探究持續(xù)性淋巴細胞減少對膿毒癥患者的臨床價值

張江茜，戴幼竹*

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 無錫 214023）

膿毒癥（Sepsis）為機體對感染反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克（Septic Shock）是指膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂，其死亡風險較單純膿毒癥顯著升高[1]。隨著臨床治療措施的不斷改進，絕大多數(shù)嚴重感染患者進入了膿毒癥的遷延期。Drewry等[2]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性淋巴細胞減少可以預測膿毒癥患者早期和晚期的死亡率，Adrie等[3]的研究表明入ICU時淋巴細胞減少可增加ICU獲得性感染的風險，持續(xù)性淋巴細胞減少可增加28天死亡率，但這些研究均局限于病程早期（1-4天）。因此，本研究納入病程超過7天的膿毒癥患者，通過監(jiān)測其外周血淋巴細胞計數(shù)觀察其免疫功能的改變及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年01月至2020年06月我院ICU收治的病程超過7天，同時排除自身免疫性疾病、免疫缺陷病、慢性感染、惡性腫瘤晚期、移植術后、長期接受免疫抑制治療、孕產婦、數(shù)據(jù)缺失的成人膿毒癥患者（膿毒癥3.0診斷標準[1]）。

1.2 方法

根據(jù)患者確診膿毒癥后第1天及第7天外周血淋巴細胞計數(shù)水平，將淋巴細胞計數(shù)持續(xù)減少（≤1.0×109/L）的患者作為觀察組，其余作為對照組。同時記錄患者的APACHEⅡ評分、第1天及第7天SOFA評分、是否繼發(fā)感染及28天的轉歸。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，對所有計量資料進行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均值±標準差表示，對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用四分位數(shù)間距法表示。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗法中的Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。對于計數(shù)資料，采用例數(shù)（百分比）表示，進一步組間比較使用卡方檢驗和Fisher確切檢驗。檢驗效能α=0.05。

2 結 果

2.1 基本資料

研究期間共納入65例膿毒癥患者，其中對照組30例，觀察組35例，即持續(xù)性淋巴細胞減少的發(fā)生率為53.8%。兩組間的年齡（63.2±16.9 vs 64.4±13.9，P=0.748）和性別（男性80.0% vs 68.6%，P=0.296）差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 觀察指標

兩組患者在APACHEⅡ評分、第1天SOFA評分方面均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組的第7天SOFA評分升高、繼發(fā)感染的比例增加、28天的死亡率更高（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組比較

3 討 論

隨著膿毒癥研究的不斷深入，人們逐漸認識到膿毒癥與免疫紊亂密切相關。在感染的早期階段，促炎反應經常占據(jù)主導地位，以清除入侵的病原體，但同時也激活了抗炎反應。持續(xù)或顯著的抗炎反應會造成機體長期而廣泛的免疫抑制，亦即“免疫麻痹”。隨著治療措施的改進，絕大多數(shù)患者能夠度過膿毒癥起始的過度炎癥反應階段而進入到膿毒癥的遷延期，表現(xiàn)出不斷加重的免疫功能抑制，增加了繼發(fā)/機會感染的易感性。膿毒癥死亡患者的尸檢結果顯示，大部分患者仍然存在持續(xù)的感染源，病程在7天以上的更為顯著[4]，表明膿毒癥患者清除入侵病原體的能力受損，這同樣與其免疫功能抑制密切相關。所以動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者的免疫功能對于病情及預后的判斷顯得尤為重要。

膿毒癥患者的免疫抑制表現(xiàn)在諸多方面，如中性粒細胞及NK細胞的功能和數(shù)量改變、抗原提呈細胞表面的人白細胞DR抗原（HLA-DR）表達減少，T淋巴細胞無能等等，然而這些檢測指標在臨床上難以廣泛推行。膿毒癥誘導免疫功能障礙的一個重要方面，就是與凋亡增多相關的免疫細胞數(shù)量的顯著減少[5]。其中，淋巴細胞作為臨床上快速、簡單易得、可重復性好的免疫指標，近年來研究頗多，但大都局限于單次抑或病程早期，并不一定能夠反映膿毒癥后期患者的免疫狀態(tài)及更好的預測臨床結局。

本研究納入病程超過7天的膿毒癥患者，結果發(fā)現(xiàn)，進入遷延期的膿毒癥患者持續(xù)性免疫功能抑制發(fā)生率高達53.8%，表現(xiàn)為淋巴細胞計數(shù)持續(xù)減少，這部分患者器官功能障礙更重、繼發(fā)感染發(fā)生率更高、預后更差。因此，對于遷延不愈的膿毒癥患者，更應重視免疫功能的監(jiān)測，外周血淋巴細胞計數(shù)可以作為免疫功能監(jiān)測的一個簡單而可靠的指標，其動態(tài)監(jiān)測對判斷膿毒癥患者的病情嚴重程度和預后均有一定的臨床價值。