沈宗國(guó)教授支氣管擴(kuò)張癥分期治療經(jīng)驗(yàn)

林家文，鄭峰通信作者)

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

沈宗國(guó)教授,業(yè)醫(yī)50 余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)心、肺系疾病治療有獨(dú)特見(jiàn)解，尤其擅長(zhǎng)治療慢性咳喘疾病，治療上總結(jié)出了“治肺六法”[1]，且在臨床中取得很好的療效。筆者通過(guò)長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)沈教授臨床上對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥（下文簡(jiǎn)稱(chēng)為支擴(kuò)癥）的治療經(jīng)驗(yàn),撰成此文，以饗同道。

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程長(zhǎng)，易因感染反復(fù)發(fā)作，病變難以逆轉(zhuǎn)，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。支擴(kuò)癥的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量黃膿痰、反復(fù)咳血等，醫(yī)學(xué)古籍中并沒(méi)有“支氣管擴(kuò)張癥”這一病名的記載，屬于中醫(yī)“咳嗽、咯血、肺癰、肺脹”等范疇，近年來(lái)稱(chēng)之為“肺絡(luò)張”。張仲景《金匱要略》云：“咳而胸滿(mǎn)，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！敝U(kuò)癥的病因病機(jī)主要以肺脾腎三臟氣虛、陰虛為本，以痰、熱、瘀三種病理因素為標(biāo)，相互夾雜、相互為因，呈現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病情，最終使疾病遷延難愈[3]。

目前，支擴(kuò)癥的臨床施治多從急性發(fā)作期和穩(wěn)定期進(jìn)行分期論治，其中急性發(fā)作期多為痰熱蘊(yùn)肺、肝火犯肺證，而肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺腎氣虛證等則在穩(wěn)定期居多。中醫(yī)藥治療支擴(kuò)癥急性期能夠有效控制癥狀， 治療緩解期能增強(qiáng)抗病能力并減少急性發(fā)作次數(shù)。沈宗國(guó)教授認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張形成時(shí)間漫長(zhǎng)，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，故而應(yīng)該分期治療，萬(wàn)不可見(jiàn)虛補(bǔ)虛，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。

1 支擴(kuò)癥急性發(fā)作期證治

沈教授認(rèn)為在支擴(kuò)癥的急性發(fā)作期內(nèi)，支擴(kuò)患者可在外感、恣食辛辣、不戒煙酒、情志不暢、粉塵刺激等誘因的作用下急性起病。在這個(gè)時(shí)期內(nèi)，雖仍以肺虛為本，但此時(shí)風(fēng)、寒、痰、熱、瘀等病邪做崇，作用凸顯，導(dǎo)致肺部通調(diào)水道失司，使得諸邪郁于嬌臟，逐漸化為郁熱，雜合痰瘀，蘊(yùn)釀而生黃膿稠痰，阻滯肺絡(luò)，故作喘嗽，甚者痰瘀互結(jié)，郁熱化火，灼傷肺絡(luò)，繼而咯血。因此沈教授認(rèn)為，支擴(kuò)證在急性發(fā)作期時(shí)，處方用藥應(yīng)該清溫并用，尤重清化，治法當(dāng)以清熱解毒，宣肅肺氣，化痰排膿為主，方可在此復(fù)雜之疾中見(jiàn)效。

在此期的選方，沈教授常用的溫化方有小青龍湯、射干麻黃湯、止嗽散、三拗湯等，配合清熱解毒方如清金化痰湯、千金葦莖湯、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、黃連解毒湯、五味消毒飲、咯血方等。沈教授常告誡后學(xué)：“多數(shù)醫(yī)者在遇久病支擴(kuò)癥患者時(shí)，常因其肺虛而用藥過(guò)于拘謹(jǐn)，只求平和，故難見(jiàn)效。在臨床上遇見(jiàn)支擴(kuò)癥急性發(fā)作的患者時(shí)，若其有咳嗽、氣喘、發(fā)熱、咳吐大量黃膿稠痰、甚者咯血等癥狀，治療時(shí)在溫肺化飲止咳的基礎(chǔ)上，需放膽重用清熱解毒、清熱涼血止血之品，方能收效?！?/p>

2 支擴(kuò)癥穩(wěn)定遷延期證治

在支擴(kuò)癥的穩(wěn)定遷延期內(nèi)，病機(jī)出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，邪實(shí)勢(shì)頹，正虛漸顯，以肺脾腎虛為主要表現(xiàn)。因此在此期的治療上，沈教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重視正虛為本，大力扶正益氣，健脾補(bǔ)肺，溫陽(yáng)滋腎。與此同時(shí)，沈宗國(guó)教授還告誡：“在支擴(kuò)癥形成的過(guò)程中，還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)絕對(duì)不容忽視，那就是-瘀?！鄙蚪淌谡J(rèn)為，瘀血阻絡(luò)是貫穿支擴(kuò)始終的病機(jī)關(guān)鍵，因此在治療支擴(kuò)癥的穩(wěn)定遷延期時(shí)，應(yīng)在扶正益氣的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用絡(luò)病學(xué)說(shuō)，采取活血化瘀、祛痰通絡(luò)之法，雙管齊下，以期良效。

而在支擴(kuò)癥穩(wěn)定遷延期的治療選方，沈教授常用扶正益氣方有：參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君湯、保元湯、升陷湯等；常用補(bǔ)肺平喘方有：百合固金湯、麥門(mén)冬湯、沙參麥冬湯、從龍湯、三子養(yǎng)親湯等；滋腎溫陽(yáng)方有：六味地黃丸、金匱腎氣丸、左歸丸、右歸丸等；活血化瘀祛痰方有：桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。在扶正益氣之際，沈教授提倡重用黃芪，同時(shí)也慎重叮囑：“急性發(fā)作期慎用黃芪，恐其壅肺之弊。”

沈教授在治療慢性疾病時(shí)，推崇“波浪式、螺旋上升式、細(xì)水長(zhǎng)流式”治療，即在治療久病患者時(shí)，因其病程漫長(zhǎng)，邪實(shí)久羈，正虛體弱，因此在治療上不宜峻攻，亦不宜濫補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)攻補(bǔ)兼施，張弛有度，留有余地，防止邪去正脫的發(fā)生，需曉“綿綿用力，久久為功”的妙用。鑒于湯藥雖效力迅捷，但后續(xù)乏力，沈教授在用藥時(shí)還會(huì)選擇性配合使用中成藥：例如十一味參芪片、燈盞生脈膠囊益氣補(bǔ)虛，雙丹膠囊、血滯通膠囊、軟脈靈口服液活血化瘀，蘇黃止咳膠囊、甘安合劑化痰止咳平喘，以期緩圖之效。

3 支擴(kuò)癥的日常調(diào)理攝養(yǎng)

支擴(kuò)擴(kuò)癥患者因久病體虛，元?dú)獠蛔?，比普通人更容易反?fù)發(fā)作，而諸多誘因存于日常生活之中，萬(wàn)不可忽視。因此沈教授時(shí)常告誡支擴(kuò)患者：“季節(jié)交替、風(fēng)雨變換，添衣加被不為過(guò)；納食適中，謹(jǐn)和五味，升清降濁不失常；五體調(diào)和，骨正筋柔，氣血通暢不滯澀；七情和悅，平常以待，胸中郁火頓清涼。”沈教授仍強(qiáng)調(diào)，支擴(kuò)癥患者因肺病久則衛(wèi)氣虧虛，衛(wèi)氣虛則存四時(shí)不正之氣凌襲之虞，因此日?？尚┝繄?jiān)持服用玉屏風(fēng)散以益氣固衛(wèi)，節(jié)氣輪替之際亦可短期服用桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以防邪動(dòng)肺內(nèi)伏痰。支擴(kuò)癥患者久病如有肺陰虧虛明顯患者，可選用百合、麥冬、沙參、玉竹、銀耳、桔梗、鮮蘆根汁、荸薺、雪梨、冰糖等清潤(rùn)養(yǎng)肺之品烹制藥膳調(diào)理。由此可見(jiàn)，沈中國(guó)教授十分重視既病防治、已病防變?cè)谥委熉约膊≈械闹匾饬x。

4 驗(yàn)案解析

2019 年11 月15 日 初診 俞某某，女，72 歲。反復(fù)咳嗽、咳痰7 年余，加劇1 月余。7 年余前因不慎感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血，就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，行肺部CT 平掃示：“支氣管擴(kuò)張；雙肺慢性炎癥?！弊≡河杩垢腥尽⒅箍然档戎委?，好轉(zhuǎn)后出院。此后仍有反復(fù)咳嗽、咳痰，晨起咯稠痰為多。臨天氣轉(zhuǎn)變，溫度下降，起風(fēng)陰雨濕冷天氣較為明顯，間斷服用中藥治療。平素體質(zhì)偏弱，容易感冒，畏冷肢涼，冬天尤甚。1月余前不慎感冒后，出現(xiàn)咳嗽、咯黃稠痰，痰中帶血，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療，與“左氧氟沙星片、桉檸蒎、甘安合劑”及中藥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，慕名轉(zhuǎn)至沈老診室。辰下：咳嗽、咯痰，痰黃質(zhì)稠量多，痰中帶血，時(shí)有氣喘、氣短，近期畏冷肢涼明顯，鼻塞流涕，涕清量多，疲乏無(wú)力，無(wú)明顯發(fā)熱，納食欠佳，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡暗，苔白，脈浮滑。

西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥。

中醫(yī)診斷：肺脹?。ê畡?dòng)伏邪，熱傷肺絡(luò)）

治法：散寒平喘，化痰止咳，涼血止血

方劑：小青龍湯合千金葦莖湯化裁。

蜜麻黃12g 苦杏仁12g 姜半夏9g 干姜6g

細(xì)辛3g 五味子9g 桃仁12g 冬瓜子9g

苡仁30g 地龍15g 黃芩9g 石韋12g

檳榔9g 蒲公英15g 紫珠葉15g 藕節(jié)12g

7 劑，水煎，早晚分服。

2019 年11 月24 日 二診 上方劑盡，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，痰色轉(zhuǎn)白，痰中帶血減少，畏冷改善，無(wú)再鼻塞流涕，仍有氣短乏力，納食欠佳，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡暗，苔白，脈浮細(xì)。畏冷改善，故于前方去干姜之辛燥，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，故去石韋、檳榔，痰色變轉(zhuǎn)白，熱象減輕，需增化痰通瘀之品，故在前方基礎(chǔ)上加浙貝15g、丹參15g、側(cè)柏葉15g。14 劑，水煎，早晚分服。

2019 年12 月30 日 三診 上方劑盡，輕微咳嗽，咯痰量明顯減少，色白質(zhì)稀，無(wú)再痰中帶血。辰下：輕微咳嗽，咯白稀痰，四肢畏寒，氣短疲乏，口干口渴，納食可，夜寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔少，脈細(xì)。急性期之標(biāo)證已好轉(zhuǎn)，當(dāng)圖治其本，本虛之象，乃肺脾兩虛之象，故治療當(dāng)于活血通絡(luò)，化痰止咳的基礎(chǔ)上，加以益氣健脾，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，六君子湯合百合固金湯加減，具體處方如下：

黨參15g 太子參15g 茯苓12g 白術(shù)12g

姜半夏9g 陳皮12g 百合20g 生地15g

玄參12g 浙貝15g 桔梗12g 丹參15g

地龍15g 桃仁12g 苡仁15g 冬瓜子9g

苦杏仁12g 甘草6g

14 劑，水煎，早晚分服。

隨訪(fǎng)：1 個(gè)月后致電患者，訴目前偶有咳嗽、咯痰，痰量較前明顯減少，質(zhì)地稍黏，容易咯出，疲乏氣短較前改善，因居住鄉(xiāng)下、交通不便問(wèn)題，無(wú)再?gòu)?fù)診。囑仍需間斷中藥調(diào)理，季節(jié)交替之際，尤其注意防寒保暖。