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    基于基層常見病診療知識在線培訓的全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓開展現(xiàn)狀及建議研究

    2021-01-06 11:58:10孫欣然萬和平
    中國全科醫(yī)學 2021年7期
    關(guān)鍵詞:職稱全科醫(yī)生

    孫欣然,萬和平

    全科醫(yī)生是健康的“守門人”,承擔著基本診療、公共衛(wèi)生及健康管理的任務(wù),是基層衛(wèi)生保障的關(guān)鍵[1]。但全科醫(yī)生對基層常見病診療防治知識存在較大盲點[2]。繼續(xù)醫(yī)學教育作為提升全科醫(yī)生診療能力的重要途徑,對于有效提升全科醫(yī)生診療素質(zhì)尤為重要[3]。然而,全科醫(yī)生醫(yī)療任務(wù)重,繼續(xù)教育培訓參與度低[4];培訓種類繁雜、數(shù)量眾多,大多為短期培訓,培訓內(nèi)容安排缺乏針對性[5],培訓碎片化,缺乏聯(lián)系與連續(xù)性,培訓效果不佳[1]。為全科醫(yī)生提供便捷的、滿足基層診療需求的繼續(xù)教育培訓,成為關(guān)注的焦點[1,5]。既往對全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓需求、培訓成績分析的研究較多,但缺少根據(jù)培訓結(jié)果及需求合理設(shè)計培訓內(nèi)容的研究,培訓設(shè)計不能很好滿足全科醫(yī)生實際需求[3,5]。本文通過分析影響全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓成績與培訓需求的因素,根據(jù)實際需求討論設(shè)計培訓計劃,制定培訓內(nèi)容及采用的培訓形式,為組織適合全科醫(yī)生特點的繼續(xù)教育培訓提供合理化建議。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選取2019年10—12月完成上海市2019年度全科醫(yī)生基層常見病診療知識在線培訓及考試的所有全科醫(yī)生作為研究對象。納入標準:(1)取得全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證;(2)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗全科醫(yī)生;(3)自愿填寫問卷。

    1.2 研究方法

    1.2.1 培訓方法 自2018年上海市整合各方培訓資源,每年實施1次全科醫(yī)生在線診療知識技能繼續(xù)教育培訓,每年培訓的內(nèi)容具有連續(xù)性。2019年培訓內(nèi)容為高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中的疾病診療及病例討論、危險因素識別及并發(fā)癥、藥物使用、生活方式指導等,相關(guān)培訓防治指南包括《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》[6]、《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]、《血脂異?;鶎釉\療指南(2019年)》[8]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9](2018年培訓內(nèi)容為高血壓、糖尿病的疾病診治、藥物使用、生活方式指導等,并培訓相關(guān)防治指南,包括《國家基層高血壓防治管理指南》[10]、《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11])。培訓課件視頻由制定《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》等防治指南的專家組成員及具有高級職稱有10年以上工作帶教經(jīng)驗的相關(guān)學科專家14人組成師資隊伍錄制,其中主任醫(yī)師11人,副主任醫(yī)師3人。全科醫(yī)生通過登錄“健康云”醫(yī)生客戶端(上海市衛(wèi)生健康委官方推出的全科醫(yī)生在線醫(yī)療辦公服務(wù)的手機客戶端,設(shè)置了在線培訓模塊)點擊視頻課件進行學習,視頻課件頁面中可下載相關(guān)課件PPT及相關(guān)防治指南。

    1.2.2 考核及評價方法 學習結(jié)束后進入答題界面,每章內(nèi)容需回答相關(guān)的3道問答考試題目,共60道題目,每章答對≥2道得0.5分,否則不得分,滿分10分。結(jié)束考核后,會有評價培訓的調(diào)查問卷頁面,學員根據(jù)自己的實際情況自愿填寫,可選擇跳過題目。問卷包括對培訓內(nèi)容需求、培訓內(nèi)容滿意度、培訓形式需求及培訓形式改進意見的評價。為今后繼續(xù)開展高血壓、糖尿病、腦卒中相關(guān)培訓及全面了解全科醫(yī)生對各類知識技能的培訓需求,培訓內(nèi)容需求評價設(shè)置了2道多選題:(1)對高血壓、糖尿病、腦卒中3類常見病不同方面的培訓需求;(2)今后還需要的診療技能、常見病或?qū)W科的培訓需求。為了解全科醫(yī)生對本次培訓內(nèi)容的滿意度,設(shè)置1道單選題:對培訓內(nèi)容滿意、一般、不滿意的評價及滿意的原因選擇。為提高今后培訓效率及效果,了解全科醫(yī)生對培訓形式的需求,培訓形式需求評價設(shè)置了2道單選題:(1)希望今后提供的培訓形式:手機客戶端線上培訓、電腦軟件端線上培訓、電腦網(wǎng)頁端線上培訓、線下培訓;(2)希望手機客戶端線上培訓“改進操作界面”“增強視頻播放流暢度”“強化后臺客服”方面的改進意見。

    1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;符合正態(tài)性及方差齊性的計量資料以(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析。培訓內(nèi)容滿意度與培訓成績的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。四組計數(shù)資料兩兩比較,調(diào)整檢驗水準為P<0.008。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況 完成培訓與考試的全科醫(yī)生共3 344例。其中,男979例(29.28%),女2 365例(70.72%);年齡<30歲148例(4.42%),30~39歲 1 306例(39.06%),40~49歲1 526例(45.63%),50歲及以上364例(10.89%);無職稱51例(1.53%),初級職稱420例(12.56%),中級職稱2 557例(76.47%),高級職稱316例(9.44%);郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生2 486例(74.34%),城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生858例(25.66%);1 646例(49.22%)連續(xù)完成兩年培訓(2018年共2 445例完成培訓與考試),1 698例(50.78%)僅完成2019年培訓。

    2.2 不同基本情況全科醫(yī)生培訓成績比較 全科醫(yī)生培訓平均成績?yōu)椋?.80±2.67)分。不同性別、年齡全科醫(yī)生培訓成績比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。連續(xù)兩年完成培訓的全科醫(yī)生成績高于僅完成第二年培訓的全科醫(yī)生,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。郊區(qū)全科醫(yī)生成績高于城區(qū)全科醫(yī)生,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同職稱全科醫(yī)生培訓成績比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),根據(jù)兩兩比較結(jié)果,無職稱全科醫(yī)生成績低于初、中職稱全科醫(yī)生,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.008,見表1)。

    2.3 培訓內(nèi)容需求分析

    2.3.1 高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求 共有1 582例全科醫(yī)生(47.31%)提交了高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求回答,其中,郊區(qū)1 230例(77.75%),城區(qū)352例(22.25%);無職稱13例(0.82%),初級職稱176例(11.13%),中級職稱1 221例(77.18%),高級職稱172例(10.87%)。該問題共涉及三方面培訓內(nèi)容需求,分別為“健康管理”“指導患者自我管理知識技能”“腦卒中二、三級預防”,共7個選項。其中,對“健康管理”方面培訓需求的2個選項中,有1 272例(80.40%)選擇“三高患者合理膳食”,861例(54.42%)選擇“指導科學減肥減脂”;對“指導患者自我管理技能”方面培訓需求的3個選項中,有987例(62.39%)選擇“家庭血壓血糖的測定技能”,1 113例(70.35%)選擇“血壓血糖自我管理技能”,1 128例(71.30%)選擇了“卒中患者家庭康復技能”;對“腦卒中二、三級預防”方面培訓需求的2個選項中,有1 167例(73.77%)選擇“腦卒中早期預防、識別與發(fā)現(xiàn)”,1 192例(75.35%)選擇“腦卒中早期康復技能”。城區(qū)與郊區(qū)的全科醫(yī)生對“指導患者自我管理技能”中的3個問題培訓需求比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同職稱間全科醫(yī)生對高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

    表1 不同基本情況全科醫(yī)生培訓成績比較(±s,分)Table 1 Comparison of test scores of GPs with different basic characteristics

    表1 不同基本情況全科醫(yī)生培訓成績比較(±s,分)Table 1 Comparison of test scores of GPs with different basic characteristics

    注:a為F值;與無職稱比較,bP<0.05;根據(jù)內(nèi)外環(huán)線將上海市劃分為城區(qū)和郊區(qū):城區(qū)為城市內(nèi)環(huán)線以內(nèi)的地區(qū),包括黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū);郊區(qū)為城市內(nèi)環(huán)線以外的地區(qū),包括閔行區(qū)、寶山區(qū)、嘉定區(qū)、浦東新區(qū)、松江區(qū)、青浦區(qū)、金山區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)

    基本情況 例數(shù) 培訓成績 t(F)值 P值性別 0.739 0.460男979 4.74±2.61女2 365 4.82±2.70年齡(歲) 2.365a 0.069<30 148 4.78±2.58 30~39 1 306 4.73±2.65 40~49 1 526 4.91±2.66≥50 364 4.54±2.81連續(xù)培訓時間 6.248 <0.001參加兩年 1 646 5.09±2.60僅參加2019年 1 698 4.15±2.71城郊區(qū) 6.379 <0.001郊區(qū) 2 486 4.97±2.68城區(qū) 858 4.30±2.58職稱無職稱 51 3.77±2.73 4.022a 0.007初級 420 4.82±2.65b中級 2 557 4.85±2.65b高級 316 4.51±2.79

    2.3.2 其他學科、常見病及診療技術(shù)培訓內(nèi)容需求 共有1 004例全科醫(yī)生(30.02%)回答了“您今后還需要哪些診療技能、常見病或?qū)W科的培訓,請選擇其中最需要的1~2項”問題,其中,郊區(qū)697例(69.42%),城區(qū)307例(30.58%);無職稱50例(4.98%),初級職稱135例(13.44%),中級職稱713例(71.02%),高級職稱106例(10.56%)。在診療技能培訓需求方面,115例(11.45%)選擇了“急診急救”,179例(17.83%)選擇了“影像與心電圖”,164例(16.33%)選擇了“心理與醫(yī)患溝通”;在常見病培訓需求方面,87例(8.64%)選擇了“高尿酸血癥防治”,107例(10.66%)選擇了“冠心病防治”,80例(7.97%)選擇了“老年退行性骨關(guān)節(jié)病防治”;在學科培訓需求方面,55例(5.48%)選擇了“婦產(chǎn)科兒科”,46例(4.58%)選擇了“皮膚科五官科”,58例(5.78%)選擇了“消化科呼吸科”,167例(16.63%)選擇了“營養(yǎng)學”。

    郊區(qū)全科醫(yī)生對“急診急救”“婦產(chǎn)科兒科”及“冠心病防治”方面的培訓需求更高,而城區(qū)全科醫(yī)生對“影像學與心電圖”培訓需求更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同職稱全科醫(yī)生對“急診急救”“影像學與心電圖”“心理學與醫(yī)患溝通”“營養(yǎng)學”培訓需求比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。調(diào)整檢驗水準進行兩兩比較后發(fā)現(xiàn),與無職稱全科醫(yī)生相比,初級職稱全科醫(yī)生對“影像學與心電圖”的培訓需求更高(P<0.008),中級職稱全科醫(yī)生對“急診急救”培訓需求更高(P<0.008);無職稱全科醫(yī)生對“營養(yǎng)學”“心理學與醫(yī)患溝通”培訓需求高于初、中、高級職稱全科醫(yī)生(P<0.008,見表3)。

    2.4 培訓內(nèi)容滿意度 共有912例(27.27%)提交了對本次培訓內(nèi)容滿意度的評價問卷,其中844例(92.54%)評價為“滿意”,60例(6.58%)評價為“一般”,8例(0.88%)評價為“不滿意”。滿意的原因為“內(nèi)容實用性強”〔64.45%(544/844)〕、“內(nèi)容詳細針對性強”〔35.55%(300/844)〕。培訓成績與培訓內(nèi)容滿意度之間進行Spearman秩相關(guān)性分析,結(jié)果顯示培訓內(nèi)容滿意度評價與培訓成績呈正相關(guān)(rs=0.098,P=0.003)。

    2.5 培訓形式需求與改進意見 共有1 582例(47.31%)提交了培訓形式需求問卷。其中,1 458例(92.16%)希望接受“手機客戶端線上培訓”,38例(2.40%)希望接受“電腦軟件端線上培訓”,86例(5.44%)希望接受“電腦網(wǎng)頁端線上培訓”,沒有人希望接受“線下培訓”。1 198例(35.83%)提交了對于本次手機客戶端培訓形式的改進意見,其中762例(63.61%)希望“改進操作界面”,369例(30.80%)希望“增強視頻播放流暢度”,67例(5.59%)希望“強化后臺客服”。

    3 討論

    3.1 連續(xù)性定期性的全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓效果更佳 培訓成績分析顯示,連續(xù)兩年完成培訓的全科醫(yī)生成績高于僅完成第二年培訓的全科醫(yī)生成績。繼續(xù)醫(yī)學教育是一種連續(xù)性醫(yī)學教育[12],醫(yī)學教育在全科醫(yī)生培養(yǎng)中需要貫穿全程[13],然而,基層醫(yī)生繼續(xù)教育培訓層出不窮,現(xiàn)今繼續(xù)教育大多為短期即時培訓,數(shù)量眾多且培訓內(nèi)容碎片化,培訓內(nèi)容容易重復、過時和遺忘,培訓效果自然降低并且浪費了培訓資源[1,14]。短期培訓雖然可以在短期內(nèi)使技術(shù)提高,但在慢性病管理和三級預防方面缺乏效果[15]。因此全科醫(yī)生需要連續(xù)性和定期性的繼續(xù)教育,通過前后內(nèi)容連續(xù)的、系列的培訓,不僅能夠幫助全科醫(yī)生構(gòu)建全面的知識體系,也可以有效整合培訓內(nèi)容,節(jié)約培訓資源。建議統(tǒng)一整合培訓內(nèi)容,設(shè)置整體、長期的培訓計劃,提高培訓的效果和效率。

    3.2 城郊區(qū)全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓成績與培訓內(nèi)容需求差異明顯,培訓內(nèi)容應有不同側(cè)重 本研究結(jié)果顯示郊區(qū)全科醫(yī)生成績高于城區(qū)全科醫(yī)生。相關(guān)研究顯示,郊區(qū)全科醫(yī)生接受繼續(xù)醫(yī)學教育培訓時間與內(nèi)容均少于城區(qū)全科醫(yī)生,對增強基本理論操作技能等授課選擇度和滿意度更高[16]。且因交通、經(jīng)濟、時間的原因,郊區(qū)全科醫(yī)生很難定期參加線下培訓[17]。這可能是本次郊區(qū)全科醫(yī)生培訓效果更突出的原因。對于高血壓、糖尿病與腦卒中培訓內(nèi)容需求,郊區(qū)全科醫(yī)生比城區(qū)全科醫(yī)生更需要加強教育居民自我健康技能方面的培訓。郊區(qū)有廣大的農(nóng)村地區(qū),二、三級醫(yī)院分布較城區(qū)少,醫(yī)療資源相對匱乏,老年人口多,常見病、慢性病患病率高,交通便捷程度較城區(qū)低,郊區(qū)居民就醫(yī)方便程度低于城區(qū)居民,郊區(qū)居民對常見病的自我健康管理、家庭康復技能需求比城區(qū)更高。因此郊區(qū)全科醫(yī)生對于指導居民自我健康技能、康復技能的培訓需求更大。對于其他診療技能、常見病或?qū)W科的培訓內(nèi)容需求,城郊區(qū)間同樣存在差別。由于醫(yī)療資源較少且交通不便,郊區(qū)全科醫(yī)生承擔更多社區(qū)急診的全科醫(yī)學處理,對“急診急救應急知識技能”培訓需求大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔著生育指導、早孕建卡、兒童計劃免疫等婦幼保健工作。郊區(qū)優(yōu)質(zhì)的婦幼醫(yī)療資源有限,為促進優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源下沉,上海市已有125家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科醫(yī)生兒科能力提升項目,其中郊區(qū)有101家[18],因此郊區(qū)全科醫(yī)生對提升婦幼診療能力的需求更大。有研究顯示,郊區(qū)居民患病住院的第一診斷前三位是腦梗死、高血壓及冠心病[19],因此除高血壓、腦卒中外,郊區(qū)全科醫(yī)生對冠心病診療培訓需求較大。城區(qū)全科醫(yī)生對“影像學與心電圖診斷技能”培訓需求程度更高。城區(qū)居民結(jié)構(gòu)復雜,選擇就診醫(yī)療機構(gòu)也具有更多的自由,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面對二、三級醫(yī)院的競爭,需要提高自身醫(yī)技水平,增強競爭優(yōu)勢,因此更需要相關(guān)影像學診斷技能的培訓。

    表2 城郊區(qū)、不同職稱全科醫(yī)生的高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求比較〔n(%)〕Table 2 Needs of trainings regarding hypertension,diabetes,and stroke among GPs by geographical location of working area and professional title

    表3 城郊區(qū)、不同職稱全科醫(yī)生的其他診療技能、常見病或?qū)W科培訓內(nèi)容需求比較〔n(%)〕Table 3 Needs of trainings regarding other essential diagnosis and treatment skills,knowledge of common diseases or knowledge of specialties among GPs by geographical location of working area and professional title

    3.3 應調(diào)整培訓難度與培訓內(nèi)容滿足不同職稱全科醫(yī)生需求不同職稱全科醫(yī)生培訓成績差異明顯,成績最低的為無職稱醫(yī)生。職稱一般代表著醫(yī)生的從業(yè)年限、知識水平、工作經(jīng)驗等,無職稱全科醫(yī)生一般工作年限短,接觸復雜的診療工作機會較少,培訓內(nèi)容難度大,理解力低,因此無職稱全科醫(yī)生培訓效果不理想。不同職稱全科醫(yī)生對其他診療技能、常見病或?qū)W科的培訓內(nèi)容需求差距較大。為吸引居民就診,提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極打造“全專結(jié)合”模式,鼓勵全科醫(yī)生發(fā)展??品?wù),全科醫(yī)生也有意愿借此提升業(yè)務(wù)水平,吸引有意愿的居民簽約與定期就診[20]。因此初級、中級職稱的全科醫(yī)生尤其是可以簽約的全科醫(yī)生,對于發(fā)展診療技能的熱情較高,更希望得到急癥急救技能與影像學診斷技能的培訓,以此促進??萍夹g(shù)。無職稱全科醫(yī)生從業(yè)年限低,全科醫(yī)生營養(yǎng)學知識需靠平日生活工作經(jīng)驗積累獲得[21];工作經(jīng)驗少,對于患者溝通交流技巧、正確疏導患者心理需要系統(tǒng)學習與實踐。因此低職稱醫(yī)生更需要營養(yǎng)學、心理學知識及醫(yī)患溝通技巧的培訓[22]。

    3.4 選擇熟悉基層衛(wèi)生工作的師資科學制定適合基層實際工作需求的培訓內(nèi)容 絕大多數(shù)全科醫(yī)生對培訓內(nèi)容感到滿意,且滿意度越高,培訓成績越高,提示培訓內(nèi)容設(shè)置較為合理。師資是影響全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓質(zhì)量的關(guān)鍵因素[23]。本次培訓師資中包括制定基層防治指南專家組成員,熟悉基層診療工作,更加貼合全科醫(yī)生實際工作需求,提高了培訓滿意度。培訓內(nèi)容根據(jù)新修訂出臺的高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中防治指南制定,圍繞疾病診療、藥物使用、危險情況識別等內(nèi)容,立足基層衛(wèi)生實際診療工作。有研究顯示,經(jīng)過指南培訓者對于指南的正確理解和運用高于只閱讀者,指導治療和定期隨訪等行為經(jīng)過培訓者也高于未經(jīng)培訓者,開展指南的培訓需求很大[24]。全科醫(yī)生對基層常見病培訓內(nèi)容需求的側(cè)重點不同,對高血壓、糖尿病、腦卒中的疾病診療、合理用藥、危險情況識別等醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容培訓需求意愿強烈[5,25]。因此應選擇熟悉基層衛(wèi)生工作的師資,根據(jù)基層衛(wèi)生工作需要,科學有效設(shè)置培訓內(nèi)容,滿足全科醫(yī)生對新理論、新技術(shù)的實際需求。

    3.5 創(chuàng)新培訓形式,提高培訓效率 本研究結(jié)果顯示,絕大多數(shù)全科醫(yī)生希望接受“手機客戶端線上培訓”的培訓形式。受到繁重的基層工作任務(wù)、大規(guī)模線下培訓經(jīng)費不足等問題的困擾[1],手機端在線培訓形式克服了上述線下培訓的缺點[23]。手機端培訓具備隨時隨地學習、控制學習進度、兼容多樣化課程模式與考核、方便填寫和收集評價問卷等特點。繼續(xù)醫(yī)學培訓的開展和延伸還需依靠線上培訓,因此手機端線上培訓值得被應用和推廣。后續(xù)將根據(jù)學員意見反饋,繼續(xù)改進客戶端界面,簡化操作流程,增強視頻播放流暢度,增設(shè)后臺客服并進行統(tǒng)一培訓,強化后臺客服對客戶端熟悉程度,增強手機客戶端線上培訓實用性。

    綜上,本文通過分析影響全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓成績與培訓需求的因素,為組織適合全科醫(yī)生特點的繼續(xù)教育培訓提供合理化建議。研究也存在一定的局限性:缺少對全科醫(yī)生培訓前后相關(guān)知識掌握情況的比較,今后將在培訓前設(shè)置相關(guān)知識的測試,進一步論證培訓設(shè)計的合理性和培訓的有效性;今后將進一步對連續(xù)培訓時間這一變量進行關(guān)注和研究,以期進行更長連續(xù)時間的培訓效果的對比。

    作者貢獻:孫欣然負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理、論文撰寫與修訂;萬和平負責文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負責,監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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