中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃實施現(xiàn)狀及對策研究

鄧國興，曾興水，陳令軒*，韓云鵬，陳智權(quán)，王超楠

全科醫(yī)生是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者，是基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的關(guān)鍵人才，在機構(gòu)內(nèi)多個崗位發(fā)揮著重要作用[1]。為逐步解決基層（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）全科醫(yī)生緊缺和執(zhí)業(yè)醫(yī)師較少的問題，自2013年起，國家首先在安徽、湖南、四川、云南4個中西部省份開展全科醫(yī)生特設崗位試點工作，首批招聘人數(shù)1 080人，聘期4年[2]。全科醫(yī)生特設崗位是在縣級公立醫(yī)療機構(gòu)專門設置，并將所聘全科醫(yī)生派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的非常設崗位，全科醫(yī)生特設崗位不受縣級公立醫(yī)療機構(gòu)崗位總量、最高等級和結(jié)構(gòu)比例的限制[3]。2019年，國家衛(wèi)生健康委在22省市的貧困地區(qū)實施全科醫(yī)生特設崗位計劃，力爭實現(xiàn)到2020年貧困地區(qū)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生的目標，讓基層始終有人民健康的守護人[4]。為了解中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位的實施和需求情況，本研究開展了以中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位為主要內(nèi)容的基層中醫(yī)藥人才隊伍現(xiàn)狀調(diào)研及對策研究，旨在為進一步推進中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位工作和基層中醫(yī)藥人才隊伍建設提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次調(diào)研的進行時間為2019年7月1—20日，包括問卷調(diào)查和深入訪談兩部分。（1）本次問卷調(diào)查的研究對象包括970個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行政負責人和258名中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生。①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：以縣為抽樣單位，依據(jù)行政區(qū)劃分，在實施全科醫(yī)生特設崗位計劃工作的14個省中采用整群隨機抽樣的方法，隨機抽取了74個縣共計1 103個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對其行政負責人進行問卷調(diào)查。發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查問卷1 103份，回收970份，回收率87.9%。②通過《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問卷調(diào)查表》調(diào)查了解中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生數(shù)量及職稱結(jié)構(gòu)基礎上，按照30%的比例隨機選取258例全科醫(yī)生進行了全科醫(yī)生問卷調(diào)查。納入標準：a.執(zhí)業(yè)范圍注冊為中醫(yī)類別全科醫(yī)學專業(yè)，或經(jīng)過省級中醫(yī)藥管理部門認可的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓或者崗位培訓并考核合格的醫(yī)務人員，或具有二級以上醫(yī)院工作經(jīng)歷和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，多年從事臨床醫(yī)療工作，能夠勝任中醫(yī)類別全科醫(yī)生崗位；b.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。c.崗前培訓考核合格。排除標準：明確拒絕參與本調(diào)查者。（2）小組訪談對象：依據(jù)行政區(qū)劃，采用多階段抽樣的方法，在實施全科醫(yī)生特設崗位計劃工作的14個省中隨機抽取2個省（江西省、陜西省），每個省中隨機抽取一個市（九江市、商洛市），每個市中隨機抽取2個縣（修水縣和武寧縣、柞水縣和鎮(zhèn)安縣）作為研究現(xiàn)場。隨機抽取4名縣級中醫(yī)藥主管部門領導、4名縣中醫(yī)院領導、8名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、16名中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生作為訪談對象，廣泛聽取對中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃實施情況的意見和建議。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計 調(diào)查問卷由國家中醫(yī)藥管理局人教司組織專家依據(jù)《關(guān)于進一步做好艱苦邊遠地區(qū)全科醫(yī)生特設崗位計劃實施工作的通知》（國衛(wèi)人發(fā)〔2017〕48號）文件精神，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位問卷調(diào)查的通知》（國中醫(yī)藥人教教育便函〔2019〕122號）等文件要求，嚴格遵循問卷設計方法及原則共同研討制定《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問卷調(diào)查表》和《中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生問卷調(diào)查表》。正式調(diào)查前，對10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行政管理人員及中醫(yī)類別特設崗位全科醫(yī)生進行了預調(diào)查，根據(jù)預調(diào)查反饋結(jié)果，由專家組對問卷進行修訂，形成最終問卷。問卷內(nèi)容及選項設置科學合理，對必要的選項設置為必答，以保證問卷的完整性。

1.2.2 問卷調(diào)查 采用匿名調(diào)查，不涉及隱私信息，避免敏感性語言。研究對象自愿填寫，可信度較高，依從性較好。（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問卷調(diào)查內(nèi)容包括本院現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)量、中醫(yī)技術(shù)人員數(shù)量、中醫(yī)技術(shù)人員是否短缺、對中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生需求數(shù)量、中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃在本院是否具備適應性、是否擴大中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位規(guī)模。（2）中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生問卷調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、聘任前身份和招聘形式、培訓情況、薪酬待遇、主要工作任務、工作需求、在工作生活中遇到的主要困難及訴求、對中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃規(guī)模建議等；問卷通過問卷星平臺發(fā)放。

1.2.3 質(zhì)量控制 （1）調(diào)查過程中，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置質(zhì)量控制聯(lián)絡員，由其收集調(diào)查對象（行政負責人和全科醫(yī)生）個人信息，匯總后通過微信進行問卷星調(diào)查問卷二維碼的點對點發(fā)放，以保證問卷調(diào)查的真實性和準確性。（2）問卷的作答限制：必須使用微信作答（以獲得IP地址）；規(guī)定每個微信號僅能填寫1次；若存在漏填項，則無法提交。（3）調(diào)查開始后，質(zhì)控員在問卷星后臺監(jiān)測調(diào)查問卷提交數(shù)量及IP地址。（4）調(diào)查結(jié)束，質(zhì)控員在問卷星后臺關(guān)閉問卷，二維碼失效。

1.2.4 訪談 采用面對面訪談的方式與縣級中醫(yī)藥主管部門領導、縣中醫(yī)院領導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、在崗中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生進行訪談，內(nèi)容主要包括中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃實施的意義、遇到的困難和問題、對該政策的意見和建議等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入和核對；采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查情況 參與調(diào)查的970家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)人員為（21.0±7.8）人，其中中醫(yī)技術(shù)人員平均為（2.7±0.3）人；其中793家（81.8%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為中醫(yī)技術(shù)人員短缺，平均短缺（2.3±0.2）人。中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃平均需求數(shù)量為（2.0±0.4）人。915家（94.3%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃在本院具備適應性，851家（87.7%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃有擴大規(guī)模必要。

2.2 中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生調(diào)查情況

2.2.1 基本情況 參與調(diào)查的258例全科醫(yī)生，平均年齡（42.5±5.6）歲，?？萍耙韵聦W歷173例（67.0%），中級職稱及以下235例（91.1%），工作年限平均為（17.6±2.0）年，參加中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃工作年限平均為（2.6±0.3）年，具體基本情況見表1。

2.2.2 聘任前身份和招聘方式 91例（35.3%）中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生聘任前具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)范圍注冊為中醫(yī)類別全科醫(yī)學專業(yè)；105例（40.7%）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過省級衛(wèi)生健康行政部門（中醫(yī)藥管理部門）認可的中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓或崗位培訓并考核合格；62例（24.0%）具有二級以上醫(yī)院工作經(jīng)歷和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，多年從事臨床醫(yī)療工作，能夠勝任中醫(yī)類別全科醫(yī)生崗位。108例（41.9%）通過“考試+考察”的方式被聘用；115例（44.6%）通過“考試”方式被聘用；35例（13.5%）通過“考察”方式被聘用。

2.2.3 培訓情況 每年接受繼續(xù)醫(yī)學教育培訓次數(shù)1～5次者205例（79.5%），5次以上者38例（14.7%），沒有參加培訓者15例（5.8%）。

2.2.4 薪酬待遇 年薪酬5萬元以下者112例（43.4%），5萬～8萬元者135例（52.3%），＞8萬～10萬元者8例（3.1%），10萬以上者3例（1.2%）。

2.2.5 主要工作任務 承擔的日常主要工作中，前4位為中醫(yī)全科門診日常診療〔163例（63.2%）〕、針灸康復理療〔86例（33.3%）〕、中醫(yī)藥健康管理〔68例（26.4%）〕、家庭醫(yī)生簽約服務〔32例（12.4%）〕工作。

2.2.6 在工作生活中遇到的主要困難及訴求 包括接受繼續(xù)醫(yī)學教育培訓〔243例（94.2%）〕，解決編制〔235例（91.1%）〕，提高工資待遇〔190例（73.6%）〕，工作中有上級醫(yī)師指導〔166例（64.3%）〕，增加中成藥品種、添置針灸理療器械〔139例（53.9%）〕，中醫(yī)醫(yī)療服務項目收費項目偏少、部分項目收費價格偏低〔136例（52.7%）〕等。

表1 258例中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生基本情況Table 1 General situation of 258 specially recruited TCM general practitioners

2.2.7 對中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃規(guī)模建議 認為在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃有必要者255例（98.8%），無必要者3例（1.2%）；認為有必要擴大中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位規(guī)模者249例（96.5%），無必要者9例（3.5%）。

2.3 現(xiàn)場訪談情況 所以訪談對象都主張擴大特崗計劃實施規(guī)模。2名縣級中醫(yī)藥主管部門領導雖然認為對全科特崗計劃有強烈需求，但因招聘人員解決不了編制、養(yǎng)老等問題，擔心在崗人員流失。2名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長認為因工資待遇不高，吸引不到業(yè)務能力強、能擔任全科醫(yī)生團隊帶頭人的中醫(yī)類別全科醫(yī)生。16名中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生中14名希望明確4年聘期結(jié)束后發(fā)展問題；16名希望增加上級醫(yī)院進修或優(yōu)秀教師面授的繼續(xù)教育機會；5名認為部分中醫(yī)技術(shù)服務項目收費過低如針灸、推拿等非藥物療法價格，難以體現(xiàn)技術(shù)服務價值，4名認為部分中醫(yī)藥收費項目沒有收費編碼，致使收費沒有依據(jù)；6名認為中醫(yī)科針灸理療器械不足，中藥房中藥飲片和中藥配方顆粒品種數(shù)目少，質(zhì)量有待提高等。

3 討論

3.1 頂層設計較好 2013年原國家衛(wèi)生計生委會同相關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于開展全科醫(yī)生特設崗位計劃試點工作的暫行辦法》（國衛(wèi)人發(fā)〔2013〕35號），首批在云南、湖南、四川和安徽4個省份進行全科醫(yī)生特設崗位計劃試點，2014年試點省份共招聘全科醫(yī)生特設崗位計劃1 080人，其中中醫(yī)類別全科醫(yī)生279人，占25.8%[2]。中央財政按每人每年3萬元進行補助，各地配套每人每年2萬～3萬元。在試點工作基礎上，2017年印發(fā)實施了《關(guān)于進一步做好艱苦邊遠地區(qū)全科醫(yī)生特設崗位計劃實施工作的通知》[5]，擴大全科醫(yī)生特設崗位計劃實施范圍，明確招錄、培養(yǎng)、使用、激勵、保障等政策措施。目前已有14個省實施了中醫(yī)全科醫(yī)生特設崗位計劃，吸引了一批優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作。中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)全科人才短缺問題，提升了基層醫(yī)療服務能力[6]。

3.2 崗前培訓較完善 根據(jù)《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）和《關(guān)于開展全科醫(yī)生特設崗位計劃試點工作的暫行辦法》（國衛(wèi)生發(fā)〔2013〕35號）等有關(guān)規(guī)定，各地對招錄的中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生有針對性地開展了為期2～3個月的入職前培訓[7]。崗前培訓包括中醫(yī)全科醫(yī)學相關(guān)理論知識及技能操作，涉及住院病歷及門診病歷書寫規(guī)范、處方書寫規(guī)范、心肺復蘇、骨折簡易包扎和止血及中醫(yī)技能技術(shù)，并對技能和理論進行考核。調(diào)查顯示，中醫(yī)類特崗全科醫(yī)生入職培訓以后，能承擔當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)中醫(yī)門診常見病、多發(fā)病診療任務，參與專科疾病的識別、轉(zhuǎn)診及危重病應急處理，對所轄農(nóng)村地區(qū)居民進行健康教育和慢性病管理，參與家庭醫(yī)生團隊相關(guān)工作，有效緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)技術(shù)人員不足、看中醫(yī)難的問題[8]。

3.3 繼續(xù)教育需求較強 中醫(yī)類特崗全科醫(yī)生學歷層次偏低[9-10]，接受繼續(xù)教育的愿望強烈，希望多參加實用臨床技能培訓；部分中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生希望能夠安排二級以上醫(yī)院醫(yī)師進行一對一師承教育，提高業(yè)務能力。但由于基層醫(yī)生少，工作繁忙，進修深造機會比較少。

3.4 中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃需求與供給矛盾突出通過網(wǎng)絡調(diào)查和現(xiàn)場訪談，中醫(yī)類別全科醫(yī)生特設崗位計劃在貧困地區(qū)具備適應性，有擴大規(guī)模的必要，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對特崗計劃需求強烈。但特崗全科醫(yī)生服務期內(nèi)不屬于單位招聘的合同工或編制內(nèi)員工，大部分省、市、縣沒有明確特崗全科醫(yī)生4年聘期結(jié)束后發(fā)展問題，影響了特崗全科醫(yī)生隊伍的吸引力和穩(wěn)定，導致招聘不足和人員流失。

4 建議

4.1 建議中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生實行帶編上崗 編制直接關(guān)系著特崗全科醫(yī)生可以享受到的待遇，以及獲得生活保障等切身利益。目前，尚沒有對特崗全科醫(yī)生編制問題的統(tǒng)一規(guī)定，各地做法不盡相同。少部分地區(qū)直接將特崗全科醫(yī)生納入編制管理，部分地區(qū)擬在4年期滿后解決編制，部分地方將特崗全科醫(yī)生的編制放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[2]。考慮特崗全科醫(yī)生的編制需求，為穩(wěn)定特崗全科醫(yī)生隊伍，提升特崗全科醫(yī)生崗位吸引力，建議將中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生納入編制管理，將崗位和編制直接設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對招聘人員實行帶編進崗；或在公立醫(yī)療機構(gòu)招聘在編人員時，拿出部分編制崗位面向服務期滿的中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生進行定向招聘。同時，推動各地落實好《國務院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），加大對中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生的政策支持力度，嚴格中醫(yī)類別全科特崗醫(yī)生招收條件，確保發(fā)揮作用。

4.2 建議強化中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生繼續(xù)教育 充分發(fā)揮縣級中醫(yī)院在基層全科醫(yī)生進修培訓中的作用，每年免費對基層中醫(yī)類別醫(yī)生進行常態(tài)化的繼續(xù)教育，加強對全科醫(yī)生的中醫(yī)藥和康復醫(yī)學知識與技能培訓，鼓勵提供中醫(yī)診療、養(yǎng)生保健、康復技術(shù)、健康養(yǎng)老等知識技能培訓。積極開展基層全科醫(yī)生進修培訓和學歷提升教育[11]。充分發(fā)揮基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室作用，培養(yǎng)一批留得住的中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生。

4.3 建議合理調(diào)整醫(yī)療服務價格 遵循醫(yī)療技術(shù)服務的內(nèi)在規(guī)律，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格體系，合理提高中醫(yī)診療費用等醫(yī)療服務價格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和醫(yī)務人員勞動價值，建立符合醫(yī)務勞動特點和規(guī)律的薪酬制度和績效考核與激勵分配機制，解決好中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生的薪酬待遇等利益相關(guān)問題。

4.4 建議進一步加大投入力度 國家和各省繼續(xù)完善政策制度，提高中央財政和地方財補助標準，探索特崗全科醫(yī)生在享受同等條件下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員待遇基礎上，將中央財政補助資金作為績效獎勵的形式，提高特崗全科醫(yī)生收入，提升崗位吸引力。同時，進一步加強中醫(yī)館、中醫(yī)科建設，及時更新完善中醫(yī)館、中醫(yī)科設施設備，改善中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生工作條件，提高中醫(yī)藥健康服務可及性。

4.5 建議進一步加強政策宣傳解讀 通過傳統(tǒng)媒體和新媒體加強對全科醫(yī)生特設崗位計劃相關(guān)政策的宣傳與解讀，鼓勵和引導更多符合條件的優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人員服務基層，特別是支持各地大力招收中醫(yī)類別全科醫(yī)生，發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療與預防中的特殊作用。同時，選樹一批扎根基層、服務基層的優(yōu)秀特崗全科醫(yī)生典型，宣傳特崗全科醫(yī)生先進事跡，增強特崗全科醫(yī)生榮譽感、責任感，達到“點亮一盞燈，照亮一大片”的良好效果。

4.6 建議進一步加大中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生培養(yǎng)力度 當前院校全科醫(yī)學教育不斷深化改革，一些高校相繼成立全科醫(yī)學學院，一批高等醫(yī)學院校成立全科醫(yī)學教研室、全科醫(yī)學系，加強面向全體醫(yī)學生的全科醫(yī)學教育[7]。建議中醫(yī)藥院校繼續(xù)通過定向免費培養(yǎng)本科醫(yī)學生，免費實施國家繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目，加強縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援，同時探索更廣泛的方式加大中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，加快壯大全科醫(yī)生隊伍，譜寫中醫(yī)藥在基層建設服務中的新篇章。

作者貢獻:曾興水、陳令軒負責文章的構(gòu)思與設計、文章的可行性分析；鄧國興、韓云鵬、陳智權(quán)負責文獻/資料收集；鄧國興、陳令軒負責論文撰寫；鄧國興、韓云鵬負責論文的修訂；韓云鵬負責英文修訂；王超楠負責文章的質(zhì)量控制及審校；鄧國興對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。