1。根據(jù)統(tǒng)計，不合理處方涉及的不合理醫(yī)囑共有4項，其中以營養(yǎng)液組分配伍不當(dāng)占比最高，達(dá)42.86%，是最主要的不合理問題。主要不合理表現(xiàn)：糖與脂肪乳直接混合;卡文中加入復(fù)合磷酸氫鉀;卡文中加入維生素C。組分超量是排位第二的不合理問題，占比35.71%，主要不合理表現(xiàn)：處方開具葡萄糖酸鈣10 g;克林維中10%氯化鉀、10%氯化鈉超量;腸外營養(yǎng)液處方中脂肪乳過量。另有處方輸入錯誤2例，占比14.29%，1例將力太輸成力文，1例將10%氯化鉀輸成0.9%氯化鉀，組分重復(fù)1例，占比7.14%，為10%氯化鈉重復(fù)使用2次。

3 討論

全腸外營養(yǎng)即通過外周靜脈、中心靜脈等靜脈途徑，為患者提供全部所需營養(yǎng)物質(zhì)，幫助解決營養(yǎng)攝入不足的問題，對預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良、維持患者機(jī)體正常代謝與免疫功能、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸和身體康復(fù)具有重要意義。有研究指出，全腸外營養(yǎng)可以為患者提供持續(xù)的營養(yǎng)支持，特別是對于長時間不能經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足的患者，及高機(jī)體代謝所致營養(yǎng)快速消耗的患者，可以幫助其維持良好營養(yǎng)狀況，提高身體耐受力與抵抗力，從而渡過生命中的危險病程[4]。

目前，臨床行全腸外營養(yǎng)支持主要采用全合一營養(yǎng)液，將各種營養(yǎng)要素按照比例于無菌條件下配制在一起，底物搭配更合理，與傳統(tǒng)單瓶串輸相比，單位時間內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)輸入均勻，可以更好地促進(jìn)吸收和代謝，同時平衡滲透壓，降低污染與刺激性，預(yù)防不良反應(yīng)[5-6]。我院臨床用全腸外營養(yǎng)液由靜脈用藥調(diào)配中心統(tǒng)一調(diào)配，配比的營養(yǎng)液種類眾多，確保臨床醫(yī)生開具的處方及營養(yǎng)液的調(diào)配正確，是患者有效靜脈營養(yǎng)的前提和保障[7]。

為患者設(shè)計腸外營養(yǎng)液處方，需要合理選擇脂肪酸與氨基酸，并準(zhǔn)確把握糖與脂和熱與氮的比例。一般情況下，需要綜合考慮患者營養(yǎng)基礎(chǔ)、分解代謝等情況，明確氨基酸需要量，然后根據(jù)熱氮比計算患者需要的熱量值，再根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，確定脂肪乳與葡萄糖需要量，最后合理添加電解質(zhì)、維生素、微量元素等營養(yǎng)素[8-9]。通常情況下，營養(yǎng)液中的氨基酸濃度在2.5%以上，具體能量供給需要依據(jù)患者身體機(jī)能狀態(tài)具體而定，一般患者及輕度營養(yǎng)不良者每日需要能量為20～25 kcal/kg，高代謝應(yīng)激及重度營養(yǎng)不良患者每日需要能量則為30～40 kcal/kg[10-11]。供能方面，脂肪和葡萄糖的占比通常為1∶1～2，后者濃度一般在25%以下[12]。氨基酸可以緩沖和調(diào)和營養(yǎng)液的酸堿值，其合理使用與熱氮比密切相關(guān)，熱氮比不合理，很可能造成脂肪乳破乳，造成營養(yǎng)液成分失穩(wěn)。通常認(rèn)為，營養(yǎng)液中的鈉和鉀濃度應(yīng)在150 mmol/L以下、鈣離子濃度不超過1.7 mmol/L、鎂離子濃度不超過3.4 mmol/L，可以幫助維持營養(yǎng)液物理穩(wěn)定性，防止陽離子過高造成破乳[13]。滲透壓主要用于維持細(xì)胞內(nèi)外與血管內(nèi)外的水平衡，也是調(diào)配腸外營養(yǎng)液需要考慮的重要因素，外周靜脈輸注的營養(yǎng)液與中心靜脈輸注的營養(yǎng)液滲透壓控制水平是存在差異的，通常前者控制在900 mOsm/L以下，后者則一般需要在2000 mOsm/L以上[14]。

本臨床研究對我院靜脈用藥調(diào)配中心配置的腸外營養(yǎng)液的處方合理性進(jìn)行評價。通過預(yù)先審核，從抽取的500張腸外營養(yǎng)液處方中，篩查出不合理處方13張，不合理檢出率2.60%，共涉及不合理醫(yī)囑4項，其中營養(yǎng)液組分配伍不當(dāng)是占比最高的不合理問題，組分超量次之。通過匯總分析，常見的腸外營養(yǎng)藥配置錯誤有以下幾項：①糖與脂肪乳直接混合：全營養(yǎng)液調(diào)配正確的順序是將磷制劑加入到氨基酸注射液中，將電解質(zhì)、胰島素等成分加入到葡萄糖注射液中，然后將氨基酸與葡萄糖混入營養(yǎng)袋，肉眼檢查無沉淀后再加入脂肪乳[15]。在沒有氨基酸的情況下直接混合糖與脂肪乳，可能造成脂肪乳不穩(wěn)定，也不利于觀察微粒異物;②卡文中加入復(fù)合磷酸氫鉀：復(fù)合磷酸氫鉀為無機(jī)鹽，加入卡文中不穩(wěn)定，應(yīng)改為甘油磷酸鈉;③卡文中氯化鉀超量，克林維中10%氯化鉀、10%氯化鈉超量（鉀一般不超過1.5支，鈉不超過3支）;④卡文中加入維生素C：維生素C與卡文中的鈣會生成沉淀，維生素會使胰島素失效，不可加入卡文中;⑤營養(yǎng)液中脂肪乳過量：糖脂比超過1∶1容易引起高脂血癥，與急性胰腺炎，增加18AA與50%GS比例，減少脂肪乳用量;⑥另有葡萄糖酸鈣超量，如10 g應(yīng)改為1 g;丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）超量，200 mL應(yīng)改為100 mL;醫(yī)生輸入錯誤，力太輸成力文，10%氯化鉀輸成0.9%氯化鉀，以及10%氯化鈉重復(fù)兩次，應(yīng)該是一個氯化鉀一個氯化鈉。

分析上述不合理處方出現(xiàn)的原因，考慮為以下兩點[16]：一是臨床醫(yī)師關(guān)于腸外營養(yǎng)調(diào)配的相關(guān)理論知識掌握不足，如不知道糖與脂肪乳兩者不能混合;二是臨床醫(yī)師工作過于繁忙，或缺乏職業(yè)精神與認(rèn)真的工作態(tài)度，導(dǎo)致人為疏漏，使處方開錯。對此，建議采取以下對策建議[17-18]：定期面向臨床各科室醫(yī)生開展腸外營養(yǎng)液配制相關(guān)培訓(xùn)與考核工作，強(qiáng)化臨床醫(yī)生的職業(yè)知識和技能，提高處方開具準(zhǔn)確性;開展職業(yè)培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生愛崗敬業(yè)精神，同時建立獎懲機(jī)制，加強(qiáng)對腸外營養(yǎng)液處方開具的管理，提高臨床醫(yī)生對正確開具處方的重視;積極認(rèn)真開展處方調(diào)劑前審核工作，有效發(fā)現(xiàn)處方不合理問題，及時確診或修改處方，確保無誤;條件允許的情況下設(shè)置臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生共同開具處方，為處方合理性更添一份保障。

綜上所述，我院靜脈用藥調(diào)配中心腸外營養(yǎng)液配置基本合理但仍有不足，仍有必要加強(qiáng)管理，以提高處方合理性，更好地保障患者治療安全。研究的不足之處在于取樣較少，未能更全面地挖掘?qū)嶋H營養(yǎng)液配置工作中存在的問題與不足，有待今后擴(kuò)展樣本，深入研究。

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（收稿日期：2021-06-02）