家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理對(duì)慢性失眠患者的干預(yù)效果研究

季燕，丁靜，丁蘭

失眠指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，世界約30%成年人存在慢性失眠癥狀[2]，65歲以上老年人慢性失眠率是年輕人的2倍[3]。慢性失眠是老年患者跌倒的危險(xiǎn)因素[4]，給個(gè)人和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[5]?？诜?zhèn)靜催眠藥物治療使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，傳統(tǒng)中醫(yī)療法和相關(guān)非藥物療法因安全有效逐漸受到青睞[7-8]。隨著分級(jí)診療的落實(shí)和家醫(yī)簽約服務(wù)的推行，全科醫(yī)生成為首診和接觸慢性失眠患者最多的醫(yī)務(wù)人員。研究表明，高血壓、2型糖尿病、冠心病等慢性病的社區(qū)管理已有行之有效的管理模式[9-11]，但慢性失眠患者的有效管理尚在探索之中。面對(duì)各種家醫(yī)服務(wù)模式的涌現(xiàn)[12]，本中心初步設(shè)計(jì)了由全科醫(yī)生（西醫(yī)）-社區(qū)中醫(yī)護(hù)士-全科醫(yī)生（中醫(yī)）聯(lián)合組建的管理模式，社區(qū)中醫(yī)護(hù)士作為家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師轉(zhuǎn)介協(xié)調(diào)的中堅(jiān)力量，使慢性失眠患者處于封閉內(nèi)環(huán)慢性病管理路徑中，在家醫(yī)服務(wù)基礎(chǔ)上提供個(gè)性化的中醫(yī)治療及中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)，從而縮短治療路徑、降低醫(yī)療成本、提高治療效果。本研究簡(jiǎn)單介紹了基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性失眠患者閉環(huán)路徑管理的方法，并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為探索慢性失眠患者的有效管理模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用社區(qū)衛(wèi)生現(xiàn)況調(diào)查中隨機(jī)抽樣樣本量的計(jì)算方法：N=tα2PQ/d2。按照我國(guó)成人失眠率約30%[2]，Q=1-P，容許誤差d=0.2P。取α=0.05，自由度無限大時(shí)，tα=1.96，計(jì)算樣本量N=225例，本研究將樣本量擴(kuò)大至420例。于2018年1—6月在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬衛(wèi)生服務(wù)站就診的已簽約家庭醫(yī)生的慢性失眠患者中，以便利抽樣法抽取420例。慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》：主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常＜6.5 h），同時(shí)伴有日間功能障礙，病程≥3個(gè)月[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～70歲；（2）居住在本轄區(qū)的居民；（3）自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中等）；（2）既往有精神疾病史、聾啞、癡呆、癲癇等，或合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或惡性腫瘤病史；（3）近一年內(nèi)遭遇重大生活變故、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)者；（4）意識(shí)欠清，語言溝通障礙者。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 管理模式 采用單盲、隨機(jī)分配法將納入患者分為對(duì)照組（n=210）和干預(yù)組（n=210），期間每3個(gè)月隨訪評(píng)估患者病情、睡眠質(zhì)量、疾病綜合管理情況，經(jīng)過2次隨訪后，排除因疾病等自身原因無法完成本研究和失訪者，最終納入對(duì)照組（n=203）和干預(yù)組（n=178）。對(duì)照組進(jìn)行由家庭醫(yī)生、社區(qū)中醫(yī)護(hù)士、防保醫(yī)師組成的“醫(yī)-護(hù)-防”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，包括建議規(guī)律用藥、定期隨訪、按需健康教育等。干預(yù)組給予慢性失眠患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理。

1.2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理理念 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地，以社區(qū)中醫(yī)護(hù)士為轉(zhuǎn)介中堅(jiān)力量，以中西醫(yī)閉環(huán)共同管理為途徑，在西醫(yī)診治的基礎(chǔ)上，為慢性失眠患者提供個(gè)性化的中醫(yī)治療和指導(dǎo)，使患者達(dá)到陰陽調(diào)和的舒適狀態(tài)。

1.2.2 閉環(huán)路徑管理團(tuán)隊(duì)組成 在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的基礎(chǔ)上，開展以失眠患者為主的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。主要由全科醫(yī)生（西醫(yī)）、社區(qū)中醫(yī)護(hù)士、全科醫(yī)生（中醫(yī)）構(gòu)成，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地進(jìn)行慢性失眠管理工作。

1.2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理路徑的建立 家庭醫(yī)生慢性失眠閉環(huán)管理路徑包括西醫(yī)—中醫(yī)、中醫(yī)—西醫(yī)轉(zhuǎn)診管理路徑。團(tuán)隊(duì)內(nèi)確保由全科醫(yī)生（西醫(yī)）保證入組患者的門診接診、病史采集和健康評(píng)估；全科醫(yī)生（中醫(yī)）負(fù)責(zé)為患者提供中藥治療、傳統(tǒng)中醫(yī)療法、心理治療等；社區(qū)中醫(yī)護(hù)士主要負(fù)責(zé)隨訪、健康教育、社區(qū)中西醫(yī)間轉(zhuǎn)介等，因其具有中醫(yī)知識(shí)基礎(chǔ)及護(hù)理操作技能，可在治療過程中根據(jù)不寐（即失眠）的不同辨證給予針對(duì)性的中醫(yī)調(diào)護(hù)指導(dǎo)，包括生活起居、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、情志護(hù)理、康復(fù)鍛煉等，并運(yùn)用相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)協(xié)助患者改善失眠。社區(qū)中醫(yī)護(hù)士在社區(qū)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)中是鏈接患者、全科醫(yī)生（西醫(yī)）、全科醫(yī)生（中醫(yī)）的重要中堅(jiān)力量，起到穿針引線、牽線搭橋的重要作用，見圖1。

1.3 隨訪模式

1.3.1 評(píng)估 所有慢性失眠患者由首診全科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)基礎(chǔ)信息采集（包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等）并建立電子健康檔案，干預(yù)組患者在2周內(nèi)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)中醫(yī)護(hù)士進(jìn)行慢性失眠專項(xiàng)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，對(duì)照組未做特殊處理。

1.3.2 轉(zhuǎn)診 社區(qū)中醫(yī)護(hù)士對(duì)干預(yù)組患者開展中醫(yī)健康知識(shí)傳遞與教育，把中醫(yī)護(hù)理理論延伸到健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)中，鼓勵(lì)、支持、幫助失眠患者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失眠的危險(xiǎn)因素，提供個(gè)性化的干預(yù)措施，提高失眠患者治療的依從性；采用失眠評(píng)估問卷評(píng)估患者失眠的程度、失眠相關(guān)因素及伴有的其他疾病，給予辨證中醫(yī)調(diào)護(hù)措施，并運(yùn)用相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)協(xié)助患者改善失眠；2周后再次評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，若仍不緩解，則轉(zhuǎn)診至全科醫(yī)生（中醫(yī)）進(jìn)行治療；干預(yù)2周后，再次評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，若治療有效則回轉(zhuǎn)至全科醫(yī)生（西醫(yī)）進(jìn)行綜合性健康管理。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。

1.3.3 隨訪內(nèi)容 以全科醫(yī)生（西醫(yī)）、社區(qū)護(hù)士為主體，社區(qū)護(hù)士每2周進(jìn)行1次電話隨訪、健康教育、睡眠質(zhì)量評(píng)估，全科醫(yī)生（西醫(yī)）每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次門診面對(duì)面隨訪，以評(píng)估患者病情、睡眠質(zhì)量進(jìn)行疾病綜合管理。

1.4 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂7個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分，并計(jì)算PSQI總分，按照總計(jì)分分為4個(gè)等級(jí)：0～5分提示睡眠質(zhì)量很好，6～10分提示睡眠質(zhì)量還行，11～15分提示睡眠質(zhì)量一般，16～21分提示睡眠質(zhì)量很差[13]。（2）抑郁癥自我評(píng)估量表（PHQ-9），包括興趣下降、心情沮喪、睡眠障礙、精力不足、飲食障礙、自我否定、注意力難集中、煩躁不安、消極觀念9個(gè)條目，0分為完全沒有，1分為有幾天，2分為有一半以上的日子，3分為幾乎每天都有，總分為 0～27 分[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采有配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 對(duì)照組共納入女50例（24.6%），男153例（75.4%），平均年齡（59.4±7.9）歲；干預(yù)組共納入女49例（27.5%），男129例（72.5%），平均年齡（59.3±7.9）歲；兩組患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后PSQI等級(jí)比較 干預(yù)前兩組慢性失眠患者PSQI等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組慢性失眠患者PSQI等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前PSQI等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.290，P＜0.001），干預(yù)組干預(yù)后與干預(yù)前PSQI等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=68.655，P＜0.001）。

表1 兩組慢性失眠患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between patients with chronic insomnia in two groups

表2 兩組慢性失眠患者干預(yù)前后PSQI等級(jí)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of PSQI between patients with chronic insomnia in two groups before and after intervention

2.3 兩組干預(yù)前后PHQ-9得分比較 干預(yù)前兩組患者PHQ-9得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者PHQ-9得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。對(duì)照組干預(yù)后與干預(yù)前PHQ-9得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.455，P＜0.001），干預(yù)組干預(yù)后與干預(yù)前PHQ-9得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.111，P＜0.001）。

表3 兩組慢性失眠患者干預(yù)前后PHQ-9得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 between patients with chronic insomnia in two groups before and after intervention

表3 兩組慢性失眠患者干預(yù)前后PHQ-9得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 between patients with chronic insomnia in two groups before and after intervention

注：PHQ-9=抑郁癥自我評(píng)估量表

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 203 1.75±0.93 1.35±0.65干預(yù)組 178 1.83±0.96 1.37±0.66 t值 0.854 0.314 P值 0.394 0.754

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理提高慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量 失眠患者常更易合并糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、高血壓和代謝綜合征，不僅嚴(yán)重影響健康和生活質(zhì)量[15]，而且造成沉重生活、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5，16]。藥物治療因服用方便、療效確切、應(yīng)用廣泛在臨床占主導(dǎo)地位，但其副作用明顯，難以滿足特殊人群的治療需求，因此非藥物治療逐漸成為研究的熱點(diǎn)[1]。盡管多項(xiàng)研究結(jié)果表明，單純中醫(yī)中藥治療、健康教育等非藥物治療可以提高睡眠質(zhì)量[7-8，17]，但未形成成熟的社區(qū)慢性病管理模式。本中心組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性失眠患者進(jìn)行閉環(huán)路徑管理，可改善患者睡眠質(zhì)量，其效果與目前較為成熟的“醫(yī)、護(hù)、防”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)慢性病管理模式無顯著差異。本社區(qū)家庭醫(yī)生規(guī)范化管理慢性病的經(jīng)驗(yàn)豐富，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者睡眠問題并進(jìn)行干預(yù)，減少慢性病管理期間慢性失眠的影響[18]，并負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診后的綜合性規(guī)范化管理，因此在管理失眠方面有一定成效。閉環(huán)路徑管理效果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理效果相當(dāng)，考慮以下原因：（1）將社區(qū)中醫(yī)納入家醫(yī)閉環(huán)管理團(tuán)隊(duì)，不僅有助于將針灸、拔罐、推拿等中醫(yī)方法作為其他治療的輔助手段提高睡眠質(zhì)量[19-20]，而且有助于充分調(diào)動(dòng)社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師的積極性，發(fā)揮中醫(yī)治療在改善疾病狀態(tài)、提供生活質(zhì)量方面的作用。（2）研究表明，由護(hù)士參與的小組管理的慢性失眠患者平均失眠嚴(yán)重度指數(shù)得分明顯降低和睡眠質(zhì)量量表評(píng)分明顯改善[21-22]。社區(qū)護(hù)士在閉環(huán)管理路徑中起到“雙向轉(zhuǎn)診”的作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)識(shí)別轉(zhuǎn)診、回轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，使患者及時(shí)有效診療于西醫(yī)全科醫(yī)生和中醫(yī)全科醫(yī)生，并可全面掌握患者的疾病情況，有針對(duì)性的隨訪并進(jìn)行個(gè)體化健康教育。與單獨(dú)使用苯二氮 類藥物或單獨(dú)進(jìn)行中醫(yī)藥療法相比，進(jìn)行西醫(yī)藥物治療-中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療可明顯改善PSQI，產(chǎn)生更多的有益效果，減少不良反應(yīng)[23]，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理充分將中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，有助于發(fā)揮其最大效應(yīng)。

3.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理減輕慢性失眠患者的抑郁程度 失眠與記憶力下降、抑郁狀態(tài)、情緒不穩(wěn)和心腦血管疾病相關(guān)[15]，短期輕度失眠對(duì)人體危害較小，而持續(xù)嚴(yán)重者顯著增加焦慮抑郁的發(fā)生[24]。本研究調(diào)查顯示，以全科醫(yī)生（西醫(yī)）、社區(qū)中醫(yī)護(hù)士、全科醫(yī)生（中醫(yī)）組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)慢性失眠患者進(jìn)行閉環(huán)管理，PHQ-9得分較干預(yù)前下降，但與對(duì)照組無明顯差異。主要考慮以下因素：（1）對(duì)照組由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保醫(yī)師組成的“醫(yī)護(hù)防”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，干預(yù)組由全科醫(yī)生（西醫(yī)）、社區(qū)中醫(yī)護(hù)士、全科醫(yī)生（中醫(yī)）組成的閉環(huán)路徑團(tuán)隊(duì)管理，兩組團(tuán)隊(duì)式干預(yù)均以家庭醫(yī)生為核心，社區(qū)護(hù)士為輔，固定而全面的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有助于疾病控制、改善預(yù)后、激發(fā)信心[18]，因此干預(yù)后均較干預(yù)前抑郁可能性降低。（2）在研究過程中，患者中醫(yī)就診行為不受限，對(duì)照組的慢性失眠患者可能就診于中醫(yī)醫(yī)師，從而對(duì)結(jié)果有一定的影響。（3）失眠與抑郁常共存[25]，本單位配備精防科可及早識(shí)別干預(yù)抑郁等精神障礙者，兩組患者在研究期間均可能接受精防科醫(yī)師宣教或治療，對(duì)干預(yù)前后兩組間比較有一定影響。（4）本單位雖規(guī)范管理慢性失眠患者經(jīng)驗(yàn)有限，但慢性病團(tuán)隊(duì)式管理經(jīng)驗(yàn)豐富[26]，在積極有效控制基礎(chǔ)疾病、改善生活方式、關(guān)注心理狀態(tài)等非藥物治療方面干預(yù)強(qiáng)度較大，并定期進(jìn)行健康教育，認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練等作為替代療法受到越來越多的關(guān)注且有一定療效，兩組在研究過程中接受上述非藥物治療，因此干預(yù)前和干預(yù)后兩組間可能無明顯差異。（5）本單位為中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)基地，有關(guān)中醫(yī)相關(guān)課程培訓(xùn)較多，家庭醫(yī)生參加積極性較高，在面對(duì)慢性失眠患者時(shí)，家庭醫(yī)生將中醫(yī)相關(guān)理論應(yīng)用于實(shí)踐，可能對(duì)結(jié)果有一定影響。與單獨(dú)藥物或聯(lián)合藥物治療相比，進(jìn)行西醫(yī)藥物治療-中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療可明顯降低PHQ-9得分，且不良反應(yīng)少、安全性高[27]，日趨成熟的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理可將此優(yōu)勢(shì)拓展到其他慢性病社區(qū)管理中。

3.3 慢性失眠患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理路徑優(yōu)勢(shì)研究顯示，由全科醫(yī)生（西醫(yī)）、社區(qū)中醫(yī)護(hù)士、全科醫(yī)生（中醫(yī)）組建的慢性失眠患者閉環(huán)管理路徑，在提高睡眠質(zhì)量、減少抑郁發(fā)生方面效果明顯，與目前較為成熟的“醫(yī)生-護(hù)士-防保”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)效果相當(dāng)。其發(fā)展優(yōu)勢(shì)如下：（1）失眠患者層面。慢性失眠與精神障礙密切相關(guān)[28]，當(dāng)患者出現(xiàn)精神障礙癥狀時(shí)，患者及家屬因存在病恥感，不想讓外界知道自己得病，在發(fā)生精神疾病癥狀后態(tài)度消極[29]，難以接受精神相關(guān)疾病診斷而不愿就診。早期干預(yù)和閉環(huán)管理可減低精神病?？凭驮\的尷尬，易于被接受。（2）家庭醫(yī)生層面。增加家庭醫(yī)生與患者個(gè)人、家庭成員就診、隨訪、健康促進(jìn)教育等的頻繁互動(dòng)，使患者及其家屬對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的信任度和認(rèn)可度逐步上升。在以家庭醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)中轉(zhuǎn)診，有利于全面掌握患者癥狀輕重緩急，有助于及時(shí)干預(yù)和后續(xù)管理。（3）社區(qū)中醫(yī)層面。將傳統(tǒng)中醫(yī)融入家庭醫(yī)生服務(wù)模式，填補(bǔ)中醫(yī)醫(yī)師在家醫(yī)服務(wù)模式中的空白，充分發(fā)揮中醫(yī)理念、中醫(yī)中藥等傳統(tǒng)療法治療失眠的顯著效果[30]。擴(kuò)大社區(qū)中醫(yī)的服務(wù)人群，發(fā)揚(yáng)國(guó)醫(yī)精髓，開展社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)，為更好地開展中醫(yī)服務(wù)模式提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。（4）社區(qū)護(hù)士層面。以護(hù)士為橋接作用的干預(yù)效果顯著[31]，其突出特點(diǎn)是保障慢性失眠患者的連續(xù)性照顧和及時(shí)性干預(yù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)管理路徑有助于拓展社區(qū)中醫(yī)護(hù)士在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的作用，為擴(kuò)大社區(qū)護(hù)理模式提供依據(jù)。（5）社區(qū)服務(wù)模式層面。規(guī)范化、區(qū)域化、團(tuán)隊(duì)通力合作的家醫(yī)服務(wù)模式已發(fā)展較為成熟，傳統(tǒng)模式納入“醫(yī)-護(hù)”或“醫(yī)-護(hù)-防”[32]，閉環(huán)管理模式以“醫(yī)-護(hù)-中醫(yī)”為基礎(chǔ)進(jìn)行管理，在現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理模式上進(jìn)行探索并有一定成效，為今后開展新興家醫(yī)服務(wù)模式提供支持。（6）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展層面。做好居民的健康“守門人”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、構(gòu)建多層次化體系、多科協(xié)作共同發(fā)展，此模式為社區(qū)探索符合發(fā)展趨勢(shì)的管理體系和發(fā)展戰(zhàn)略奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性失眠患者進(jìn)行閉環(huán)路徑管理，可以提高患者睡眠質(zhì)量，降低抑郁發(fā)生，應(yīng)進(jìn)一步完善管理細(xì)節(jié)，檢驗(yàn)管理模式，評(píng)估該模式的有效性和可行性。但本研究未分析入組前患者失眠治療方式和效果、慢性病控制情況，評(píng)價(jià)干預(yù)后患者睡眠質(zhì)量指標(biāo)較少，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短等。后期可針對(duì)不足擴(kuò)大樣本范圍進(jìn)行完善和推廣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)閉環(huán)路徑管理。

作者貢獻(xiàn):丁靜、丁蘭負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文修訂；季燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；丁靜負(fù)責(zé)英文的修訂；丁蘭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。