武漢市全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)認(rèn)知情況調(diào)查與對策研究

高旭東，王震坤，孔嬋，王四美

哀傷輔導(dǎo)指通過對喪親者的哀傷進(jìn)行評估，并根據(jù)其哀傷情況給予相應(yīng)的干預(yù)措施，防止其情緒向嚴(yán)重哀傷演變的工作[1-3]。哀傷輔導(dǎo)的目的是鼓勵喪親者接受親屬離世的事實(shí)，坦然地接受失落的現(xiàn)實(shí)感，并將情感投注于新的生活中[4-5]。歐美發(fā)達(dá)國家均已建立了完善的哀傷輔導(dǎo)體系。2008年由于發(fā)生汶川地震，哀傷輔導(dǎo)這一理念才被引入國內(nèi)[6-7]。然而，近年來在國內(nèi)發(fā)展較為緩慢，哀傷輔導(dǎo)的從業(yè)人員及專業(yè)機(jī)構(gòu)依然十分稀缺。哀傷是人們在失去心愛的人或物后所產(chǎn)生的一種自然的情感反應(yīng)，是一種痛苦的經(jīng)歷及體驗(yàn)，患者的死亡易導(dǎo)致死者親屬出現(xiàn)躁狂、抑郁等精神心理障礙[8]。已有研究證明醫(yī)護(hù)人員的哀傷輔導(dǎo)可緩解喪親家屬的負(fù)面情緒，幫助家屬接受和適應(yīng)喪親事件[9-11]。由于傳統(tǒng)習(xí)俗，我國的臨終患者多傾向選擇在家中，在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)下走完人生最后一程。全科醫(yī)生是接觸喪親家屬的“第一人”，本該是哀傷輔導(dǎo)工作的先行者與執(zhí)行人。然而，哀傷輔導(dǎo)在我國起步較晚，許多全科醫(yī)師并未接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，當(dāng)面對患者死亡時，全科醫(yī)生往往雖心懷同情，卻不知該如何科學(xué)、有效地安撫喪親者的情緒。目前關(guān)于社區(qū)臨終關(guān)懷的研究多集中于患者本人，而較少關(guān)注喪親家屬群體[12-14]，國內(nèi)尚無針對全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)能力開展的相關(guān)調(diào)研。本研究將首次分析全科醫(yī)生對哀傷輔導(dǎo)的認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)社區(qū)哀傷輔導(dǎo)工作中的不足和盲區(qū)，以期為完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10—12月，采用便利抽樣法抽取武漢市23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生為調(diào)研對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生；（2）在臨床工作中接觸過喪親家屬；（3）知情并同意參與本次調(diào)研。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）基本資料問卷：收集全科醫(yī)生的人口學(xué)資料，包括性別、工作年限、年齡、受教育程度、月收入、婚姻狀況、職稱、接觸喪親者頻率、是否有宗教信仰、是否有喪親經(jīng)歷、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)。（2）哀傷輔導(dǎo)技能量表：該量表是張婷[15]于2017年編制，量表由8個條目組成，包含人際溝通能力、哀傷輔導(dǎo)其他能力2個維度，采用4點(diǎn)計(jì)分法，計(jì)分越高表明全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)能力越強(qiáng)，Cronbach'sα系數(shù)為0.851。（3）哀傷輔導(dǎo)態(tài)度量表：該量表是張婷[15]于2017年編制，量表由10個條目組成，包含哀傷輔導(dǎo)、角色與專業(yè)職責(zé)、哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)3個維度，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，計(jì)分越高說明全科醫(yī)生對開展哀傷輔導(dǎo)工作的態(tài)度越積極，Cronbach'sα系數(shù)為0.935。條目均分=總得分/條目總數(shù)×100%，得分率=總得分/量表滿分×100%。該量表得分率的數(shù)值分為三檔：低水平（＜50%）、中等水平（50%～70%）、高水平（＞70%）。

1.2.2 調(diào)查方法 研究團(tuán)隊(duì)將問卷發(fā)送至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，統(tǒng)一說明問卷填寫要求及調(diào)查對象的入選標(biāo)準(zhǔn)，征得全科醫(yī)生同意后，使用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。由專門的工作人員對每份已填寫的問卷進(jìn)行核查，剔除無效問卷。共調(diào)查263例全科醫(yī)生，收集有效問卷241份，有效回收率為91.6%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)的錄入及分析均有由兩人進(jìn)行核查。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析哀傷輔導(dǎo)技能與態(tài)度的相關(guān)性；采用多元線性逐步回歸分析哀傷輔導(dǎo)技能與態(tài)度的影響因素（α入=0.05，α出=0.10）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 241例被調(diào)查全科醫(yī)生中，男123例（51.0%），女118例（49.0%）；工作年限1～5年80例（33.1%），6～10年84例（34.9%），≥11年77例（32.0%）；年齡25～34歲94例（39.0%），35～44歲119例（49.4%），45～60歲28例（11.6%）；受教育程度大專及以下49例（20.3%），本科124例（51.4%），碩士及以上8例（3.3%）；月收入＜6 000元53例（22.0%），6 000～9 000元135例（56.0%），＞9 000元53例（22.0%）；未婚135例（56.0%），已婚106例（44.0%）；職稱初級62例（25.7%），中級147例（61.0%），副高級及以上32例（13.3%）；接觸喪親者頻率較少79例（32.8%），中等95例（39.4%），較多67例（27.8%）；無宗教信仰211例（87.6%），有宗教信仰30例（12.4%）；無喪親經(jīng)歷129例（53.5%），有喪親經(jīng)歷112例（46.5%）；未接受過相關(guān)培訓(xùn)162例（67.2%），接受過相關(guān)培訓(xùn)79例（32.8%）。

2.2 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能與態(tài)度得分情況 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能總分為（19.05±4.76）分，最高分為30分，最低分為9分，得分率為59.5%；哀傷輔導(dǎo)態(tài)度總分為（32.70±9.36）分，最高分為45分，最低分為15分，得分率為65.4%（見表1）。

表1 241例全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能與態(tài)度得分情況Table 1 Scores of skills and attitudes of grief counseling of 241 general practitioners

2.3 不同特征全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度得分比較 不同工作年限、受教育程度、接觸喪親者頻率的全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同工作年限、受教育程度、月收入、接觸喪親頻率、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)的全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，工作年限≥11年者哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度得分高于6～10年者；受教育程度本科和碩士及以上者哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度得分高于大專及以下者；接觸喪親者頻率中等和較多者哀傷輔導(dǎo)技能得分高于較少者，接觸喪親者頻率較多者哀傷輔導(dǎo)態(tài)度得分高于較少者（P＜0.05，見表2）。

2.4 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能與態(tài)度的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)技能與其哀傷輔導(dǎo)態(tài)度呈正相關(guān)（r=0.537，P＜0.001），技能和態(tài)度各維度之間均呈正相關(guān)（P＜0.001，見表3）。

2.5 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度影響因素的多元線性逐步回歸分析 分別以全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)技能與態(tài)度為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），將在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（連續(xù)變量賦值以實(shí)際值納入，分類變量賦值情況見表4）納入多元線性逐步回歸分析。結(jié)果表明，全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能的影響因素包含：角色和專業(yè)職責(zé)、哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)、接觸喪親者的頻率（P＜0.05，見表5）；全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度的影響因素包含：哀傷輔導(dǎo)其他能力、教育程度、人際溝通能力、工作年限（P＜0.05，見表6）。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)現(xiàn)狀

3.1.1 全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)技能居于中等偏下水平 結(jié)果顯示全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度得分為（19.05±4.76）分，得分率為59.5%，說明全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)技能還有待提升。分析原因如下：（1）缺乏相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)。加拿大、美國、英國等發(fā)達(dá)國家均已構(gòu)建了成熟的哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)體系，而我國內(nèi)地哀傷輔導(dǎo)起步較晚，只有香港、廣東、四川等少部分地區(qū)開展過相關(guān)培訓(xùn)，大部分全科醫(yī)師并沒有接受過專業(yè)的哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)[1，16]。（2）接觸喪親的機(jī)會相對缺乏。由于部分家庭還是選擇將臨終患者送往綜合醫(yī)院進(jìn)行救治，結(jié)果顯示部分被調(diào)查的全科醫(yī)師在之前的社區(qū)工作中接觸的死亡病例并不多，缺少和喪親者接觸的經(jīng)歷，因而相關(guān)哀傷輔導(dǎo)的技能也較為欠缺。

表2 不同特征全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of general practitioners' skills and attitudes of grief counseling across different demographics

表2 不同特征全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of general practitioners' skills and attitudes of grief counseling across different demographics

注：a為t值；與①比較，bP＜0.05；與②比較，cP＜0.05

特征 例數(shù)哀傷輔導(dǎo)技能 哀傷輔導(dǎo)態(tài)度得分 F（t）值 P值 得分 F（t）值 P值性別 2.774a 0.097 1.580a 0.210男123 19.54±4.31 33.44±9.44女118 18.53±5.16 31.92±9.26工作年限（年） 3.687 0.026 3.785 0.024 1～5 ① 80 19.09±4.94 32.30±9.45 6～10 ② 84 18.06±5.03 31.00±9.58≥11③ 77 20.08±4.06c 34.96±8.68c年齡（歲） 0.018 0.982 0.279 0.756 25～34 94 18.99±4.84 33.26±9.20 35～44 119 19.06±4.69 32.29±9.33 45～60 28 19.18±4.96 32.54±10.28受教育程度 6.568 0.002 34.386 ＜0.001大專及以下① 49 16.96±4.68 24.39±8.26本科② 124 19.35±4.41b 33.65±8.67b碩士及以上③ 8 19.99±5.05b 36.94±7.53b月收入（元） 2.280 0.105 5.071 0.007＜6 000 53 18.11±3.78 30.04±8.72 6 000～9 000 135 19.01±5.10 32.56±9.79＞9 000 53 20.08±4.61 35.72±8.07婚姻狀況 2.026a 0.156 0.055a 0.816未婚 135 18.66±4.80 32.82±9.34已婚 106 19.54±4.69 32.54±9.44職稱 0.386 0.680 1.923 0.148初級 62 19.11±5.23 32.79±10.15中級 147 18.88±4.77 32.03±9.29副高級及以上 32 19.69±3.75 35.59±7.67接觸喪親者頻率 （次/年） 8.855 ＜0.001 5.303 0.006＜5（較少）① 79 17.25±4.55 30.30±10.37 5～10（中等）② 95 19.91±4.81b 32.87±8.74＞10 （較多）③ 67 19.93±4.40b 35.27±8.32b是否有宗教信仰 3.072a 0.081 0.418a 0.518無211 18.84±4.59 32.55±9.46有30 20.47±5.72 33.73±8.76是否有喪親經(jīng)歷 0.017a 0.895 1.101a 0.295無129 19.01±5.00 33.29±9.44有112 19.09±4.50 32.02±9.27是否接受過相關(guān)培訓(xùn) 2.467a 0.118 7.793a 0.006無162 18.71±4.85 31.54±9.33有79 19.73±4.52 35.08±9.02

表3 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度和技能相關(guān)性分析（r值）Table 3 Correlation analysis between grief counseling skills and grief counseling attitudes among general practitioners

表4 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度與技能影響因素的自變量賦值Table 4 Independent variable assignment of influencing factors of skills and attitude of grief counseling of general practitioners

表5 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 5 Influencing factors of grief counseling skills of general practitioners by multiple linear stepwise regression

表6 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 6 Influencing factors of grief counseling attitudes of general practitioners by multiple linear stepwise regression

3.1.2 全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)態(tài)度居于中等水平 結(jié)果顯示全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度得分為（32.70±9.36）分，得分率為65.4%，居于中等水平，說明全科醫(yī)生對哀傷輔導(dǎo)工作的態(tài)度不夠積極。分析原因如下：（1）缺乏哀傷安撫意識。由于全科醫(yī)生大多沒受過哀傷安撫培訓(xùn)，甚至不知曉哀傷安撫這一理念，因而一般將工作重心放在患者身上，而疏忽了喪親家屬這一群體。（2）日常工作繁忙。由于我國全科醫(yī)生短缺的現(xiàn)狀，現(xiàn)有的全科醫(yī)生日常工作任務(wù)較為繁重，往往要兼顧社區(qū)患者的診療、重點(diǎn)人群的健康管理、健康檔案的建立、健康教育等多項(xiàng)工作[14，17]，導(dǎo)致全科醫(yī)生沒有足夠時間和精力去關(guān)注喪親家屬，故哀傷輔導(dǎo)態(tài)度不夠積極。

3.2 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能和態(tài)度的影響因素

3.2.1 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)技能的影響因素 （1）角色和專業(yè)職責(zé)。角色和專業(yè)職責(zé)主要包括全科醫(yī)生對喪親家屬的陪伴與哀傷知識宣教工作的積極性與參與度[15]。本調(diào)查表明全科醫(yī)生的職責(zé)和角色感越強(qiáng)，則其哀傷輔導(dǎo)技能越好。這可能是因?yàn)槁氊?zé)和角色感強(qiáng)的醫(yī)生，責(zé)任心較強(qiáng)，除了關(guān)注臨終者的情況，也會關(guān)注喪親者情緒，因而安撫技能較好。（2）哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)。結(jié)果顯示對哀傷輔導(dǎo)培訓(xùn)接受度越高的全科醫(yī)生，其哀傷輔導(dǎo)技能也越好。可能是因?yàn)閷ε嘤?xùn)持積極態(tài)度的全科醫(yī)生往往在既往社區(qū)工作中遭遇了瓶頸，認(rèn)識到學(xué)習(xí)專業(yè)安撫技能的必要性，故對培訓(xùn)的接受程度更高。（3）接觸喪親者頻率。單因素分析結(jié)果顯示接觸喪親者頻率較多及中等者哀傷輔導(dǎo)技能得分明顯優(yōu)于頻次較少者，提示在工作中接觸喪者頻率高，則其哀傷輔導(dǎo)技能好?？赡苁且?yàn)樵谳^多的接觸過程中，既認(rèn)識到了哀傷安撫的重要性，也在工作中積累了一定的哀傷輔導(dǎo)的方法與經(jīng)驗(yàn)。

3.2.2 全科醫(yī)生哀傷輔導(dǎo)態(tài)度的影響因素 （1）哀傷輔導(dǎo)其他技能。主要包含醫(yī)生的傾聽能力、共情技巧、負(fù)性情緒排解能力等[15]。本次調(diào)查表明全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)其他技能與其哀傷輔導(dǎo)態(tài)度呈正相關(guān)，與戴愛平等[17]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)榘o導(dǎo)技能強(qiáng)的全科醫(yī)生，往往哀傷安撫經(jīng)驗(yàn)豐富且服務(wù)意識較強(qiáng)，所以更愿意積極主動參與喪親者的安撫工作。（2）教育程度。研究顯示教育程度越高的全科醫(yī)生，其哀傷輔導(dǎo)技能也越好。這可能是因?yàn)榻逃潭仍礁叩娜漆t(yī)生，其接受的課程體系更全面、人文素養(yǎng)更好，因而在日常工作中更注重貫徹人文關(guān)懷的理念。（3）人際溝通能力。主要包含醫(yī)生對臨終患者及其家屬的溝通技能、對高危喪親者的識別等[15]。結(jié)果顯示溝通交流能力越強(qiáng)的全科醫(yī)生其哀傷輔導(dǎo)態(tài)度越積極?？赡苁且?yàn)闇贤ń涣髂芰玫娜漆t(yī)生，往往能高效地解讀喪親者的情緒和感受，能根據(jù)具體的情況選擇有效的溝通方式。（4）工作年限。單因素分析結(jié)果顯示工作年限≥11年者哀傷輔導(dǎo)態(tài)度較佳。這可能是由于工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)師大多都意識到安撫喪親家屬情緒的必要性，因而對開展相關(guān)工作的態(tài)度會更為積極。

3.3 管理對策

3.3.1 成立哀傷輔導(dǎo)小組 為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中凸顯人文關(guān)懷特色，建議在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成立哀傷輔導(dǎo)小組。小組將以國外哀傷輔導(dǎo)的經(jīng)典理論及醫(yī)學(xué)心理學(xué)為指導(dǎo)，應(yīng)用專業(yè)方法改善喪親者的不良情緒、認(rèn)知及行為。小組成員應(yīng)包含院外聘請的哀傷輔導(dǎo)專家、心理咨詢師及院內(nèi)的相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員等。小組的建立將為有志于哀傷輔導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供一個學(xué)習(xí)、交流及提高的平臺。

3.3.2 構(gòu)建長效、健全的培訓(xùn)體系 建議構(gòu)建一套長效、健全的培訓(xùn)體系。在哀傷輔導(dǎo)小組的統(tǒng)籌安排下，首先建立一套科學(xué)、完善的培訓(xùn)課程，課程應(yīng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的特點(diǎn)，兼具實(shí)用性與針對性。當(dāng)課程建立后，對機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分批培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)在之前工作中接觸喪親者較少、工作年限10年以內(nèi)及教育程度較低的全科醫(yī)生。此外，可在新職工的入職培訓(xùn)及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中增加哀傷輔導(dǎo)的模塊，鼓勵全科醫(yī)師除了關(guān)注基本診療工作之外，還要多關(guān)注患者家屬的心理狀況。

3.4 研究局限 本次研究有以下幾點(diǎn)不足：（1）考慮到被調(diào)查者的可及性和參與性，因而選擇采用便利抽樣法，因此結(jié)果可能存在偏倚，調(diào)研結(jié)果尚有待進(jìn)一步研究的驗(yàn)證。（2）樣本量相對較小，但鑒于國內(nèi)目前尚缺乏研究關(guān)注全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)工作，本次調(diào)研結(jié)果可為后續(xù)研究提供一定參考。（3）只針對全科醫(yī)生的哀傷輔導(dǎo)認(rèn)知情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，而未實(shí)施相關(guān)干預(yù)。

作者貢獻(xiàn):高旭東負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文撰寫；王震坤負(fù)責(zé)資料收集及統(tǒng)計(jì)分析；孔嬋、王四美負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。