青少年口呼吸伴腺樣體面容者硬腭形態(tài)的研究

陳威，徐

（杭州口腔醫(yī)院城西分院，浙江 杭州 310013）

口咽以上呼吸道阻塞時常被迫出現(xiàn)張口呼吸的通氣狀態(tài)。根據(jù)Moss[1]功能變化引起形態(tài)學(xué)變化的“功能基質(zhì)理論”，當(dāng)鼻呼吸變?yōu)榭诤粑?，呼吸功能對鼻腔刺激?yán)重不足，顱面部肌肉與牙齒、頜骨間的平衡被打破，而硬腭生長發(fā)育的主要階段與人快速生長發(fā)育期基本重疊[2]，在此階段出現(xiàn)的長期口呼吸狀態(tài)是否會引起硬腭形態(tài)改變值得探討。近年來，錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）在臨床中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，其對硬組織敏感，放射量較低、費用相對較小，便于臨床獲得更精確的硬腭部形態(tài)變化信息，為研究口呼吸對青少年硬腭發(fā)育的影響提供影像學(xué)幫助，并對正畸方案制定提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院正畸科就診的50例口呼吸伴腺樣體面容者作為口呼吸組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙弓無或3mm以內(nèi)的擁擠；（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍 18.5~23.9kg/m2；（3）CBCT影像有完整的硬腭結(jié)構(gòu)；（4）無乳牙早失、無正畸修復(fù)治療史，健康狀況良好，無明顯骨骼畸形及系統(tǒng)性疾?。唬?）棉絮法測試口呼吸實驗陽性；（6）具有腺樣體面容特征：唇外翻、唇肌松弛、上下前牙唇傾、腭蓋高拱、下頜后縮下旋、下頜角增大、前下面高長。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部有明顯畸形及唇腭裂患者?？诤粑M男20例，女30例，年齡（13.2±1.1）歲。按照口呼吸組的性別及年齡標(biāo)準(zhǔn)另外選擇50例無口呼吸患者作為正常組，其中男20例，女30例，年齡（12.9±1.4）歲。兩組性別比和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 圖像獲取 患者治療前均接受CBCT（KaVo Dental GmbH，Bismarckring，德國）掃描。掃描條件：120kV，5mA，掃描時間 17.8秒，視野 23cm×17cm。掃描時頭部固定，使眶耳平面與地面平行，并且處于牙尖交錯位且不能吞咽，舌位于休息位。將獲取的CBCT數(shù)據(jù)以Dicom格式保存。

1.2.2 構(gòu)建三維模型 將所有Dicom格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入 Mimics 軟件 （Version 10.01；Leuven，比利時）。通過不同的閾值分別選出牙、硬腭區(qū)域并通過軟件建立三維模型。所有硬腭的3D模型導(dǎo)出為STL格式。硬腭三維模型生成的過程如下：首先設(shè)定1290~2176Hu的閾值范圍，提取硬腭空間；使用crop功能將硬腭限定在上界為切牙孔后上緣點，下界為中切牙牙槽座腭側(cè)緣點，前界為中切牙牙槽座唇側(cè)緣點，后界為后鼻棘點，左右界分別為上頜第二磨牙頰側(cè)冠與牙槽骨交界中點所在的平面內(nèi)（圖1）；通過區(qū)域增長去除噪影；軟件計算出硬腭的模型，在三維模型中將不屬于硬腭的投射去除。

1.2.3 模型的測量 硬腭測量項目包括：硬腭第一磨牙處的寬度（MW）、硬腭第一前磨牙處的寬度（PW）、長度（L）、高度（H）、斜度（高/寬）、體積和表面積。測量時上頜中切牙腭側(cè)牙槽骨緣相交點（IP）、左右第一磨牙腭側(cè)冠與牙槽骨交界最凹點（ML、MR）所在的平面設(shè)定為水平面。硬腭第一磨牙處寬度通過測量左右第一磨牙腭側(cè)冠與牙槽骨交界最凹點（ML、MR）之間的距離獲得，第一前磨牙處為腭側(cè)冠與牙槽骨交界中點（PL、PR）之間的距離，該定點可以排除牙冠對測量結(jié)果的影響。ML、MR連線中點在水平面的投影與上頜中切牙腭側(cè)牙槽骨緣相交點（IP）間距離為硬腭長度。以硬腭最高處的測量值作為硬腭高度，同時以高度與第一磨牙處寬度的比率作為斜度（圖2-3）。沿著上頜牙列與腭側(cè)牙槽骨邊界，截取硬腭表層骨皮質(zhì)。通過Mimics軟件計算得出硬腭的表面積。以選取出來的硬腭表層骨皮質(zhì)為上界，經(jīng)過上頜中切牙腭側(cè)牙槽骨緣相交點（IP）的水平面為下界，向后以通過后鼻棘點的垂直面為后界，計算此三面所包裹的三維模型的體積作為硬腭的體積（圖4）。所有數(shù)據(jù)的測量由同一個研究者在2周內(nèi)完成，每個參數(shù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 為了評估測量誤差，2個月后對所有測量結(jié)果進(jìn)行重新評估。使用配對t檢驗檢測系統(tǒng)誤差，反映數(shù)據(jù)的可靠性。使用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用配對t檢驗比較兩組形態(tài)學(xué)測量值的差異。

2 結(jié)果

口呼吸組第一磨牙處寬度比正常組的硬腭更窄（P＜0.01），第一前磨牙處硬腭的寬度口呼吸組較正常組有顯著減少（P＜0.01）；口呼吸組的長度、斜度較正常組顯著增加 （均P＜0.01）?？诤粑M硬腭顯著高于正常組（P＜0.05）。兩組硬腭體積和表面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

3 討論

口呼吸是臨床常見的癥狀，長期的口呼吸將導(dǎo)致唇肌松弛、下唇外翻，嚴(yán)重者會出現(xiàn)上頜狹窄、上前牙唇傾、鼻翼基部變窄等“腺樣體面容”[3]，腭部和上頜骨的位置和形態(tài)也會受到相應(yīng)的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腭穹窿的發(fā)育受到局部因素和基因產(chǎn)物的調(diào)節(jié)。當(dāng)呼吸模式異常時，周圍相關(guān)肌肉的調(diào)動和使用異常會引起硬腭生長發(fā)育的改變[4-5]?？诤粑鼘?dǎo)致上頜骨發(fā)育異常已受到廣泛關(guān)注，而硬腭生長發(fā)育中受到的影響卻鮮見報道。

表1 兩組硬腭測量結(jié)果（±s）

表1 兩組硬腭測量結(jié)果（±s）

與正常組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 第一磨牙間寬度（m m）第一前磨牙間寬度（m m）硬腭長度（m m）硬腭高度（m m）硬腭斜度（°）體積（m m 3）表面積（m m 2）口呼吸組 5 0 3 4.3 3±2.3 0** 2 5.2 4±1.4 4** 3 0.6 4±0.7 6** 1 4.2 3±1.3 3* 0.4 0±0.0 3** 1 2 8 3 9.5 7±1 3 3 6.4 4 5 6 4 9.5 4±1 0 2 4.9 6正常組 5 0 3 7.5 8±1.7 8 2 7.4 2±1.8 9 2 8.7 5±0.7 1 1 3.3 7±1.1 6 0.3 6±0.0 3 1 3 6 3 7.0 6±1 8 9 0.0 2 5 9 0 3.0 7±1 0 6 3.9 0

硬腭的生長發(fā)育可分為嬰兒期、幼兒期和青春期三個階段[2]。腭骨在嬰兒期完成了腭骨前部寬度的增加并且在接下來的生長發(fā)育中不再有明顯的變化[6]。幼兒期的腭骨變化主要發(fā)生在后部，腭骨變寬，六齡齒的萌出加快了腭穹窿的增高。然而該階段剛好處于4-7歲的生長高峰期，正是腺樣體和（或）扁桃體肥大的高發(fā)年齡。頜面部淋巴器官的肥大易引起口咽以上部位的阻塞，機(jī)體被迫進(jìn)行代償性口呼吸[7]。該階段開始的通氣方式異常與頜面部生長發(fā)育的異常密切相關(guān)，也很可能引起硬腭形態(tài)改變。青春期恒牙除智齒外完全萌出后，硬腭的變化不再明顯[8]。故本文選擇11-14歲青少年作為研究對象。

圖1 硬腭

圖2 硬腭三維模型標(biāo)志點

圖3 測量硬腭寬度、長度和高度。3A：測量寬度和長度；3B：測量高度。

圖4 測量硬腭表面積和體積。4A：表面積；4B：體積。

CBCT能夠以非侵入方式獲取特定區(qū)域的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，同時還具有對硬組織高度敏感的特性。相較于二維X線放射技術(shù)，CBCT可以幫助臨床再現(xiàn)三維頜面部結(jié)構(gòu)，同時也不存在投射偽影，有利于獲得更加精準(zhǔn)的信息。通過建立三維模型測量硬腭形態(tài)學(xué)指標(biāo)，可以排除傳統(tǒng)石膏模型材料本身性能以及表面軟組織形態(tài)對測量結(jié)果的影響，更真實地反映口呼吸因素與硬腭形態(tài)之間的關(guān)系。

本研究中，口呼吸組硬腭的第一前磨牙處寬度較正常組減少而長度增加。Bresolin等[9]及Harari等[10]對8-12歲口呼吸和鼻呼吸兒童的石膏模型進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，呼吸模式的改變導(dǎo)致牙弓寬度變窄與實驗結(jié)果中硬腭寬度變窄的趨勢相符合。有研究表明，11-14歲的口呼吸兒童較鼻呼吸兒童牙弓更長，與本文分析得出“口呼吸組硬腭更長”結(jié)果一致[11]?？诤粑叩挠搽癃M窄可能是因為張口呼吸時下頜骨后下旋轉(zhuǎn)帶動舌位后下移動、硬腭長期受到外部頰肌擠壓且又失去了內(nèi)部舌肌的支持[12]，頰舌肌之間的平衡被打破，長期受到來自外部單方面的擠壓使硬腭趨于狹窄?？诤粑M的硬腭更長可能是由于口呼吸時上唇松弛，唇部肌肉肌張力減低，導(dǎo)致硬腭矢狀向發(fā)育過度。口呼吸者硬腭寬度變窄、長度增加，使其硬腭較鼻呼吸者更狹長。

研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸組硬腭較正常組高，同時斜度（高/寬）也增大。 Mcnamara[13]研究發(fā)現(xiàn)，口呼吸兒童腭蓋較鼻呼吸兒童的更高，這與測量得到的“硬腭高度增加”結(jié)果一致。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，口呼吸者的硬腭斜度也有增加，與本研究中結(jié)果一致。硬腭高度增加其原因可能是鼻腔與口腔功能異常造成的?？诤粑^程中，鼻腔通過的氣流減少甚至消失，空氣對鼻腔刺激作用減弱，鼻腔長期缺乏足夠的功能刺激，硬腭向下生長的趨勢降低。同時，口腔內(nèi)由于長期行使通氣功能，硬腭高度降低的阻力也隨之增加。鑒于來自鼻腔和口腔的功能因素的改變，口呼吸者的硬腭高度可能受此影響增加，腭蓋更高，斜度隨之增加。

本文對口呼吸組和正常組硬腭的體積和表面積測量發(fā)現(xiàn)，兩者之間并沒有顯著性差異 （P＞0.05）。Jasmina等[14]研究表明，鼻呼吸者與口呼吸者的腭部表面積和體積無明顯差異，與本研究結(jié)果一致。然而Lione等[15]對張口呼吸患者腭的體積和表面積研究時發(fā)現(xiàn)，張口呼吸者硬腭體積和表面積均較鼻呼吸者明顯減小，與本研究結(jié)果的差異可能是本組受到牙列階段、咬合特性和年齡等因素的影響。

以上研究結(jié)果表明，口呼吸伴腺樣體面容者硬腭較鼻呼吸者更狹長，腭蓋更高拱，斜度也增加。由此，臨床上應(yīng)及早關(guān)注兒童生長發(fā)育期是否出現(xiàn)了口呼吸癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)及早干預(yù)。此外，硬腭的生長發(fā)育是否會受到其他因素的影響，以及如何糾正硬腭的形態(tài)異常，需要作進(jìn)一步的研究，并長期追蹤隨訪這類患者。