流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告輔助診斷疑難非霍奇金淋巴瘤1例

王帥 ，吳茅 ，祝忠良 ，王珍妮

（1.杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 311115；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

淋巴瘤為起源于淋巴結(jié)和淋巴造血組織的單克隆增殖性疾病，分為霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin′s lym-phoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lym-phoma，NHL）[1]，發(fā)病較隱蔽，易誤診漏診。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中最常見(jiàn)的一種類型，是一組在臨床表現(xiàn)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，在我國(guó)占所有非霍奇金淋巴瘤的35%～50%[2]。該病主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。目前惡性淋巴瘤確診仍以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床、影像學(xué)、遺傳學(xué)等進(jìn)行分型、分期、判斷預(yù)后[3]。然而，這些檢測(cè)手段并不能全面、準(zhǔn)確、快捷地實(shí)施，本文報(bào)道1例通過(guò)流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告首先發(fā)現(xiàn)的非霍奇金淋巴瘤。

1 病例介紹

患者，男，79歲，因“胸悶氣急1月余”于2017年7月24日收治于浙江省人民醫(yī)院。1年前行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），近期有明顯體重下降。入院查體：T 37.1℃，P 96 次/min，B 19 次/min，BP116/63mmHg；胸悶氣急，咳白痰，無(wú)法平臥，頸靜脈無(wú)充盈，心界不大，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；肝脾肋下未見(jiàn)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢輕度腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.8×109/L，Hb 125g/L，PLT 235×109/L， 淋巴細(xì)胞分類 9.1%，腺苷脫氨酶34U/L，D-二聚體定量4310.0μg/L，腫瘤類無(wú)明顯異常反應(yīng)。心臟、心包B超示：主動(dòng)脈硬化，升主動(dòng)脈偏寬三尖瓣，主動(dòng)脈瓣輕度反流左室舒張功能減退，心包積液。胸部CT平掃示：PCI術(shù)后改變，心包積液；兩肺散在炎癥，兩肺氣腫，雙側(cè)胸腔少量積液，伴左肺下葉膨脹不全；腹腔積液，肝內(nèi)低密度影，左腎囊性病灶。入院診斷考慮：心包積液，結(jié)核待排。藥物治療：阿司匹林100mg，每晚1次，口服抗血小板聚集；瑞舒伐他汀鈣10mg，每晚1次，口服降脂穩(wěn)定斑塊；螺內(nèi)酯20mg，2次/d口服利尿;莫西沙星400mg，每天1次，靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療等。1周后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，右頸可及一顆腫大淋巴結(jié)，直徑約2cm，邊界清，活動(dòng)度尚可。復(fù)查B超示：心包液量增多，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及，右側(cè)鎖骨上區(qū)部分淋巴結(jié)腫大。PET-CT示雙側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔內(nèi)和左側(cè)內(nèi)乳見(jiàn)散在淋巴結(jié)影，F(xiàn)DP代謝活躍；雙側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)腫大。行右頸部腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺，鏡下可見(jiàn)淋巴細(xì)胞，未找到特異性病變細(xì)胞。痰涂片未找到抗酸桿菌，胸腹水生化腺苷脫氨酶14U/L，結(jié)核-DNA熒光定性（PCR法）陰性，排除結(jié)核可能。8月3日胸腔穿刺胸水標(biāo)本，流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告涂片尾部可見(jiàn)散在異常細(xì)胞（5%），該類細(xì)胞胞體大小不一，外形不規(guī)則，包漿豐富、著色灰藍(lán)色，胞核大而畸形，染色質(zhì)疏松，核仁明顯、數(shù)目1-6個(gè)（圖1），考慮淋巴瘤細(xì)胞可能；穿刺液流式淋巴細(xì)胞亞群分析結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。同時(shí)期標(biāo)本行“胸水液基涂片”未找到異常細(xì)胞。后于8月22日，9月13日及9月18日連續(xù)進(jìn)行3次“胸水液基涂片”均未找到癌細(xì)胞。同時(shí)骨髓穿刺未見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞。住院期間經(jīng)過(guò)化痰、利尿脫水、抗感染等對(duì)癥治療，患者無(wú)明顯不適癥狀，于9月20日出院，出院后繼續(xù)利尿抗感染等對(duì)癥治療。

同年11月6日，患者再發(fā)胸悶氣急，伴咳嗽咳痰。急查胸腔B超提示有胸腔積液，再次收住入院。入院查體：T 36.4℃，P 85 次/min，B 19 次/min，Bp 123/53mmHg；雙鎖骨上、雙頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)，其余部位淺表未及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 10.65×109/L，淋巴細(xì)胞分類9.8%，中性粒細(xì)胞分類84.5%，腫瘤類陰性。11月8日行胸腔穿刺，穿刺液免疫組化示：異常B淋巴細(xì)胞群約占總數(shù)的62.66%，F(xiàn)SC 大、SSC 大、CD38部分表達(dá)、bcl-2+、cyKi67 95.9%表型似DLBCL（彌漫大B淋巴瘤）。同期胸水穿刺液流式胸水常規(guī)圖文涂片可見(jiàn)大量（80%）散在的異常細(xì)胞（圖2），考慮淋巴瘤胸腔浸潤(rùn)可能。11月16日骨髓穿刺標(biāo)本免疫組化和細(xì)胞學(xué)分析均未見(jiàn)明顯異常；11月20日胸水液基圖片找到癌細(xì)胞；細(xì)胞學(xué)分析支持惡性淋巴瘤，B細(xì)胞原性；免疫組化染色結(jié)果符合DLBCL。最終診斷：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B淋巴瘤Ⅳ期）。2017年11月25日予美羅華靶向化療，2天后開(kāi)始R-CHOP（環(huán)磷酰胺阿霉素長(zhǎng)春新堿潑尼松）化療。治療1個(gè)月后無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥狀，病情好轉(zhuǎn)予出院。出院1個(gè)月后，再次胸悶氣急入院，意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔0.4cm，光反射遲鈍，呼吸淺慢，與患者家屬溝通后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 流式胸水常規(guī)圖文涂片，尾部可見(jiàn)散在（5%）異常細(xì)胞。

圖2 流式胸水常規(guī)圖文涂片可見(jiàn)大量（80%）散在的異常細(xì)胞。

2 討論

檢驗(yàn)科流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告是集一般的理化、細(xì)胞計(jì)數(shù)與細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析于一體的常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)[4]。其可以觀察各種常見(jiàn)細(xì)胞及形態(tài)改變，可以檢出惡性腫瘤細(xì)胞、核異質(zhì)細(xì)胞、卡氏肺孢子蟲(chóng)、細(xì)菌、真菌孢子、吞噬脂肪球、寄生蟲(chóng)、結(jié)晶，可進(jìn)行癌前病變的發(fā)現(xiàn)、腫瘤細(xì)胞診斷或鑒別診斷以及療效觀察，與臨床病理相輔相成，實(shí)現(xiàn)判斷積液原因和性質(zhì)的目的，為臨床診斷提供重要依據(jù)[5]。流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告是基礎(chǔ)技術(shù)，細(xì)胞鏡檢直觀、清晰，操作簡(jiǎn)單、快速，費(fèi)用低廉，可做全面提示性報(bào)告。

本例依據(jù)PET-CT和B超提示部分淋巴結(jié)腫大，需查淋巴結(jié)腫大病因。于是進(jìn)行右頸部淋巴結(jié)穿刺，右頸部淋巴結(jié)穿刺涂片和右頸部淋巴結(jié)穿刺液基涂片均未找到特異性病變細(xì)胞；暫時(shí)排除了腫瘤可能。但在8月3日胸水穿刺液流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞，而胸水穿刺液胸水液基圖片和組織免疫分型30項(xiàng)（胸水樣本）未見(jiàn)明顯異常細(xì)胞，后續(xù)3次胸水細(xì)胞學(xué)檢查均未找到異常細(xì)胞，無(wú)法明確診斷。最終至11月8日患者再次入院行胸水細(xì)胞學(xué)檢查示異常B淋巴細(xì)胞群，且流式胸水常規(guī)圖文中腫瘤細(xì)胞從原先5%增加到80%，確診為淋巴瘤。

活體組織、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，通過(guò)對(duì)病變組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別、分析，并結(jié)合臨床各種信息（包括各種檢查結(jié)果）對(duì)疾病做出病理診斷[6]。它們著重觀察組織結(jié)構(gòu)，可觀察變異的形態(tài)，還可觀察其與周圍組織的關(guān)系；但是取材需多點(diǎn)切片，對(duì)于單個(gè)或少量的變異細(xì)胞或典型腫瘤細(xì)胞都缺乏認(rèn)知，易漏診。流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告著重觀察單個(gè)細(xì)胞，能識(shí)別單個(gè)或少量的變異細(xì)胞或典型腫瘤細(xì)胞，以提示臨床。組織免疫分型（胸水標(biāo)本）是由于送檢標(biāo)本里細(xì)胞少無(wú)法制備細(xì)胞塊，或者細(xì)胞量少時(shí)免疫組化檢測(cè)時(shí)會(huì)出現(xiàn)著色不明顯，或者背景細(xì)胞如反應(yīng)性間皮細(xì)胞、組織細(xì)胞數(shù)量較多，常常掩蓋腫瘤細(xì)胞，造成辨認(rèn)困難[7]。

隨著病情加重，腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右生長(zhǎng)，繁殖數(shù)量增多、形態(tài)更典型。病情發(fā)展2個(gè)月后胸腹水中存在大量典型淋巴瘤細(xì)胞，使得病理樣本更為典型，臨床活體組織、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和組織免疫分型檢查能夠更明顯地識(shí)別淋巴瘤細(xì)胞。

惡性淋巴瘤的早期診斷對(duì)患者的預(yù)后有積極意義，本例流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告較常規(guī)病理學(xué)確診淋巴瘤提前3個(gè)月。常規(guī)以活體組織、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷報(bào)告為金標(biāo)準(zhǔn)，流式胸水常規(guī)圖文作為檢驗(yàn)科進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目，不失為一個(gè)便捷的支持診斷。

疾病診斷要有“大綜合概念”，尤其針對(duì)診斷不明確，有潛在腫瘤可能者；根據(jù)病史、臨床癥狀、CT報(bào)告、B超提示、病理學(xué)診斷、組織免疫分析和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告綜合分析診斷。各種檢查手段均有其各自優(yōu)勢(shì)及不足，需要相輔相成，取長(zhǎng)補(bǔ)短才能正確診斷。檢驗(yàn)科體液細(xì)胞形態(tài)學(xué)長(zhǎng)期被忽視，但是近40%漿膜腔腫瘤標(biāo)本可在常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)[4]，足見(jiàn)其特殊的診斷價(jià)值，當(dāng)引起重視。它強(qiáng)調(diào)從單個(gè)核細(xì)胞著手，比較它們?cè)诜e液中的形態(tài)變化與特征，從單個(gè)病例著手，提出一些典型病例報(bào)告模式，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)單個(gè)腫瘤細(xì)胞、少量的腫瘤細(xì)胞或成堆腫瘤細(xì)胞均能做出正確判斷。建議臨床結(jié)合相關(guān)檢查與流式胸水常規(guī)圖文報(bào)告共同進(jìn)行早期診斷。