新型冠狀病毒肺炎疫情期間慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀鑒別和居家指導

黃鐘念，黃龍賢

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一分院呼吸科，重慶 400015)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理，人群普遍易感[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者以中老年人為主、免疫力低下已成為易感人群，其感染新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)后病程進展更快，病情更重，預后更差。因此，此類患者必須引起高度重視。

1 臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

1.1COVID-19和COPD患者的臨床表現(xiàn) 參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)，COVID-19以發(fā)熱(中低熱為主)、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)；少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等；重癥患者1周內(nèi)會出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，其潛伏期為1～14 d，多數(shù)為3～7 d[2]。COPD臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽明顯，夜間陣發(fā)性咳嗽伴排痰，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，急性發(fā)作期咳嗽加劇，痰液量增多，可有膿痰；氣促或呼吸困難是COPD患者的標志性臨床表現(xiàn)，同時，伴低氧血癥和二氧化碳潴留；癥狀持續(xù)7～10 d或更久。

1.2COVID-19和COPD患者臨床表現(xiàn)的異同

1.2.1COVID-19和COPD臨床表現(xiàn)相似之處 COVID-19和COPD患者均有咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，隨著病程發(fā)展會出現(xiàn)氣促、呼吸困難，并伴低氧血癥。

1.2.2不同之處 (1)COVID-19患者典型臨床癥狀為發(fā)熱，COPD患者典型臨床表現(xiàn)為氣促或呼吸困難；(2)COVID-19患者的咳嗽以干咳為主，COPD患者的咳嗽伴有痰液，且有明顯的時間分布特征，晨間咳嗽明顯；(3)COVID-19重癥患者在發(fā)病1周后出現(xiàn)低氧血癥，COPD患者同時伴有低氧血癥及二氧化碳潴留。

1.3影像學鑒別診斷 據(jù)文獻報道，COVID-19患者具有特有的影像學征象，胸部CT檢查顯示，早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[3]。COPD患者CT檢查可表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫征象,胸部CT檢查顯示，支氣管壁增厚，易顯示軌道征，管腔不同程度狹窄或擴張，肺紋理扭曲，出現(xiàn)肺氣腫者CT檢查顯示肺組織密度低且不均勻，小血管影稀疏、細小，胸膜下區(qū)?？梢姺未蟀捰埃瑲夤艹实肚薁罡淖?。

2 COPD患者的居家指導

2.1個人防護

2.1.1居家防護 COVID-19傳染性強，人群普遍易感。COPD患者應居家隔離，勿串門。每天開窗通風2～3次，每次不少于30 min，保持室內(nèi)空氣流通，以減少空氣中SARS-CoV-2含量，注意保暖。按照七步洗手法“內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕”洗手，做好手衛(wèi)生，避免通過手接觸傳播SARS-CoV-2。做好個人及家居環(huán)境清潔，定期消毒，對地板、家具物品可用含氯消毒劑溶液噴灑或擦拭消毒，作用時間30 min以上。每天自測體溫，如體溫大于或等于37.3 ℃、14 d內(nèi)有與COVID-19確診及疑似患者接觸史者應及時到鄰近定點醫(yī)院就診篩查。

2.1.2外出注意事項 COPD患者應最大限度地減少外出頻次，處于疾病穩(wěn)定期患者可適當推遲復診，如因病情加重必須外出時務必正確佩戴一次性口罩，避免飛沫傳播SARS-CoV-2，盡量避免乘坐公共交通工具，人與人間距應大于1 m，WHO在技術指南中提出，帶有病原微生物的飛沫在空氣中短距離(1 m 內(nèi))移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等處進行傳播[4]。外出回家后將外衣、鞋子置于通風處，并洗手。

2.2家庭氧療 呼吸困難是COPD患者的標志性臨床表現(xiàn)，氧療是治療COPD的重要手段，長期氧療對改善COPD患者缺氧癥狀、肺通氣功能、活動耐力，以及精神狀態(tài)均產(chǎn)生有益影響，從而提高患者生存率[5]。COVID-19疫情期間疾病穩(wěn)定期患者為減少到醫(yī)院氧療的次數(shù)、規(guī)避外出感染風險可購買家用型吸氧機，進行家庭氧療。氧療原則為持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1～2 L/min，吸氧時間大于15 h/d，避免高流量吸氧而引起二氧化碳潴留。注意家庭用氧安全，吸氧機周圍嚴禁煙火，防爆炸，吸氧裝置需定期更換、清潔、消毒等。

2.3居家肺康復

2.3.1呼吸訓練 COPD患者由于肺功能差，SARS-CoV-2更容易入侵，從而誘發(fā)COPD急性加重，患者可通過呼吸訓練，以加強胸、膈呼吸肌的肌力，改善呼吸功能。呼吸訓練項目主要有以下2個：(1)縮唇呼吸，先緊閉嘴巴，用鼻子深吸氣，再用嘴唇微縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸、呼氣時間比為1∶2或1∶3，每天鍛煉4次，每次鍛煉30 min；(2)腹式呼吸，患者可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，經(jīng)鼻吸氣2～3 s，用口呼氣4～6 s，前胸部的手保持不動，上腹部的手感受起伏，每天鍛煉2次，每次鍛煉10～15 min[6]。

2.3.2居家運動 COVID-19疫情期間適量運動可增強COPD患者體質(zhì)，降低感染COVID-19的風險。COPD患者也可通過運動改善肺通氣功能，提高睡眠質(zhì)量，提高機體免疫力。因此，在“足不出戶”的情況下患者依然需要在家根據(jù)自身活動耐受情況選擇適宜的運動方式，如胸廓伸展運動、仰臥起坐訓練腹肌、做簡易呼吸操、打太極、八段錦、瑜伽等，也可借助運動器械進行鍛煉[7]。運動需遵守循序漸進的原則，動作由易至難，由簡至繁，時間逐漸增長，鍛煉后以不感疲憊為宜。

2.4有效咳嗽與排痰 在COVID-19疫情的特殊時期咳嗽、咳痰等易使患者或家屬懷疑是否感染了SARS-CoV-2，從而出現(xiàn)焦慮、恐慌等心理。從目前相關文獻報道可見COVID-19患者以干咳為主，與COPD患者咳嗽且伴有痰液有所差異，因此，患者及家屬勿過度緊張，可自行在家采取正確的咳嗽、排痰方式緩解癥狀。有效咳嗽方法為患者身體前傾，深吸一口氣后屏氣，然后進行短促且有力的咳嗽，咳出痰液后停止咳嗽，行縮唇呼氣[8]?；颊叩募覍倏赏ㄟ^人工叩背方式協(xié)助患者排痰，具體方法為患者取坐位，叩擊者五指并攏彎曲，手指和手掌呈拱形，依靠手腕力量，迅速、有節(jié)律地叩擊肺部，使肺部及氣道的痰液松動，最后通過咳嗽排出體外，叩擊順序自下而上、由外向內(nèi)，叩擊頻率為120～180次/分，叩擊時間為每次5～15 min[9]。如患者咳嗽、咳痰呈進行性加重應及時就醫(yī)。

2.5居家用藥 COPD是一種慢性疾病，病程較長，反復發(fā)作，為保持病情平穩(wěn)必須遵醫(yī)囑規(guī)范化用藥，嚴禁不服、漏服或擅自改變藥物的用法、用量，尤其是吸入性藥物，對含激素成分的吸入劑做好口腔護理，防止咽部不適及口腔真菌感染，如沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)和布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可)。正確規(guī)律使用吸入藥物對減輕患者呼吸困難非常有幫助。在COVID-19疫情期間，為減少外出患者可根據(jù)藥物余量及時通過遠程問診和快遞服務等線上服務保證用藥。

2.6營養(yǎng)膳食 COPD患者與健康者比較，呼吸耗能更高，30%～50% 的COPD患者在其自然病程中存在漸進性體重減輕，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，COPD合并營養(yǎng)不良發(fā)生率高達37%，是患者預后不良的獨立危險因素之一[10]。因此，更要保證足夠的能量攝入，按照《中國居民膳食指南》的核心建議，COVID-19疫情期間COPD患者的飲食原則[11]：(1)食物多樣，谷類為主；(2)多進食蔬果、奶類、大豆等，適量進食魚、禽、蛋、瘦肉等，堅決杜絕食用野生動物;(3)少鹽少油，控糖限酒，足量飲水，成年人每天飲水 7～8杯(1 500～1 700 mL)；(4)吃動平衡，保持健康體重；(5)少食多餐，避免過飽引發(fā)腹脹，影響膈肌運動，增加呼吸負擔；(6)提倡分餐和使用公筷、公勺等，餐具嚴格消毒。

3 小 結

從此次SARS-CoV-2感染者的情況看，年齡大、合并基礎性疾病者危險性明顯增高，如高血壓、糖尿病和COPD[12]。COPD患者以中老年人為主，多伴有合并疾病，機體免疫力低下，因疾病的反復發(fā)作導致呼吸道黏膜受損，又正值疾病高發(fā)的冬、春季，更增加了患者感染SARS-CoV-2的風險。因此，COPD患者是此次COVID-19疫情中的重點關注對象，故作者對COVID-19和COPD臨床鑒別及居家指導相關知識進行了梳理，僅供參考。