老年骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究進展

張華果，宋咪，徐月，皮紅英

隨著我國社會老齡化加劇，骨質(zhì)疏松及其導致的骨折發(fā)生率逐年遞增，以老年人居多[1-2]。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic fracture，OPF）又稱脆性骨折，是指骨質(zhì)疏松患者因骨強度下降，在低創(chuàng)傷或非暴力情況下發(fā)生的骨折[3]，其致殘率、死亡率較高[4-5]。由于骨質(zhì)疏松癥的癥狀隱匿性和低診斷率，老年人多以OPF為首發(fā)癥狀和就診原因[6]，其中以椎體骨折和髖部骨折較為常見和嚴重。OPF的骨形成與骨痂成熟遲緩易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，使得OPF老年患者恢復慢、康復期長[3]。臥床制動及骨折相關治療使得骨量丟失加劇，加之老年人往往存在多病共存、衰弱、認知功能障礙、高跌倒風險等問題，使得這類人群再骨折的風險明顯增大。國內(nèi)研究顯示OPF后1年內(nèi)再發(fā)骨折的發(fā)生率可達20%[7-8]。個別研究報道1～5年內(nèi)再骨折發(fā)生率可高達62.6%[9]。再發(fā)骨折會造成老年人機體功能和生活質(zhì)量明顯降低，致殘率、死亡率增加，已成為阻滯健康老齡化進程的主要問題。本研究旨在對老年骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的危險因素、風險識別、干預等方面進行綜述，以期有效指導臨床醫(yī)護人員制定再發(fā)骨折預防方案，以減少再發(fā)骨折的發(fā)生。

1 老年OPF的分類

OPF多發(fā)生在老年人，是骨質(zhì)疏松最嚴重的后果，具有高致殘率及病死率[10]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，OPF可根據(jù)骨質(zhì)疏松的性質(zhì)或發(fā)生骨折的部位進行分類。根據(jù)骨質(zhì)疏松的性質(zhì)，OPF 分為原發(fā)性和繼發(fā)性OPF。其中原發(fā)性OPF包括絕經(jīng)后OPF、老年OPF和特發(fā)性OPF。OPF常見部位是脊柱、髖部、橈骨遠端等。老年OPF按照發(fā)生骨折的部位分類，主要包括橈骨遠端骨折、肱骨近端骨折、椎體骨折和髖部骨折。橈骨遠端骨折常見的類型有Colles骨折、Smith骨折等，肱骨近端骨折包括肱骨頭，大、小結節(jié)及肱骨干骺端骨折[11]。椎體骨折是老年OPF最常見的類型，我國每年約有 1 110 萬人患骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）[12]，80 歲以上老年女性 OVF 的發(fā)生率高達58.1%[13]。髖部骨折是老年OPF最嚴重的類型，主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折。近年來，老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢[14]。

2 老年OPF再發(fā)骨折的危險因素

影響老年OPF再發(fā)骨折的因素眾多，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、骨密度、藥物因素、跌倒史、脆性骨折史、骨轉換生化標志物、心理因素等。瑞典的一項研究調(diào)查242 108例平均年齡為（74.0±12.5）歲且發(fā)生過OPF的女性，研究結果顯示高齡、脊椎骨折是再發(fā)骨折的獨立危險因素[15]。韓國一項研究表明術后1年內(nèi)跌倒和獨居生活與二次骨折的風險密切相關[14]。一項Meta分析納入11個國家或地區(qū)的22項研究，結果顯示女性、骨質(zhì)疏松癥、低視力、癡呆、心臟疾病和呼吸疾病是二次髖部骨折的風險因素[16]。雖然有學者對OPF再發(fā)骨折的影響因素進行了探討，但不同地區(qū)、不同人群的研究結果存在差異。如美國對65歲以上老年人的一項調(diào)查顯示，除了85歲及以上女性外，男性和女性骨折后發(fā)生第二次骨折的風險相似，再發(fā)骨折風險均隨年齡增長而增高[17]；而英國一項研究顯示女性的二次髖部骨折風險較男性高，二次髖部骨折的風險不隨年齡增長而增加[18]；日本報道65～75歲的老年女性二次髖部骨折相對風險高[19]?？梢娢墨I報告研究結果并不一致，提示這些因素與老年OPF再發(fā)骨折風險之間的關系還有待進一步探索。

3 老年OPF再發(fā)骨折的風險評估工具

3.1 骨密度測量 常用的骨密度測量技術包括雙能X線骨密度吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）、定量超聲（quantitative ultrasound，QUS）、定量CT（quantitative computer tomography，QCT）等。雙能X線吸收測定法測量骨密度值（bone mineral density，BMD）在臨床上仍作為骨質(zhì)疏松診斷的金標準，對再發(fā)骨折的風險具有重要評估價值[20]。但有研究指出，單純通過骨密度檢測評估骨折發(fā)生的風險，其臨床意義有限[21]。骨小梁分數(shù)（trabecular bone score，TBS）是基于DXA的新型骨微結構定量指標[22]，可與BMD同時測量，直接比較。高分辨外周骨定量CT（high—resolution peripheral quantitative computed tomography，HR-pQCT）是一種三維結構測量評估技術，結合有限元分析法（finite element analysis，F(xiàn)EA）建立骨微觀三維結構，可評價骨強度水平及預測骨折風險[23-24]。有研究指出聯(lián)合高分辨率QCT及高分辨MRI進行FEA有望成為診斷骨質(zhì)疏松和預測骨折的強有力工具[25]。但也有研究指出其預測骨折的價值尚未得到廣泛的研究。

3.2 骨轉換標志物（bone turnover markers，BTMs） BTMs是一種臨床和臨床前評估的重要工具[26]，易于從血液或尿液中提取檢測。盡管有廣泛的研究基礎，但在常規(guī)臨床實踐中用于評估骨折風險和/或監(jiān)測治療仍存在不確定性[27]。一些研究報道BTMs對骨折的預測獨立于BMD[28-29]，而其他研究沒有顯示出這種效果[30]。因此，需要更多的研究來更好地評估BTMs在骨折風險預測中的獨立作用。國際骨質(zhì)疏松癥基金會推薦I型原膠原N-端前肽（PINP）和血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）對骨折風險進行評估[31]，但目前在臨床中尚未廣泛開展。根據(jù)國際骨質(zhì)疏松癥基金會和國際臨床化學與檢驗醫(yī)學聯(lián)合會的建議，在前瞻性隊列研究中使用通用BTMs指標并使其測量標準化，將有助于解決臨床應用問題[26]。

3.3 WHO骨折風險評估工具 WHO骨折風險因子（fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX）是臨床應用較為廣泛的骨折評估工具，用于計算個體未來10年內(nèi)骨折發(fā)生的概率。該工具包含年齡、性別、骨密度、體質(zhì)指數(shù)、既往脆性骨折史、家族骨折史、接受糖皮質(zhì)激素治療、吸煙、飲酒、合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松疾病常見骨折影響因素[32]。有研究指出該工具多用于高風險女性群體風險預測，在男性群體中的預測價值缺乏有力的研究證據(jù)[33-34]，且存在預測時間跨度較長，對再發(fā)骨折的預測不適用的局限性[35-36]。同時有研究指出FRAX系統(tǒng)強調(diào)年齡、骨密度等的重要性，卻缺乏臨床和社區(qū)情境中與老年骨折相關性較高的跌倒這一獨立危險因素。跌倒在老年人群中普遍存在，因此，該方法可能低估跌倒人群的骨折風險，對于鑒別骨折高危人群準確性有待考量[36]。國內(nèi)一項研究將年齡、跌倒、骨密度作為獨立危險因素并與FRAX工具相比較，分析對OPF的預測診斷價值，結果顯示高齡和跌倒對預測OPF發(fā)生的準確率高于FRAX工具預測效能，表明在OPF的預測中，應該全面認識高齡、跌倒等各種因素在老年人骨折中的預測作用[37]。

3.4 其他骨折風險評估工具 其他國際上應用較為廣泛的骨折風險評估工具有適用于亞洲人的骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）[38]、美國的骨質(zhì)疏松風險簡單評估（the simple calculated osteoporosis risk estimation，SCORE）、加拿大的骨質(zhì)疏松風險評估工具（the osteoporosis risk assessment instrument，ORAI）、澳大利亞的骨質(zhì)疏松性骨折風險Garvan nomogram評估法[39]。這些臨床風險評估工具有諸多共同的風險變量（如年齡、體質(zhì)量），但在被研究的患者群體和隨訪時間、納入的危險因素及用于測量骨密度的解剖位置上存在較大的異質(zhì)性[40-41]。

綜上，目前預測OPF的工具較多，但存在不足，且普遍用于初發(fā)骨折的預測，專門針對再發(fā)骨折風險的有效預測工具仍然缺乏。鑒于目前評估工具存在一定局限，應開發(fā)有效的工具，或結合骨折風險評估工具與骨密度檢查進行綜合評估，及早識別老年OPF再發(fā)骨折的風險，篩選高風險人群，預防再發(fā)骨折的發(fā)生。

4 老年OPF再發(fā)骨折的干預研究

國內(nèi)外關于OPF的干預研究多以單一干預措施為主，如MORELL等[42]對OPF患者進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療提高用藥依從性，有效預防了再發(fā)骨折的發(fā)生。彌娟妮等[43]對絕經(jīng)后OPF患者實施延續(xù)性健康教育，降低了再骨折率，且提高了患者的健康知識和行為。高遠等[44]通過個人、家庭和社區(qū)三方面綜合跌倒預防干預措施有效降低了髖部骨折術后對側再發(fā)骨折發(fā)生率。國際上推薦骨折聯(lián)絡服務（fracture liaison services，F(xiàn)LS），其核心是多學科綜合干預模式[45-46]。我國臺灣、華南/華西地區(qū)已進行了FLS的初步嘗試[47]，但FLS在我國實施存在諸多障礙[48]，且對于再發(fā)骨折發(fā)生率影響的文獻報道結論不一。國內(nèi)劉春香等[49]對老年髖部脆性骨折患者進行FLS，發(fā)現(xiàn)FLS可降低老年髖部脆性骨折患者的衰弱程度，提高患者的骨質(zhì)疏松確診率，但是對再次骨折發(fā)生率并無影響。劉朝露[50]對OVF患者實施FLS，結果顯示能夠有效減輕患者的疼痛，提高患者出院后的用藥依從性和生活質(zhì)量，但未降低患者出院后短期的再骨折率。可見，不同地區(qū)、人群應用FLS模式，效果有所差異。有研究指出我國FLS模式尚處于起步階段，未來應積極探索多學科診療模式，規(guī)范管理角色定位、診療過程、隨訪監(jiān)管等關鍵環(huán)節(jié)，提高其適用性和患者依從性[51]。

5 展望

老年OPF是一個主要的公共衛(wèi)生問題，二次骨折給患者、家庭帶來沉重的疾病負擔和一系列社會問題。由于人口老齡化，骨折的發(fā)病率不斷增加，已成為阻滯健康老齡化進程的主要問題。目前老年OPF再發(fā)骨折風險早期識別不足，對再發(fā)骨折高風險人群缺乏有針對性的干預，增加了老年OPF治療和康復難度，產(chǎn)生致殘、致死的不良臨床結局。鑒于影響老年OPF再發(fā)骨折的因素眾多，應綜合考慮老年人的特征、需求及環(huán)境等多方面因素，使用有效的再發(fā)骨折風險評估工具識別危險因素及高危人群，準確預測再發(fā)骨折風險，指導臨床醫(yī)護人員在多學科診療模式的基礎上制定針對、適用的再發(fā)骨折預防措施，以期提高老年OPF二級預防的精準化和適用性，減少再發(fā)骨折的發(fā)生，促進健康老齡化。

作者貢獻:張華果負責文章的構思與設計、論文的修訂；張華果、宋咪、徐月撰寫論文；皮紅英負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。