骨不連臨床治療研究進(jìn)展

梁 周 綜述，何 忠 審校

(玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院正骨一科，廣西 玉林 537000)

骨折不愈合又稱為骨不連，是指骨折端在多種因素綜合作用影響下停止愈合，形成假關(guān)節(jié)，肢體活動(dòng)時(shí)骨折部位異?；顒?dòng)，疼痛不明顯的疾病。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)診斷骨不連定義：骨折后至少9個(gè)月且連續(xù)3個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察未見(jiàn)到骨折有明顯的愈合征象，延遲愈合或骨不連概率為5.00%～10.00%[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，骨折治療方法呈現(xiàn)多樣化，骨折治愈率不斷提高。骨不連的治療較棘手，需要接受2次，甚至多次手術(shù)，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患肢功能障礙，給患者帶來(lái)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)骨不連的研究很多，骨不連的治療方法主要包括非手術(shù)治療(小夾板、石膏固定、中醫(yī)藥治療、物理治療)、手術(shù)治療、其他療法等。為更加有效地治療骨不連，現(xiàn)將目前骨不連的治療方法研究進(jìn)展綜述如下。

1 非手術(shù)治療

1.1小夾板、石膏固定 骨不連的治療使用小夾板、石膏固定者較少。中醫(yī)骨科對(duì)跌打損傷的治療具有明顯的特色，小夾板為常用外固定方法，通過(guò)扎帶的壓力維持骨折端穩(wěn)定固定，糾正殘余畸形。采用小夾板固定加中藥外敷可協(xié)同增效，促進(jìn)骨痂形成并使骨痂塑形良好[2]。如骨折術(shù)后早期出現(xiàn)內(nèi)固定失效，骨折端輕微畸形，骨折端間隙較小或縮短不明顯，也可考慮管型石膏固定治療。適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)，使骨折端產(chǎn)生壓應(yīng)力，是改變骨不連周圍環(huán)境的有效方法之一，能為骨折端愈合提供生物力學(xué)環(huán)境。

1.2中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥學(xué)是祖國(guó)的瑰寶，傳統(tǒng)中醫(yī)的理、法、方、藥在治療骨折延遲愈合及不愈合方面積累了很多獨(dú)特理論及行之有效的治療經(jīng)驗(yàn)。其認(rèn)為骨不連的形成與肝、脾、腎關(guān)系密切，且以腎的強(qiáng)弱最為關(guān)鍵。補(bǔ)腎中藥治療骨折延遲愈合可縮短患者的愈合時(shí)間，提高骨折愈合率[3]。淫羊藿、骨碎補(bǔ)可誘導(dǎo)前成骨細(xì)胞成骨分化和刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨結(jié)節(jié)形成和基質(zhì)礦化，抑制前破骨細(xì)胞破骨分化和破骨細(xì)胞骨再吸收活性[4]。汪玉中[5]設(shè)常規(guī)組和中醫(yī)組各36例，2組均給予骨瓜提取物、高壓氧及體外沖擊波等基礎(chǔ)治療。中醫(yī)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合赤參壯骨湯治療，療程均為4周。結(jié)果顯示，中醫(yī)組患者愈合率(88.89%)高于常規(guī)組(66.67%)，中醫(yī)組患者骨痂形成評(píng)分也高于常規(guī)組，證實(shí)中藥治療能調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)，促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。馬志杰等[6]對(duì)比了口服碳酸鈣D3片(對(duì)照組)與加服仙靈骨葆膠囊(觀察組)治療3個(gè)療程的療效。結(jié)果顯示，2組患者治療后休息痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能積分均明顯降低，觀察組患者總有效率(86.00%)明顯高于對(duì)照組(67.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。仙靈骨葆膠囊能提高血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7(BMP-7)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，對(duì)毛細(xì)血管再生及骨細(xì)胞生長(zhǎng)具有很好的促進(jìn)作用，在骨折不愈合的治療方面能達(dá)到很好的臨床效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

1.3物理治療 物理治療是指應(yīng)用自然界和人工的物理能量防治病殘的方法，主要包括高能量體外沖擊波、脈沖電磁場(chǎng)、低強(qiáng)度脈沖超聲療法、電刺激治療等，是一種無(wú)創(chuàng)傷的治療方法，具有較好的療效。

1.3.1高能量體外沖擊波 沖擊波是一種脈沖聲波，40年前體外沖擊波療法(ESWT)主要用于治療尿路結(jié)石，ESWT有3個(gè)顯著特征，即高壓強(qiáng)性、短時(shí)性和寬頻性。研究人員通過(guò)利用研究骨骼與結(jié)石都是高聲阻抗介質(zhì)這一共同特性，觀察到?jīng)_擊波對(duì)骨組織的微損傷能起到促進(jìn)骨組織修復(fù)、血管新生及骨重塑的作用；KUO等[7]研究表明，萎縮性股骨骨不連患者12個(gè)月內(nèi)行ESWT愈合率接近100%。ESWT通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生遷移和分化，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，改善微循環(huán)，進(jìn)而有利于骨組織修復(fù)[8]。SUKUBO等[9]認(rèn)為，ESWT通過(guò)增強(qiáng)成骨細(xì)胞表面跨膜蛋白形成，促進(jìn)成骨細(xì)胞骨形成和巨噬細(xì)胞破骨作用，促進(jìn)新骨生成的同時(shí)也吸收陳舊骨痂以重新啟動(dòng)骨骼重塑，最終實(shí)現(xiàn)骨不連愈合的目的，術(shù)后2～8周盡早、個(gè)體化地開(kāi)始ESWT治療最為合理，治療骨不連效果最佳。雖然ESWT治療方案尚未統(tǒng)一，但早期干預(yù)、分次多療程治療、骨折部位多點(diǎn)治療及治療能量個(gè)性化仍是目前較為統(tǒng)一的共識(shí)。

1.3.2脈沖電磁場(chǎng) 脈沖電磁場(chǎng)是電流通過(guò)Helmholtz線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)，磁場(chǎng)強(qiáng)度及磁場(chǎng)頻率隨時(shí)間不斷發(fā)生改變，可通過(guò)設(shè)定調(diào)節(jié)產(chǎn)生特定頻率、大小、長(zhǎng)度，形成具有脈沖間歇性的電磁效應(yīng)，利用電刺激治療骨折愈合并不是一個(gè)新概念，由美國(guó)矯形外科專家提出并成功地用于臨床治療[10]。有學(xué)者通過(guò)使用脈沖電磁場(chǎng)治療骨延遲愈合和骨不愈合患者125例，經(jīng)過(guò)24周系統(tǒng)治療，骨延遲愈合和骨不愈合的愈合率為95%[11]。STREIT等[12]采用隨機(jī)雙盲分組使用電磁脈沖療法治療第五跖骨延遲或不愈合，檢測(cè)到骨折斷端產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子比對(duì)照組顯著提高，療效理想。然而，目前對(duì)脈沖電磁場(chǎng)治療骨不連等骨科疾病采用的頻率、寬度、振幅、強(qiáng)度的具體參數(shù)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師需考慮的因素較多，現(xiàn)階段電磁療法更多用于骨折延遲愈合患者。

1.3.3低強(qiáng)度脈沖超聲療法 低強(qiáng)度脈沖超聲波是一種低強(qiáng)度脈沖機(jī)械波，以聲壓的壓力波形式傳播至生物組織，并對(duì)其產(chǎn)生微型壓力作用，是一種非侵入性機(jī)械能。作為一種物理療法，低強(qiáng)度脈沖超聲波具有操作簡(jiǎn)便、安全性較易控制等優(yōu)點(diǎn)，可給予骨組織連續(xù)的功能負(fù)荷，同時(shí)，產(chǎn)生強(qiáng)烈而有規(guī)律的刺激信號(hào)。骨骼在承受應(yīng)力時(shí)可產(chǎn)生電位差。骨的壓電性質(zhì)首先被發(fā)表在日本的文獻(xiàn)中，壓電性質(zhì)可解析骨折位置的力學(xué)環(huán)境對(duì)骨折修復(fù)結(jié)構(gòu)的影響。有學(xué)者通過(guò)對(duì)比在兔腓骨中使用低強(qiáng)度脈沖超聲的治療組與非治療對(duì)照組，使用低強(qiáng)度脈沖超聲的治療組術(shù)后礦物質(zhì)沉積率明顯升高，更大區(qū)域骨痂形成主要?dú)w功于低強(qiáng)度脈沖超聲治療后軟骨內(nèi)成骨過(guò)程的增快，進(jìn)一步證實(shí)了低強(qiáng)度脈沖超聲治療后能更多、更快地形成骨痂[13]。低強(qiáng)度脈沖超聲主要影響了骨折愈合中的炎癥期和骨痂形成期，治療后能更多、更快地形成骨痂，對(duì)骨折愈合的重塑期無(wú)影響，在骨折愈合的軟骨痂和硬骨痂形成期提高了骨痂最大扭力強(qiáng)度和扭力韌度[14]。

1.3.4電刺激治療 電刺激治療骨折不愈合是通過(guò)電刺激在骨內(nèi)產(chǎn)生少量電流刺激細(xì)胞產(chǎn)生作用。常用電刺激儀主要有2種類型，一類為侵入性電刺激儀；另一類為非侵入性電刺激儀。電流能有效降低部分組織氧張力，并且提升pH值，在一定程度上提高鈣化速度[15]。雖然很多實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，電刺激有益于骨折的愈合，但實(shí)際臨床運(yùn)用的效果并不肯定，因此，現(xiàn)階段電刺激主要用于骨折延遲愈合中，骨不連一般不作為首選的治療方案。

2 手術(shù)治療

雖然非手術(shù)治療方法很多，也取得了不錯(cuò)的成效，但手術(shù)仍是目前骨不連最主要、最直接、效果最好、見(jiàn)效最快的方法，可快速恢復(fù)患者肢體功能[16]。

2.1植骨術(shù) 普通植骨術(shù)療效顯著，但易感染，且價(jià)格昂貴。骨移植應(yīng)用得最普遍，且療效也很滿意[17]。植骨分為異體骨和自體骨，目前首選自體骨髓、自體松質(zhì)骨等[18-19]。自體骨具有誘導(dǎo)成骨、提供骨形成細(xì)胞等作用，是目前治療骨不連公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)典的植骨術(shù)有帶血管蒂骨移植、自體骨髓移植等。目前，有研究表明，帶血管蒂骨瓣移植較適合骨干缺損導(dǎo)致的骨不愈合患者；其最大優(yōu)點(diǎn)是不需吻合血管，簡(jiǎn)化技術(shù)難度，促進(jìn)骨折不愈合部位的血供重建，在眾多治療手段中帶血管骨瓣無(wú)疑是一個(gè)有效的選擇。自體骨移植廣泛用于合并骨缺損的骨不連患者，首先處理骨折局部的感染，切除骨折端形成的瘢痕組織，并鉆通骨髓腔，形成血運(yùn)良好的移植床，原來(lái)的內(nèi)置物需進(jìn)行重新加強(qiáng)，甚至選擇更堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定的內(nèi)固定物，以增強(qiáng)骨折不愈合部位的生物穩(wěn)定性。骨折端植骨使用呈環(huán)抱式植骨或結(jié)構(gòu)植骨，盡量使骨折端緊密結(jié)合促進(jìn)骨誘導(dǎo)成骨[20]。自體骨髓成分移植在人體內(nèi)具有轉(zhuǎn)化成骨組織的潛能、自我更新和多向分化能力，這種細(xì)胞分化成的成骨細(xì)胞能促進(jìn)骨修復(fù)，骨髓存在的成骨能力與干細(xì)胞水平存在協(xié)同作用[21]。BMP是目前最好的一種骨替代材料，目前，臨床以BMP-2、BMP-7運(yùn)用得較多，均獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)在臨床使用，且顯示出良好的療效[22]。BMP是自體骨的一種理想的替代品，但其有效性及安全性尚有待于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯考右源_認(rèn)。

2.2內(nèi)固定治療 常用的內(nèi)固定有髓內(nèi)釘、內(nèi)固定鋼板等。徐振東等[23]經(jīng)鎖定加壓鋼板聯(lián)合植骨治療脛腓骨開(kāi)放性骨折外固定架術(shù)后骨不連患者17例，隨訪12～21個(gè)月。結(jié)果顯示，骨折均愈合，未發(fā)生術(shù)后感染、骨不連、接骨板松動(dòng)等并發(fā)癥，表明鎖定加壓鋼板聯(lián)合植骨能有效治療脛腓骨開(kāi)放性骨折外固定架術(shù)后骨不連。王永琨等[24]運(yùn)用雙鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不連患者19例，隨訪16～38個(gè)月，中位隨訪20.5個(gè)月。結(jié)果顯示，股骨干骨折術(shù)后骨不連均全部愈合，無(wú)感染及內(nèi)固定斷裂松動(dòng)。其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，為骨折端提供了良好的穩(wěn)定性，是治療股骨干骨折術(shù)后骨不連較理想的手術(shù)方法。張大保等[25]采用鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療保留髓內(nèi)釘股骨干骨折骨不連，給予小切口清除骨折端肉芽組織，充分咬除斷端間隙硬化骨，打通髓腔，同時(shí)，聯(lián)合自體髂骨充分植骨。鎖定鋼板為骨折提供了良好的角穩(wěn)定性，組成一個(gè)內(nèi)固定支架，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果，避免對(duì)骨膜血供的破壞。術(shù)后24～48 h即可囑患者主動(dòng)行患肢非負(fù)重功能鍛煉，定期復(fù)查8周視骨痂生長(zhǎng)情況，開(kāi)始部分負(fù)重行走鍛煉，直至完全負(fù)重行走。所有患者均獲得骨性愈合。張會(huì)增等[26]使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)加骨皮質(zhì)剝離植骨，用銳骨刀將兩斷端骨皮質(zhì)進(jìn)行厚魚(yú)鱗狀剝離，兩端斷面給予深齒狀鑿開(kāi)，以增加植骨的接觸面和改善骨端血運(yùn)。植骨治療股骨、脛骨、肱骨骨折術(shù)后骨不連，隨訪6～11個(gè)月，骨折全部愈合，肢體功能優(yōu)良率為96.00%，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)集鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架等優(yōu)勢(shì)為一體，具有創(chuàng)傷小、操作方便，可避免傳統(tǒng)內(nèi)固定因應(yīng)力遮擋造成內(nèi)固定取出后再骨折，可骨膜外放置、多方向置釘、三維固定、內(nèi)固定失效少等優(yōu)點(diǎn)，是骨不連治療的一種新選擇。

2.3外固定治療 外固定架固定是治療骨不連的一種簡(jiǎn)單而有效方法，具有組織損傷小、斷端應(yīng)力分布均勻、沒(méi)有應(yīng)力遮擋等優(yōu)點(diǎn)。朱付平等[27]采用單邊外固定架固定治療四肢長(zhǎng)骨干骨折術(shù)后骨不愈合患者25例，隨訪9.72個(gè)月。結(jié)果顯示，所有患者均骨性愈合，拆除外固定架時(shí)間235 d。黃小俊等[28]徹底清創(chuàng)后截骨應(yīng)用伊利扎洛夫技術(shù)治療股骨感染性骨不連、骨缺損患者40例，隨訪12～32個(gè)月，中位隨訪24.5個(gè)月。結(jié)果顯示，40例患者中獲得骨愈合39例；但部分患者出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)，深部感染，馬蹄足畸形，深靜脈血栓形成或出血，舒適性不高，且外固定支架過(guò)于笨重，不便于患者行動(dòng)。

3 其他療法

針刺局部可明顯改善壞死組織的血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到扶正祛邪，從而促進(jìn)骨折愈合，以及軟組織修復(fù)[29]。周偉等[30]對(duì)110例骨折延遲愈合患者給予再次切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，并加針灸聯(lián)合中藥治療4個(gè)療程，比較患者骨折愈合情況，結(jié)果顯示，治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組。針灸療法能調(diào)動(dòng)機(jī)體恢復(fù)積極性，促進(jìn)血液循環(huán)，疏通經(jīng)脈。陽(yáng)關(guān)勝等[31]對(duì)觀察組給予小針刀治療，在C型臂X線機(jī)透視下將小針刀直接插向兩壁鎖端處，行扇形提插兩端3次，7 d治療1次，治療4次為1個(gè)療程。有學(xué)者采用了基因治療，使用病毒載體，通過(guò)特殊的載體將目的基因轉(zhuǎn)移到特定的位置加以表達(dá)，通過(guò)傳遞不同的目的基因誘導(dǎo)體內(nèi)成骨，使用基因通過(guò)腺病毒經(jīng)皮轉(zhuǎn)位骨折不愈合斷端[32]。FUTREGA等[33]研究了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分泌刺激內(nèi)源性修復(fù)過(guò)程的因子或分化為成骨細(xì)胞促進(jìn)骨修復(fù)。目前，干細(xì)胞治療尚處于初始階段，機(jī)制尚未完全知曉，尚有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，目前治療骨不連方法種類很多，但尚不盡善盡美，在實(shí)際問(wèn)題中多重因素影響到骨不連的類型和部位，針對(duì)不同部位骨不連，各種治療方法均具有不可替代的作用。但目前臨床使用的主要手段還是手術(shù)干預(yù)，可達(dá)到明顯的臨床愈合效果。