健康中國語境下遺體捐贈(zèng)與利用的替代同意權(quán)研究

蔣繼貧 王心強(qiáng) 萬聰

摘 要：我國遺體捐贈(zèng)和利用事業(yè)存在亟待突破的現(xiàn)實(shí)困境，雖然我國有著龐大的人口基數(shù)，但是遺體以及器官的供應(yīng)仍然嚴(yán)重不足，陷入這一困境的原因是多方面的，替代同意權(quán)制度的不清晰、不完善是導(dǎo)致這一問題出現(xiàn)的重要原因，通過總結(jié)各地地方立法和司法實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，通過科學(xué)設(shè)計(jì)替代同意權(quán)、加大捐贈(zèng)鼓勵(lì)力度、設(shè)置受益人義務(wù)等方法，并將其融入立法之中，使之與“健康中國”的戰(zhàn)略相契合，破解遺體捐贈(zèng)不積極的現(xiàn)實(shí)困境。

關(guān)鍵詞：遺體捐贈(zèng);同意權(quán);替代同意;健康中國

遺體捐贈(zèng)涉及法律關(guān)系相對復(fù)雜，文化問題與法律問題交錯(cuò)，在我國這樣一個(gè)諱言死亡的國家，試圖要求全體國民主動(dòng)捐贈(zèng)遺體，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，因此，替代同意，即指定范圍內(nèi)的主體，按照程序決定或者依據(jù)逝者生前的意思來代為同意捐獻(xiàn)遺體或許是一種更加穩(wěn)妥的方式。遺體捐獻(xiàn)活動(dòng)具有無償性，任何人不應(yīng)從遺體捐贈(zèng)中獲取利益;遺體捐贈(zèng)具有公益性，他會(huì)使得其他待救治的主體得到生命的機(jī)會(huì)，或者至少能夠用于醫(yī)學(xué)教育。而無償性和公益性之間必然存在一定矛盾，遺體捐獻(xiàn)作為一種具有正外部性的行為，它的推動(dòng)力只能是崇高的道德感，但是對遺體、對器官的社會(huì)需求是龐大的、現(xiàn)實(shí)存在的，完全依賴個(gè)人道德感來完成遺體和器官的供給，完全缺乏利益驅(qū)動(dòng)顯然難以維持。除此之外，遺體是否捐獻(xiàn)包含了強(qiáng)烈的文化因素，“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷”的觀念以及捐獻(xiàn)長輩遺體被視為不孝的觀念仍廣泛存在，能否以社會(huì)層面的大愛來替代傳統(tǒng)觀念中的“孝”，取決于能否合理安排遺體捐獻(xiàn)的替代同意權(quán)，而不完全取決于文化宣傳。此外，是否同意遺體捐獻(xiàn)是意思主導(dǎo)，而非證據(jù)主導(dǎo)，逝者生前明確表示捐獻(xiàn)，其近親屬有可能拒絕捐獻(xiàn);逝者生前明確表示不捐獻(xiàn)，其近親屬也可能代為捐獻(xiàn)。在“健康中國”語境下，破解遺體捐獻(xiàn)利用困境有助于緩解我國嚴(yán)重的遺體、器官短缺，讓更多的人因遺體器官捐獻(xiàn)而受益，提高我國的人民健康水平。

一、遺體捐贈(zèng)與利用的現(xiàn)實(shí)困境

（一）社會(huì)公眾對遺體捐贈(zèng)參與度低

目前，在中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心注冊登記的志愿人數(shù)為2129906人①，這與我國接近14億的人口規(guī)模嚴(yán)重不相匹配。研究者調(diào)查顯示：“在浙江省，27.7%居民了解遺體捐獻(xiàn)，69.8%居民不知道捐獻(xiàn)接受機(jī)構(gòu)，82.4%居民不了解捐獻(xiàn)程序步驟;85.8%居民認(rèn)為應(yīng)該提倡遺體捐獻(xiàn)工作;46.3%居民愿意百年之后捐獻(xiàn)遺體”[1]這一現(xiàn)象表明，捐贈(zèng)參與度較低的原因中，遺體捐獻(xiàn)渠道不暢可能是其中的主要原因，換言之，是否愿意捐獻(xiàn)不是導(dǎo)致當(dāng)前捐獻(xiàn)志愿人數(shù)不足的主要原因。

（二）遺體捐贈(zèng)的利益格局相對失衡

遺體捐獻(xiàn)活動(dòng)與無償獻(xiàn)血活動(dòng)類似，具有無償性和自愿性，但是無償性只是意味著不能從遺體中獲得對價(jià)，但不意味著絕對意義的無償，一方面對于捐獻(xiàn)者及其家屬應(yīng)當(dāng)給予豐厚的精神獎(jiǎng)勵(lì)，另一方面，也應(yīng)當(dāng)允許其家屬獲得非貨幣化的實(shí)實(shí)在在的物質(zhì)利益。目前，遺體捐獻(xiàn)程序的繁瑣與宣傳鼓勵(lì)措施的欠缺，可能進(jìn)一步打擊潛在遺體捐獻(xiàn)者的捐獻(xiàn)意愿。鼓勵(lì)措施不到位使得本人及其家屬在面臨捐獻(xiàn)選擇時(shí)，不僅要承擔(dān)社會(huì)輿論的風(fēng)險(xiǎn)，還要承受繁瑣的程序負(fù)擔(dān)，這顯然是不恰當(dāng)?shù)?。從結(jié)果上來看，遺體捐贈(zèng)所獲得實(shí)際好處應(yīng)當(dāng)至少是大于或等于捐贈(zèng)人因?yàn)樯鐣?huì)輿論風(fēng)險(xiǎn)的損失與辦理相關(guān)手續(xù)所耗費(fèi)時(shí)間的成本之和，只有這樣才能促進(jìn)遺體捐獻(xiàn)的利益平衡。

（三）遺體捐贈(zèng)與傳統(tǒng)文化面臨沖突

在遺體捐獻(xiàn)實(shí)際執(zhí)行過程中，由于我國諱言死亡的文化氛圍，絕大多數(shù)人對于遺體捐獻(xiàn)的認(rèn)識僅停留在“知曉遺體捐獻(xiàn)”，而對于是否會(huì)愿意捐獻(xiàn)不會(huì)產(chǎn)生明確的認(rèn)知。而對于死者近親屬而言，從精神、情感的角度來看，除非得到了死者明確的授意，否則難以輕易做出捐贈(zèng)的替代決策。即使死者生前明確表明捐贈(zèng)遺體、死者近親屬也可能出于某些顧慮，拒絕捐獻(xiàn)遺體。這一現(xiàn)狀表明，采取合理的替代同意制度才是破解文化和社會(huì)心理之顧慮的有效手段。

（四）遺體捐贈(zèng)的制度設(shè)計(jì)不夠健全

如何實(shí)現(xiàn)捐贈(zèng)，特別是替代同意捐贈(zèng)仍不清晰。自上海市2001年推出《上海市遺體捐獻(xiàn)條例》后，制度紅利得以迅速釋放，上海市捐贈(zèng)志愿數(shù)量占全國志愿數(shù)量的三分之一左右[2]。2014年、2015年，十二屆全國人大審議結(jié)果中多次提及呼吁出臺遺體捐獻(xiàn)法，由于缺乏統(tǒng)一的遺體捐獻(xiàn)法，各地地方性立法難以在制度層面取得更大突破。當(dāng)前就遺體捐獻(xiàn)制度的討論主要集中在如何簡化捐贈(zèng)制度而又不侵犯遺體權(quán)利，這在一定程度上能夠緩解當(dāng)前的主要矛盾，但從長遠(yuǎn)來看，如何為遺體捐贈(zèng)賦予更強(qiáng)的動(dòng)力，使之更加科學(xué)可行才是未來的主要發(fā)展方向。

二、遺體捐贈(zèng)與利用的規(guī)則評析

（一）替代同意權(quán)的內(nèi)在法理基礎(chǔ)

學(xué)界通說認(rèn)為，遺體不再是主體，而是一種特殊的，具有人格意義的“物”。盡管對于遺體應(yīng)當(dāng)如何保護(hù)存在較多學(xué)說和較大的爭議，但是對于遺體在法律上屬于物這一點(diǎn)，目前已基本達(dá)成共識。雖然我國繼承法中沒有將遺體列為被繼承的客體，但是從社會(huì)習(xí)慣和常理出發(fā)，遺體一般由死者的近親屬管理和處置，因此，將遺體的處理按照《中華人民共和國繼承法》和《中華人民共和國物權(quán)法》的規(guī)定來處理，在不違反公序良俗的前提下，具有合理性。若依據(jù)上述法律的規(guī)則，則遺體由繼承人共同共有，各繼承人對共同所有的財(cái)產(chǎn)平等地享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。因此，按照這一規(guī)范，在沒有遺囑的情況下，遺體可否捐獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)由繼承人形成一致意見，再按照一致意見處理。從這個(gè)意義上講，在《遺體捐獻(xiàn)法》出臺以前，簡化遺體捐獻(xiàn)的同意流程，克減繼承人的決定權(quán)的規(guī)定，存在違反上位法之嫌疑。

（二）遺體捐贈(zèng)的地方法治創(chuàng)新

雖然我國沒有統(tǒng)一的遺體捐獻(xiàn)法，但是各地地方立法實(shí)踐中，也涌現(xiàn)出了一系列具有代表性的做法，各有其亮點(diǎn)?！段錆h市遺體捐獻(xiàn)條例》中突出了各個(gè)部門的協(xié)作職責(zé)，“市、區(qū)紅十字會(huì)負(fù)責(zé)遺體捐獻(xiàn)的宣傳、登記、接受等工作。公安、民政、財(cái)政、交通、教育等主管部門按照各自職責(zé)，負(fù)責(zé)遺體捐獻(xiàn)的相關(guān)工作。廣播、電視、報(bào)刊等新聞單位應(yīng)當(dāng)開展對遺體捐獻(xiàn)工作的公益性宣傳?！保俏茨軐τ谔娲鈾?quán)做出明確規(guī)定，僅對于限制民事行為能力人規(guī)定了其監(jiān)護(hù)人可以書面同意辦理遺體捐獻(xiàn)?！督魇∵z體捐獻(xiàn)條例》則明確了替代同意的范圍和形式：“捐獻(xiàn)執(zhí)行人由捐獻(xiàn)人生前指定的具有完全民事行為能力的近親屬或者在工作上、生活上有密切關(guān)系的其他有完全民事行為能力的自然人擔(dān)任，也可以指定其生前所在單位、居住地的居（村）民委員會(huì)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等擔(dān)任。生前未表示捐獻(xiàn)意愿的自然人死亡后，其近親屬有捐獻(xiàn)意愿的，捐獻(xiàn)執(zhí)行人由其近親屬共同指定?！?，采取了“共同制定”的替代同意決策方式，同時(shí)該條例強(qiáng)調(diào)“自然人生前表示捐獻(xiàn)意愿的，任何組織或者個(gè)人不得改變其捐獻(xiàn)意愿。捐獻(xiàn)人的近親屬應(yīng)當(dāng)尊重捐獻(xiàn)人的捐獻(xiàn)意愿，支持捐獻(xiàn)人的捐獻(xiàn)行為。”對于生前已明確表示的捐贈(zèng)意愿，賦予了一定的強(qiáng)制性?！渡綎|省遺體捐贈(zèng)條例》則更加注重實(shí)質(zhì)性鼓勵(lì)，“接受單位利用捐獻(xiàn)的遺體，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照捐獻(xiàn)人的意愿，用于醫(yī)學(xué)教育、科研和臨床。利用完畢的遺體，應(yīng)當(dāng)由接受單位整儀后負(fù)責(zé)送殯葬單位火化，并承擔(dān)遺體的運(yùn)輸費(fèi)、火化費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用?！薄熬璜I(xiàn)人的近親屬臨床使用遺體組織，可以按照省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定享受一定的優(yōu)惠?！备鞯氐南嚓P(guān)條例各有特色，但趨同性更加明顯，這表明制定全國范圍的遺體捐贈(zèng)法的實(shí)際在逐步成熟。

（三）遺體捐贈(zèng)的司法審判實(shí)踐

有關(guān)遺體捐贈(zèng)的判例相對較少，但司法審判中的態(tài)度反映了法律實(shí)務(wù)界對遺體捐贈(zèng)的執(zhí)行問題的態(tài)度。關(guān)于遺體捐贈(zèng)同意權(quán)，審判實(shí)踐中認(rèn)為僅須捐贈(zèng)人自身同意即可，捐贈(zèng)人已經(jīng)同意捐贈(zèng)的，捐贈(zèng)人的近親屬不能以未經(jīng)其同意為由主張捐贈(zèng)協(xié)議無效②。若捐贈(zèng)人的近親屬阻撓捐贈(zèng)人進(jìn)行器官移植登記，捐贈(zèng)人有權(quán)要求其近親屬配合③。依常理和學(xué)界調(diào)查情況看，捐贈(zèng)人執(zhí)意要求捐贈(zèng)而其近親屬拒不捐贈(zèng)的情況應(yīng)當(dāng)相當(dāng)常見，但所見維權(quán)案例均為捐贈(zèng)人在世的案例，而未見捐贈(zèng)人去世后，近親屬之間因是否捐贈(zèng)產(chǎn)生訴訟或者指定的機(jī)構(gòu)與捐贈(zèng)人之近親屬產(chǎn)生訴訟的案例。因此，如何在捐贈(zèng)人去世的情況下，有效保障其捐贈(zèng)意思得到實(shí)現(xiàn)的制度保障方面，目前仍處于空白狀態(tài)。

三、有效構(gòu)建替代同意權(quán)的建議

（一）加大遺體捐贈(zèng)鼓勵(lì)力度

從動(dòng)機(jī)上刺激替代捐贈(zèng)是構(gòu)建替代同意權(quán)的核心之一[3]。我國明確規(guī)定禁止器官和遺體的買賣，器官和遺體的買賣可能涉嫌犯罪。但是從另一方面來看，我國對于遺體器官捐獻(xiàn)的無償性要求顯得有些矯枉過正，不能因?yàn)榇驌羝鞴儋I賣，而忽視捐獻(xiàn)人家屬的合理利益需要。有研究者指出，要建造更多的遺體捐獻(xiàn)者紀(jì)念場所[4]，從而起到對捐獻(xiàn)人家屬的精神鼓勵(lì)。不可否認(rèn)，精神鼓勵(lì)應(yīng)當(dāng)是捐贈(zèng)人家屬的鼓勵(lì)措施。但是必要的物質(zhì)鼓勵(lì)可能對于潛在捐獻(xiàn)人、捐贈(zèng)人家屬的激勵(lì)作用更強(qiáng)。作為比較，在無償獻(xiàn)血的實(shí)施過程中，獻(xiàn)血者本人及其近親屬，按照各地政策規(guī)定，可以在一定范圍內(nèi)免費(fèi)用血、優(yōu)先用血④。在遺體捐獻(xiàn)過程中，允許捐獻(xiàn)者及其近親屬在合理范圍內(nèi)優(yōu)先獲得利用器官庫之器官的權(quán)利，有助于從根本上打破遺體捐獻(xiàn)“阻力強(qiáng)大”而“推力不足”的劣勢。例如，患者的直系血親系已實(shí)現(xiàn)的遺體捐獻(xiàn)者，且捐獻(xiàn)的遺體器官為社會(huì)所用的，則患者有權(quán)在同等條件下優(yōu)先獲取移植器官，或者在緊急性評價(jià)中實(shí)行加分，并對相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行合理的減免。再如，某一特定地區(qū)捐贈(zèng)量大，顯著高于其他地區(qū)時(shí)，給予當(dāng)?shù)睾侠淼恼咝再Y金支持，借此來激勵(lì)地方政府廣泛宣傳遺體捐贈(zèng)活動(dòng)，在合法合理范圍內(nèi)采取創(chuàng)造性的鼓勵(lì)措施。這樣一來，在死者生前未明確表示捐贈(zèng)的情況下，其近親屬主動(dòng)替代同意的概率將大大提高。

（二）探索設(shè)立受益法定義務(wù)

在器官移植過程中，患者所獲取的器官源于社會(huì)捐獻(xiàn)，從道德上應(yīng)當(dāng)負(fù)有回饋社會(huì)的特殊義務(wù)，一名器官接收者拒絕向社會(huì)捐獻(xiàn)遺體器官的行為，從根本上不利于器官供需制度的有效運(yùn)行。可考慮將此義務(wù)固定為法律義務(wù)——即受捐者以捐贈(zèng)為法定受捐條件，借此從長遠(yuǎn)上來平衡遺體器官的供需關(guān)系。在患者需要供體器官時(shí)，捐獻(xiàn)遺體器官與接受器官捐獻(xiàn)必須同時(shí)選擇，或者同時(shí)不選擇，接受器官捐獻(xiàn)不得悔捐，接受器官捐獻(xiàn)的親屬拒不執(zhí)行這一義務(wù)的，將被依法追究民事責(zé)任和行政責(zé)任。在當(dāng)前嚴(yán)峻的器官供需條件下，有必要通過一定的強(qiáng)制性手段，使得器官利用的供需關(guān)系得到平衡。在這一情形下，死者的近親屬將依法不具有替代同意權(quán)，死者的遺體利用和處置直接按照法律規(guī)定處理。

（三）加快推出遺體捐贈(zèng)立法

國內(nèi)專家學(xué)者連續(xù)多年推動(dòng)試圖推動(dòng)遺體捐獻(xiàn)相關(guān)國家立法，但目前仍未能實(shí)現(xiàn)。在遺體捐贈(zèng)立法中，替代同意權(quán)制度的構(gòu)建將是其核心板塊。首先，遺體立法的出現(xiàn)將徹底界定遺體的法律屬性和遺體的利用思路，為遺體以及與遺體器官的利用提供明確的規(guī)則指引[5]。其次，遺體立法將明確自然人如何制定遺體代管理人，如何以有效的方式形成對遺體利用的意思表示。此外，對于替代同意權(quán)人的范圍，替代同意權(quán)人之間無法形成一致意見的處理方式，對替代同意人的鼓勵(lì)措施等亟待一并明確，較適合以多數(shù)人同意改變當(dāng)前一致同意的決策機(jī)制。最后，遺體捐贈(zèng)立法有必要賦予某些行政機(jī)關(guān)（如民政、公安等）、事業(yè)單位（如紅十字會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、公證處等）和專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)（律師事務(wù)所等）在辦理相關(guān)服務(wù)時(shí)，以明示問詢登記、設(shè)置合同條款等順勢鼓勵(lì)遺體捐贈(zèng)，并且在登記捐贈(zèng)人死亡時(shí)，督促其遺體管理人捐獻(xiàn)遺體。特別是在捐贈(zèng)人的近親屬拒絕捐獻(xiàn)時(shí)提供采取法律措施的授權(quán)。遺體捐贈(zèng)立法的推出有望使得不同社會(huì)主體關(guān)注遺體捐獻(xiàn)，使得遺體捐贈(zèng)登記更加便捷、執(zhí)行更加順暢。

（四）發(fā)揮疫情動(dòng)員力之余熱

新冠肺炎疫情中，我國社會(huì)的強(qiáng)大動(dòng)員能力驚艷了全世界。我們有必要利用好疫情動(dòng)員力的余熱，繼續(xù)發(fā)揮我國我黨的動(dòng)員力優(yōu)勢，借由疫情相關(guān)的悼念活動(dòng)和宣傳活動(dòng)，鼓勵(lì)全社會(huì)以自身行動(dòng)關(guān)注公共衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)動(dòng)黨員、軍人、國家機(jī)關(guān)工作人員帶頭參與到遺體捐獻(xiàn)登記活動(dòng)中，突出宣傳遺體捐獻(xiàn)的社會(huì)意義，吸引廣大人民群眾積極參與，破除陳舊觀念，樹立捐獻(xiàn)光榮的新風(fēng)尚。

注 釋：

① 數(shù)據(jù)源自中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心官方網(wǎng)站：http：//www.rcsccod.cn/，訪問時(shí)間2020年6月21日。

② 案件案號：（2009）衛(wèi)民初字第1057號。

③ 案件案號：（2015）任民初字第7372號。

④ 例如《北京市無償獻(xiàn)血優(yōu)先用血的實(shí)施方案（試行）》和《北京市無償獻(xiàn)血者臨床用血血費(fèi)報(bào)銷工作實(shí)施方案（試行）》。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬愛榮，胡曉棟，郁松.中國遺體捐獻(xiàn)歷程回顧及現(xiàn)狀分析[J].解剖學(xué)雜志，2020，43（2）：164-166.

[2] 丁文龍.生命的延續(xù)與升華——我國遺體捐獻(xiàn)述評[J].解剖學(xué)雜志，2020，43（2）：91-93，103.

[3] 黎樺，何小銳.遺體捐獻(xiàn)志愿者機(jī)會(huì)利益激勵(lì)機(jī)制探究——以激勵(lì)理論為視角[J].湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2014，11（11）：82-84，89.

[4] 張露青，陳輕獲，謝曉純，王鵬飛，丁炯.后續(xù)服務(wù)和紀(jì)念方式對遺體捐獻(xiàn)意愿的影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2017，17（2）：112-116.

[5] 劉洪付，宋敏，張璐萍，陳仲全.我國居民遺體捐獻(xiàn)現(xiàn)狀、影響因素及其對策研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2020，（2）：246-248.