我國家庭醫(yī)生相關(guān)政策發(fā)展歷程與推行研究

孫彩霞，劉庭芳，蔣鋒，司駟駿，褚湜婧，王蒲生

20世紀60年代，家庭醫(yī)生服務(wù)在西歐、北美等國家和地區(qū)相繼開展，80年代末，“家庭醫(yī)生”概念引入中國[1-7]。進入21世紀后，我國人口老齡化開始嚴重、慢性病患者增多、醫(yī)療費用居高不下、醫(yī)療資源分布失衡等一系列難題凸顯[8]，開展家庭醫(yī)生服務(wù)并尋找更優(yōu)的服務(wù)運行模式成為新時期衛(wèi)生體制改革的必然趨勢[9-10]。推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有助于降低醫(yī)療費用、優(yōu)化衛(wèi)生資源利用和提升全民健康狀況[11-13]。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，家庭醫(yī)生制度對我國建立分級診療、合理就醫(yī)秩序和完善醫(yī)療服務(wù)等具有重要作用[14-15]。實踐證明，家庭醫(yī)生制度是高效利用有效醫(yī)療資源、實現(xiàn)民眾健康的最有效方式之一[14，16-17]。政府部門多次出臺相關(guān)政策，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，逐步明確該制度在我國醫(yī)療體系中的功能[18]。如今，家庭醫(yī)生制度在我國已有多年的發(fā)展歷程，相關(guān)政策要求亦在不斷發(fā)展、變化。對此，相關(guān)研究者開始聚焦家庭醫(yī)生政策，并根據(jù)研究結(jié)果做了分析討論。張招椿等[19]、田淼淼等[20]從落實情況等角度對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的發(fā)展歷程進行了簡要分析，沈鵬悅等[21]、趙艷青等[22]和許航等[23]以上海、北京等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進展為例對地方政策進行了較為詳細的梳理。以上研究側(cè)重政策的落實結(jié)果或者地方政策的實施情況，而對于國家層面出臺的政策的研究還不夠完善。在此基礎(chǔ)上，本文聚焦國家層面家庭醫(yī)生相關(guān)政策，從概念引入到全國推廣，梳理其發(fā)展歷程及推行情況，分析討論家庭醫(yī)生相關(guān)政策在我國發(fā)展過程中獲得的經(jīng)驗、遇到的問題和存在的不足，對推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康、穩(wěn)步的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

1 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策與實踐發(fā)展歷程

從政策的影響和發(fā)展歷程上看，我國家庭醫(yī)生相關(guān)政策主要經(jīng)歷了醞釀萌芽、試點探索、漸進推廣及全面實施4個階段（見圖1）。從家庭醫(yī)生概念的引入到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在城市社區(qū)遍地開花，從加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健全發(fā)展，我國家庭醫(yī)生政策在經(jīng)歷4個階段的發(fā)展變化后，積累了大量經(jīng)驗，取得了豐富的實踐成果，為全面建成小康社會起到了積極的推動作用。

1.1 醞釀萌芽階段（1997—2008年） 有研究認為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策應(yīng)追溯到2006年，以上海社區(qū)服務(wù)站試點為標志[22]。從政策的連續(xù)性及家庭醫(yī)生制度的引進等角度，本文認為自1997年開始，我國就已出現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)政策的萌芽。

1.1.1 背景 隨著社會的進步，人民群眾對改善衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的要求日益增多[24]。同時，人口老齡化加快、生態(tài)環(huán)境下降、生活衛(wèi)生問題加重與慢性病患病率上升等問題相繼出現(xiàn)[25]。這要求各級黨委和政府必須加強對衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，務(wù)必加強基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。隨著改革開放進程的推進，我國與西方發(fā)達國家的交流和聯(lián)系日漸密切，已發(fā)展成熟的“家庭醫(yī)生”概念引入我國，家庭醫(yī)生制度的相關(guān)政策開始出臺。

1.1.2 主要政策 從1997年5月—2007年5月，國務(wù)院及相關(guān)部門制定城市居民衛(wèi)生及農(nóng)村合作醫(yī)療等政策，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至村衛(wèi)生室等各級衛(wèi)生服務(wù)體系提出了相關(guān)要求，力爭在初級衛(wèi)生、保健等方面完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（見表1）。

1.1.3 政策內(nèi)容分析 1997年出臺的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見的通知》（國發(fā)〔1997〕18號）雖然還未明確提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，但從“初級衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)”等詞匯中，已經(jīng)出現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的萌芽。此時，為推進深化衛(wèi)生改革，我國醫(yī)療系統(tǒng)開始針對基層醫(yī)療制定政策，關(guān)注國民健康水平的整體提高。將農(nóng)村衛(wèi)生院和社區(qū)、家庭醫(yī)療等結(jié)合起來。2000年提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織；2001年指出將農(nóng)村初級保健工作納入國家社會發(fā)展規(guī)劃；2006年明確“全科醫(yī)師”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”在基層醫(yī)療中的作用；2007年，“十一五”規(guī)劃綱要提出到2010年在全國初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架[26]，初步建立較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。這一時期的國家政策，主要目的是解決大醫(yī)院過分集中優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、群眾“看病難”“看病貴”等問題，從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防的醫(yī)療衛(wèi)生觀念開始出現(xiàn)[27-28]。在醫(yī)療資源上，著重強調(diào)完善基層保健服務(wù)體系，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，并提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。這直接醞釀著接下來的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作的開展。

圖1 我國家庭醫(yī)生相關(guān)政策四階段劃分的邏輯分析Figure 1 Logical analysis of the four-stage division of policies related to family doctor in China

1.1.4 政策落實情況 自2000年開始，各?。ㄊ小^(qū)）紛紛出臺相關(guān)政策，建立健全社區(qū)衛(wèi)生組織，并在農(nóng)村著手建立基層衛(wèi)生服務(wù)站，宣傳并執(zhí)行國家衛(wèi)生服務(wù)政策[29]。以天津市為例，從1998年開始，市財政連續(xù)8年安排100萬元/年的專項經(jīng)費，每年給予社區(qū)10 000元/萬人的補助[30]。截至2006年，全市建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心9個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站431個的三層次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[31]，并為133萬多戶居民建立了家庭健康檔案[32]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)為接下來家庭醫(yī)生試點工作提供了強有力的支持。2000年，國家提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織[33]，各地方政府和衛(wèi)生部門逐漸意識到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的重要性。各地方財政加大對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的投入力度，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)快速上升趨勢，每年增長率為5%～40%（見圖2）。這為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展提供了良好平臺[34]。

1.2 試點探索階段（2008—2011年）

1.2.1 背景 隨著深化衛(wèi)生體制改革的進行，我國城市和農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理而導(dǎo)致發(fā)展失衡及基本公共衛(wèi)生相關(guān)工作薄弱等問題凸顯[35]。前一階段，我國開始建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，并重視發(fā)展基本醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村初級衛(wèi)生保健，這為試點地區(qū)開展探索工作奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)取得階段性成效之后，提出建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，隨后在上海長寧區(qū)進行深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革試點。實施家庭醫(yī)生制度、提供家庭醫(yī)生服務(wù)的理念開始出現(xiàn)[36]。到2011年，上海在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點[37-39]。這一階段開啟了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索。

1.2.2 主要政策 從2009年3月—2010年6月，不到一年半的時間，國家相關(guān)部門圍繞籌備家庭醫(yī)生制度出臺了多項政策，重點是建設(shè)一支具備相應(yīng)能力和素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊伍。這一階段，以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設(shè)提上日程，并制定政策開始在一些地區(qū)試點開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（見表2）。

表1 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在萌芽階段的主要政策Table 1 Main policies of family doctor's contract service at the embryonic stage

圖2 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量增長情況Figure 2 Increasement of the community health services institutions

1.2.3 政策內(nèi)容分析 這一時期的政策主要以醫(yī)院、社區(qū)和家庭整個治療網(wǎng)絡(luò)的實現(xiàn)為目標，建立完善的基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系。隨著家庭醫(yī)生概念的正式提出，培養(yǎng)以全科醫(yī)生為重心的基層衛(wèi)生人才隊伍逐漸成為政策重點[40]。到2010年，原則上要求每萬人需配備公共衛(wèi)生醫(yī)師1名和家庭醫(yī)生2～3名[41]。第一次提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)[42]。對健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的機構(gòu)、建設(shè)標準、基層家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)等方面提出具體要求和目標，進一步明確了家庭醫(yī)生的發(fā)展方向和實施路徑。我國該階段的相關(guān)政策，雖還未明確提出家庭醫(yī)生制度，但已為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展和推廣奠定了良好基礎(chǔ)。

1.2.4 政策落實情況 2008年，上海周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為長寧區(qū)的試點單位，率先開展“責(zé)任制醫(yī)生”健康管理服務(wù)模式，探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式。2009年長寧區(qū)出臺《長寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實施方案》，從此“家庭醫(yī)生”的概念正式提出并逐漸深入人心。2009年，深圳市印發(fā)《深圳市實施家庭醫(yī)生責(zé)任制項目試點工作方案》（深衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕24號），明確提出家庭醫(yī)生責(zé)任制的概念，并對本轄區(qū)的社康中心進行試點探索[43]。2010年，上海市總結(jié)長寧、徐匯和浦東3個區(qū)域的家庭醫(yī)生試點工作并開始將其在全市推廣。“全科醫(yī)生”規(guī)范化培養(yǎng)率先在上海開展，中山醫(yī)院率先建立了全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地[44]。2010年，作為北京市新醫(yī)改的第一年，市衛(wèi)生部門分別在東城區(qū)、西城區(qū)和豐臺區(qū)等地推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[45]。2010年6月，青島市家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度簽約13萬居民[46]。青島市開展家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和門診統(tǒng)籌制度的試點工作，為全省充分落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全分級診療體系提供了豐富經(jīng)驗[47]。部分城市近三年家庭醫(yī)生簽約率的變化規(guī)律如圖3所示，從中可明顯看出簽約人數(shù)在逐年上漲[48-50]。

1.3 漸進推廣階段（2011—2015年）

1.3.1 背景 各發(fā)達地區(qū)城市，如上海、北京、深圳、青島等地進行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點探索，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣積累了寶貴經(jīng)驗。2011年，我國開始啟動“十二五”規(guī)劃，以逐步完成五項重點醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。該時期，各相關(guān)部門進一步落實“?；尽娀鶎?、建機制”的整體要求。根據(jù)上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點工作取得的成效，我國的家庭醫(yī)生制度從2012年開始實施推廣，并取得了一定成效[51]。根據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的政策要求，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸從沿海大、中城市向中西部地區(qū)發(fā)展。

1.3.2 主要政策 從2011年2月—2015年9月，國務(wù)院、原衛(wèi)生部、教育部、原衛(wèi)生計生委等部門制定了多項家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策，主要圍繞健全家庭醫(yī)生制度、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及培訓(xùn)全科醫(yī)生等方面（見表3）。

1.3.3 政策內(nèi)容分析 2011—2015年，我國家庭醫(yī)生政策開始從頂層整體設(shè)計，與我國實際情況相匹配的家庭醫(yī)生相關(guān)政策相繼出臺。尤其是作為我國家庭醫(yī)生制度建設(shè)的綱領(lǐng)性文件——《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）的發(fā)布，使得建立及完善我國家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、培養(yǎng)渠道、職業(yè)方式、激勵方式和保障措施等均得以明確，家庭醫(yī)生政策開始逐漸向全國展開，范圍不斷擴大。從簽約人群來看，家庭醫(yī)生政策從主要覆蓋特殊人群到現(xiàn)在已逐漸覆蓋至所有居民[52]。整體上看，具有中國特色社會主義的家庭醫(yī)生政策體系開始形成。在國家層面家庭醫(yī)生政策的指導(dǎo)下，相關(guān)城市在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實踐的探索上亦取得了初步成效。

表2 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在探索階段的主要政策Table 2 Main policies of family doctor's contract service at the exploratory stage

1.3.4 政策落實情況 2010年底，北京市出臺《關(guān)于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》（京衛(wèi)基層字〔2010〕25號），在全市16區(qū)推行社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2011年4月，上海市在長寧、閔行、徐匯等10個區(qū)啟動了家庭醫(yī)生制度試點工作，家庭醫(yī)生制度成為本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五大基礎(chǔ)性工程之一[37，53]。2012年10月，國務(wù)院醫(yī)改辦確立北京市西城區(qū)、上海市長寧區(qū)及湖北省武漢市等10個國家級試點地區(qū)[22]，進一步推動“6+X”式的全科醫(yī)生職業(yè)方式和服務(wù)模式改革，探索我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式[54]。2013年8月，長春市共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心61個，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)100%達標[55]。2014年3月，廣州市發(fā)布《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各區(qū)鎮(zhèn)層面逐步推行。截至2015年9月，廣州市荔灣區(qū)已建立21個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民簽約服務(wù)滿意度超過 90%[56]。

表3 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在推廣階段的主要政策Table 3 Main policies of family doctor's contract service at the promotion phase

圖3 探索階段部分城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點情況Figure 3 Family doctor's contract service in some cities at the exploration phase

1.4 全面實施階段（2016年至今）

1.4.1 背景 我國家庭醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)、培養(yǎng)渠道、職業(yè)方式、激勵方式和保障措施等均得以明確，家庭醫(yī)生政策逐漸向全國社區(qū)全面鋪開的時機成熟。2016年，我國開始啟動“十三五”規(guī)劃；2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為實現(xiàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段性目標之一；到2020年，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為“健康中國”的目標之一[57-59]。這一時期，新一輪醫(yī)療改革啟動，從中央到地方，從沿海到內(nèi)陸，針對群眾“看病難、看病貴”等問題提出了具體方案、政策，深化醫(yī)療改革取得明顯成效[60]。居民健康水平逐漸接近西方發(fā)達國家，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重逐年下降[61]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國各地試點工作取得成效，家庭醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中顯現(xiàn)出愈發(fā)重要的作用。中央和地方出臺相應(yīng)政策，全面實施并推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。

1.4.2 主要政策 從2016年4月—2020年3月，國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委、原國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院醫(yī)改辦等部門制定政策全面推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要圍繞家庭醫(yī)生制度簽約覆蓋率、居民滿意度，以及健全和完善內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，并在2020年針對新型冠狀病毒肺炎疫情明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對傳染性疾病防控的作用（見表4）。

1.4.3 政策內(nèi)容分析 這一階段，國家有關(guān)家庭醫(yī)生的政策開始轉(zhuǎn)向具體實施，可行性、可實施的工作逐漸增多，與其他方面的聯(lián)系更加全面。簽約服務(wù)工作已經(jīng)在全國各地全面實施，以多種形式圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供綜合全面的分級診療服務(wù)。政策文件的具體內(nèi)容也更加細致，以治病為中心開始向以健康為中心轉(zhuǎn)變[62]，在優(yōu)秀社區(qū)探索并建立示范性服務(wù)站點，加強家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)（尤其是貧困地區(qū)），逐步擴展城市和農(nóng)村家庭醫(yī)生服務(wù)的范圍，并大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范管理水平及簽約居民的就醫(yī)可及性。到2020年，我國家庭醫(yī)生制度己較為完善。

1.4.4 政策落實情況 2016年，全國各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作初顯成效，其中二十多個?。▍^(qū)、市）出臺了家庭醫(yī)生指導(dǎo)性文件并落實了實施方案。陜西省寶雞市、四川省雅安市、浙江省杭州市、廣東省深圳市等地的簽約服務(wù)覆蓋率目標均高于30%[23]。2016年，北京市家庭醫(yī)生簽約率達33.5%，2017年高達35.0%[22]；2018年，北京市綜合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者超過七萬余人次[63]?？拷睾５纳虾?、山東等地，簽約率超過45.0%；山東簽約人數(shù)接近五千萬[64]。而遠在中西部的青海、新疆等地，簽約率超過43.0%；四川簽約數(shù)最多，超過三千萬[64]。對重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行調(diào)查、統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)簽約率超過55.0%，居民通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳對簽約服務(wù)項目的了解程度較高，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意向較好[65]。位于我國西南地區(qū)的云南省，其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作始于2016年，其中昆明市有意向簽約的居民達90.0%，2017年全省居民簽約率超過43.0%[66]。

2010—2018年，國家統(tǒng)計局對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量及診療人次的情況做了統(tǒng)計。結(jié)果顯示，2010年，全國社區(qū)衛(wèi)生組織迅速發(fā)展起來，尤其是2010—2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織從6 903個增長到7 861個，增長率為13.88%，是2010—2018年中增長最快的一年（見圖4）。全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次自2010年開始呈逐年增加趨勢；2016年開始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診次再次迅速增加，這正是國家全面推行家庭醫(yī)生的成效，充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生在實現(xiàn)分級診療中的重要作用（見圖5）。

綜上，2016年伊始五年，是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，是全面建成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要時期，亦是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面推廣實施的關(guān)鍵年份。我國家庭醫(yī)生制度是在我國“看病難”、醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展不平衡的背景下提出的，隨著我國社區(qū)服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不斷發(fā)展，并隨著我國全面建設(shè)小康社會的推進而逐步深化和完善。由此可知，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的提出和發(fā)展與完善我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系密不可分，與解決人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾緊密相關(guān)。

我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以個性化為主，并結(jié)合預(yù)約診療服務(wù)。從政策內(nèi)容整體上看，我國對于家庭醫(yī)生服務(wù)的認識在實踐過程中不斷成熟和深化。家庭醫(yī)生制度雖從海外引進，但在具體實踐過程中帶有明顯的中國特點，并從城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)逐步向農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。作為基層醫(yī)療服務(wù)體系重要的組成部分之一，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目標逐步從治病走向健康。

表4 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全面實施階段的主要政策Table 4 Main policies of family doctor's contract service at the full implementation phase

圖4 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量隨時間的變化趨勢Figure 4 Trend in the number of community health-centres with time

圖5 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次隨時間的變化趨勢Figure 5 Trend of visits in community health-centres with time

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從沿海發(fā)達城市向中西部欠發(fā)達城市推進，從城市社區(qū)向農(nóng)村發(fā)展，從上海點亮到全國多點開花，并非單一部門或某一地區(qū)就可以完成的工作。這既需要國家層面包括多部門協(xié)同推進，同時也需要地方政府、部門大力支持[67]。從相關(guān)政策的發(fā)文機關(guān)可知，國務(wù)院和多部門聯(lián)合發(fā)文較多，符合全面實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一工作的特性。從政策發(fā)展的歷程來看，結(jié)合我國自身的特點，總結(jié)出一定的階段性特征。需要指出的是，各階段政策雖各有其特點，但相互之間聯(lián)系緊密，同時由于各地區(qū)工作開展有所差異，因而各個階段之間存在一定的政策融合和交叉。

2 進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策建議

隨著我國有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的不斷出臺和推進，我國家庭醫(yī)生制度的相關(guān)工作也逐步完善，并取得一定成效。然而我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步較晚，落實過程中難免存在一些不足，如部分指導(dǎo)性和方向性政策與具體地域特點的結(jié)合、家庭醫(yī)生和簽約居民的溝通與聯(lián)系方面、上下級醫(yī)療機構(gòu)的信息互通及家庭醫(yī)生績效考核等方面仍存在較大提升空間。

2.1 推進家庭醫(yī)生制度政策保障，借助醫(yī)保支付調(diào)整醫(yī)療資源分配 現(xiàn)階段，我國限于各方面條件未能實施社區(qū)首診制度。下階段，可通過醫(yī)保政策引導(dǎo)推進家庭醫(yī)生簽約制度，建議簽約居民在家庭醫(yī)生門診就醫(yī)或在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院可享受高百分點的醫(yī)保報銷政策；經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至縣、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診可享受提高百分點的醫(yī)保報銷政策。進一步促進居民小病進社區(qū)，確保發(fā)揮大醫(yī)院治療復(fù)雜危重病癥的功能。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在本質(zhì)上是初級衛(wèi)生保健的一種方式，通過服務(wù)規(guī)范就醫(yī)秩序，減輕衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)。而其服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療保障制度覆蓋的范圍理應(yīng)吻合，通過醫(yī)療保障的杠桿作用引導(dǎo)居民尋求家庭醫(yī)生服務(wù)。兩者相互銜接，互相促進。而在我國發(fā)展家庭醫(yī)生服務(wù)過程，也應(yīng)從醫(yī)保制度與家庭醫(yī)生服務(wù)體系雙向著手推進實施。

2.2 加強家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，鼓勵開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)模式經(jīng)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》逐步規(guī)范為“5+3”模式，而畢業(yè)后的3年規(guī)范化培訓(xùn)對提高全科醫(yī)生能力至關(guān)重要。有研究提出，應(yīng)建立以勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，旨在通過3年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力[68]。這有利于醫(yī)學(xué)人才的合理分配，做到人盡其才，同時消除居民對全科醫(yī)生能力的質(zhì)疑，全科醫(yī)生的地位可逐漸得到提高，并能夠吸引更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事全科醫(yī)學(xué)，形成良性循環(huán)。

嚴格的培養(yǎng)制度使得全科醫(yī)生的技術(shù)水平可以得到保障，也使得患者對于全科醫(yī)生有足夠的信任，愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，從而實現(xiàn)了患者的分流。建議我國各醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)或者臨床醫(yī)學(xué)全科方向的專業(yè)課程，重視見習(xí)和實習(xí)，將學(xué)生在醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科室的實習(xí)納入實習(xí)大綱，并將考核成績與畢業(yè)掛鉤，強化其全科醫(yī)學(xué)的理論和實踐能力。

2.3 建立合理激勵機制，增強家庭醫(yī)生工作熱情 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏有效的激勵機制，導(dǎo)致其難以穩(wěn)定發(fā)展。因此要因人而異，盡早優(yōu)化當(dāng)前的激勵措施，充分調(diào)動醫(yī)生、醫(yī)護人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性。實行多勞多得，建立合理的績效考核制度，將績效考核應(yīng)用到工作評優(yōu)、社會福利發(fā)放等政策中。拓展家庭醫(yī)生學(xué)習(xí)、工作及生活的空間，提高家庭醫(yī)生在居民心中的地位，尤其對偏遠山區(qū)的基層醫(yī)務(wù)人員提供必要的生活補助等[15]。同時，可根據(jù)醫(yī)護人員在簽約服務(wù)過程中的表現(xiàn)給予相應(yīng)的補助津貼。這在一定程度上能解決社區(qū)醫(yī)生待遇偏低等問題，從而提高家庭醫(yī)生的服務(wù)熱情，進而促進家庭醫(yī)生和社區(qū)居民的友好關(guān)系，提高簽約率。

2.4 加快推進醫(yī)療信息共享平臺建設(shè) 由于醫(yī)療領(lǐng)域由政府與市場共同參與，不同服務(wù)機構(gòu)之間存在利益競爭，不同服務(wù)機構(gòu)之間“各自為營”，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)、慢性病管理系統(tǒng)、居民健康檔案及基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)相互獨立，這造成了健康與衛(wèi)生信息“碎片化”及各服務(wù)機構(gòu)的信息系統(tǒng)不兼容、不共享等問題[66]。保持信息共享平臺暢通，患者即可在不同醫(yī)療機構(gòu)之間順利轉(zhuǎn)診。因此，我國需盡快建立醫(yī)療信息平臺服務(wù)于家庭醫(yī)生制度。通過共享患者檔案、病歷及檢查檢驗結(jié)果，使得醫(yī)療服務(wù)效率大幅度提升。這對長期監(jiān)測患者病情、銜接或延續(xù)慢性病患者處方、提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率及實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診無障礙有重要幫助。

2.5 依托醫(yī)療聯(lián)合體，推進雙向轉(zhuǎn)診機制 目前，我國各級醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位不明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足，二、三級醫(yī)院承擔(dān)了很多常見病、慢性病等輕癥診療服務(wù)，沒有實現(xiàn)真正意義上的“分工協(xié)作”。因此，需鼓勵我國大陸不同層級的醫(yī)療機構(gòu)間進行分工協(xié)作。一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治一般疾病及提供護理康復(fù)服務(wù)的能力，鼓勵二、三級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行精準幫扶；二是使大醫(yī)院自愿減少對輕癥患者的診治，提高治療急重患者的比例，將提供幫扶醫(yī)院的考核與其“幫扶對象”的績效掛鉤，從而使大醫(yī)院愿意把輕癥患者、慢性病治療后康復(fù)患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)接受治療，同時適當(dāng)改善急重癥疾病的支付標準，使大醫(yī)院得到一定的經(jīng)濟補償。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)患者電子病歷、檢查結(jié)果、健康數(shù)據(jù)的及時互認與共享，建立健全現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)信息交互平臺，促進預(yù)約就診、遠程醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立“綠色通道”，進一步推動雙向轉(zhuǎn)診。

2.6 建立合理的監(jiān)督機制和評價指標體系 為了保證事物沿著既定方向發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)事物在發(fā)展過程中的問題并予以解決，監(jiān)督和評價是必不可少的措施[67]。近年來，我國在衛(wèi)生績效評估方面取得的成績相對有限，評價指標與評價方式還有待提升。鼓勵居民參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各個環(huán)節(jié)并進行監(jiān)督，規(guī)范監(jiān)督制度和評價方式方法，居民的意見才能夠得到及時反饋[69]。同時，構(gòu)建一套科學(xué)合理的績效評價指標體系，對家庭醫(yī)生團隊定期進行考核，將績效同薪資待遇、財政補貼掛鉤，能有效激勵家庭醫(yī)生團隊立足本職工作，提高職業(yè)素養(yǎng)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[70-71]。

目前，我國家庭醫(yī)生的管理水平和服務(wù)能力仍需進一步提高。外部監(jiān)管機制尚不健全，而第三方評價與現(xiàn)行評價方式相比具有獨立性、客觀性、公正性和專業(yè)性的優(yōu)勢[72]，可改變政府部門既是“裁判”又是“選手”的矛盾局面[73-75]。在今后我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中，政府需注重培育第三方評價機構(gòu)，并著重規(guī)范第三方評價機構(gòu)的準入、運營，不斷引入競爭機制、加強監(jiān)管，以使第三方評價逐漸發(fā)揮其應(yīng)有的作用，以引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)夯實基礎(chǔ)、提升質(zhì)量，真正發(fā)揮“強基層”的作用。同時監(jiān)測家庭醫(yī)生團隊的實施效果及患者就診滿意度，激勵家庭醫(yī)生團隊不斷提升服務(wù)能力，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而推動基層首診及分級診療制度的實施，真正發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用。

作者貢獻:孫彩霞、劉庭芳、王蒲生負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫彩霞、劉庭芳負責(zé)文章的可行性分析、論文撰寫、文章的質(zhì)量控制及審校；孫彩霞、蔣鋒、司駟駿負責(zé)文獻/資料收集；孫彩霞、司駟駿、褚湜婧負責(zé)文獻/資料整理；孫彩霞、劉庭芳、蔣鋒負責(zé)論文的修訂；孫彩霞、褚湜婧負責(zé)英文的修訂；孫彩霞、王蒲生對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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