三種手術(shù)方法修復(fù)腭裂術(shù)后傷口愈合的比較

唐丹艷，龔彩霞，石 冰，鄭 謙，吳 敏

(口腔疾病研究國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041)

腭裂是口腔頜面外科常見先天性疾病，可單獨發(fā)生，也可同時伴發(fā)唇裂，造成患者的多種生理功能障礙及心理陰影，給患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作均帶來諸多不利影響[1-4]。隨著人類社會的進(jìn)步和生活水平的提高，對腭裂的解剖修復(fù)及功能恢復(fù)也提出了更高的要求。腭裂術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腭瘺，造成術(shù)后腭瘺的常見因素包括傷口縫合后局部張力較大、感染、創(chuàng)傷、血腫及術(shù)中離斷血管蒂造成的組織缺血及壞死[5]。腭瘺可導(dǎo)致患者鼻漏氣，構(gòu)音障礙，聽力受損及食物返流。腭裂修復(fù)術(shù)方法眾多，包括運(yùn)用廣泛的Sommerlad法和Furlow法，手術(shù)目的主要是關(guān)閉腭裂裂隙，重建軟腭肌肉功能，恢復(fù)患者正常語音功能[6]。但無論哪一種方法均有各自的優(yōu)缺點，表現(xiàn)較明顯的是硬腭松弛切口對患者上頜骨抑制的影響，松弛切口裸露的骨面是依賴于瘢痕組織的生長而愈合[7]。有研究表明，腭部瘢痕組織確實較正常組織僵硬，是制約上頜骨生長抑制的重要因素之一[8]。華西腭裂修復(fù)法(Sommerlad聯(lián)合Furlow，SF)結(jié)合了Sommerlad法腭帆提肌重建術(shù)和furlow法反向雙Z軟腭成形術(shù)的優(yōu)點，充分利用患者有限的軟組織，在不做松弛切口的前提下盡量恢復(fù)軟腭長度及軟腭功能，最終達(dá)到既保障患者腭裂整復(fù)術(shù)后上頜骨生長、發(fā)育，又提高其語音效果的目的[9]。本研究探討了SF腭裂整復(fù)術(shù)后傷口愈合的臨床效果，觀察了術(shù)中出血量、有無松弛切口，以及術(shù)后患者發(fā)熱、出血、腭瘺發(fā)生率等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4-11月在本院接受SF修復(fù)腭裂患者385例(SF組)，選取2009-2012年在本院接受Sommerlad法、Furlow法修復(fù)腭裂患者390例(Sommerlad組)、280例(Furlow組)。SF組患者中男172例，女213例，年齡3個月至29歲，平均(7.46±3.13)歲。Sommerlad組患者中男197例，女193例，年齡3個月至52歲，平均(11.15±4.17)歲。Furlow組患者中男127例，女153例，年齡3個月至41歲，平均(9.32±3.59)歲。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除綜合征腭裂患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 SF組由本院熟練掌握SF腭裂修復(fù)技術(shù)的主刀醫(yī)生實施SF腭裂修復(fù)術(shù)；Sommerlad組、Furlow組分別采用Sommerlad、Furlow腭裂修復(fù)術(shù)。

1.2.2術(shù)后護(hù)理 SF腭裂修復(fù)術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天至術(shù)后1個月進(jìn)食半流質(zhì)及軟食，術(shù)后1個月后可進(jìn)食普食，避免進(jìn)食堅硬或帶刺的食物[10]。<5歲患兒進(jìn)食后及時用溫開水漱口，避免食物殘渣滯留在傷口處[11]?！?歲患兒可用抗菌、保護(hù)口腔黏膜的漱口水漱口，保持口腔清潔，從而減少傷口處細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防傷口感染，促進(jìn)傷口愈合，防止傷口糜爛[12]。Sommerlad、Furlow腭裂修復(fù)術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后1個月進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后1個月進(jìn)食普食，每餐后喝水沖洗口腔保持口腔清潔[13]。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄3組患者術(shù)中出血量、松弛切口率，以及術(shù)后發(fā)熱、出血、腭瘺發(fā)生情況等。術(shù)中出血量由主刀醫(yī)師報告麻醉醫(yī)師后記錄在麻醉記錄單上。術(shù)后每天測量體溫4次，取最高1次體溫值，連續(xù)測量3 d。以37.5 ℃為界記錄發(fā)熱情況，>37.5 ℃者為發(fā)熱患者。術(shù)后出血患者記錄于護(hù)理記錄單上。術(shù)后3 d、2周及1、3、6個月拍攝腭部照片觀察傷口愈合情況。

1.2.4隨訪 3組患者術(shù)后均隨訪6個月。

2 結(jié) 果

2.13組患者術(shù)后體溫、發(fā)熱發(fā)生率比較 SF組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于Sommerlad組和Furlow組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后體溫、發(fā)熱發(fā)生率比較

2.23組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率比較 SF組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率均低于Sommerlad組和Furlow組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率比較

2.33組患者術(shù)后硬腭松弛切口率、腭瘺發(fā)生率比較 SF組患者硬腭松弛切口率明顯低于Sommerlad組和Furlow組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者術(shù)后腭瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后硬腭松弛切口率、腭瘺發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

早期國外有文獻(xiàn)報道，腭裂修復(fù)術(shù)后腭瘺發(fā)生率高達(dá)45.0%，近年來，國內(nèi)文獻(xiàn)外報道，腭瘺發(fā)生率為3.4%～15.0%。本研究結(jié)果顯示，Sommerland組、Furlow組、SF組患者腭瘺發(fā)生率分別為6.7%、4.3%、3.9%[14]。影響腭裂術(shù)后傷口愈合不良導(dǎo)致腭瘺的原因主要有年齡、性別、腭裂類型、裂隙程度、手術(shù)方法及術(shù)者技術(shù)水平等。EMORY等[15]認(rèn)為在患兒出生后12個月前修復(fù)腭裂者術(shù)后腭瘺發(fā)生率明顯低于出生后12～25個月修復(fù)腭裂者。有研究表明，各年齡患者術(shù)后腭瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性別也并非為影響術(shù)后發(fā)生瘺的因素[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，硬腭或軟硬腭交界處裂隙寬度超過2.5 cm時術(shù)后傷口容易裂開[17]。COHEN等[18]發(fā)現(xiàn)，腭裂畸形程度越重術(shù)后腭瘺發(fā)生率越高。早期有學(xué)者采用非參數(shù)相關(guān)分析法對嬰兒期腭裂裂隙寬度進(jìn)行了分析研究，結(jié)果顯示，腭裂裂隙寬度與腭裂類型有關(guān)[19]。有研究表明，完全性腭裂組患者腭瘺發(fā)生率高于不完全性腭裂組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。尤為重要的是，SF腭裂修復(fù)術(shù)在不做硬腭松弛切口的情況下并未導(dǎo)致腭瘺患者數(shù)量增加[20]。

有研究表明，腭裂術(shù)后硬腭裸露骨面的暴露會形成廣泛的瘢痕組織，對黏骨膜產(chǎn)生強(qiáng)大牽引力，使牙及牙槽突向中線移位[21]。本研究結(jié)果顯示，相對于傳統(tǒng)腭裂手術(shù)方法，SF腭裂修復(fù)術(shù)已最大限度地通過不做或減少做硬腭松弛切口的概率而減少硬腭骨面的裸露，采用SF腭裂修復(fù)術(shù)患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率均低于Sommerlad組和Furlow組；另外，在術(shù)后護(hù)理過程中通過對術(shù)后患者體溫的測量和記錄，SF腭裂修復(fù)術(shù)患者發(fā)熱發(fā)生率低于Sommerlad組和Furlow組。表明SF可降低術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于術(shù)后傷口的康復(fù)，與羅春等[22]研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究觀察了術(shù)中出血量、硬腭有無松弛切口、術(shù)后體溫、發(fā)熱發(fā)生率及術(shù)后出血發(fā)生率，分析了SF腭裂修復(fù)術(shù)影響傷口愈合的因素，結(jié)果顯示，以上變量均不是影響傷口愈合的不良因素。SF腭裂修復(fù)術(shù)通過腭帆提肌解剖并重建，口、鼻腔黏膜Z整形延長技術(shù)，以及鼻咽旁松弛切口的應(yīng)用在免做硬腭傳統(tǒng)松弛切口的基礎(chǔ)上有效恢復(fù)了軟腭長度和腭帆提肌肌肉位置及功能，且術(shù)后并發(fā)癥少，未增加腭瘺發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。