護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的研究進(jìn)展

顧艷芬，俞海萍，王吟雨，周珊珊，呂穎，季永華，徐文妹

2020年世界患者安全日的主題是：安全的醫(yī)務(wù)人員，安全的患者。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作可以提高患者安全[1]，然而護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突會(huì)影響護(hù)士合作[2]，導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生挫折感[3]、工作滿意度降低[4]、離職率高[5]、患者安全問題和患者結(jié)局不佳[6]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突是指護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理決策中因與他人或自己發(fā)生沖突而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)和困難[7]。由于沖突的不可避免性[8]，如何有效地解決沖突，為患者提供安全的護(hù)理服務(wù)是一個(gè)值得探討的問題。研究護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的最終目的是為了護(hù)理團(tuán)隊(duì)更好的發(fā)展，因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)能夠解決比個(gè)人更復(fù)雜、更具創(chuàng)新性和更全面的問題。本文就護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的內(nèi)容、沖突測評(píng)工具、沖突影響因素、沖突處理對(duì)策進(jìn)行綜述，以期為采取針對(duì)性措施促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)和諧提供參考。

1 護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的主要內(nèi)容

臺(tái)灣一項(xiàng)歷時(shí)3年的回顧性研究[9]通過應(yīng)用事件報(bào)告系統(tǒng)平臺(tái)來收集工作場所的沖突事件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士是報(bào)告沖突事件的主要參與者，其次是醫(yī)生、醫(yī)院其他部門工作人員、后勤人員。共147起沖突事件中106起(72.1%)發(fā)生在任務(wù)沖突或過程沖突上，41起(27.9%)發(fā)生在關(guān)系沖突上。

1.1任務(wù)沖突 是指團(tuán)隊(duì)成員之間對(duì)所執(zhí)行任務(wù)的想法和意見的分歧[10]。護(hù)士需要24 h不間斷地照顧患者，然而沒有任何一名護(hù)士的工作方式是完全一樣的，或?qū)Ρ舜说墓ぷ魍耆珴M意。如夜班護(hù)士對(duì)白班護(hù)士的工作方式和處理方法不滿意，認(rèn)為白班護(hù)士的工作方式雜亂無章，經(jīng)常使工作環(huán)境處于雜亂的狀態(tài)。與此同時(shí)，白班護(hù)士可能會(huì)認(rèn)為自己的工作比夜班工作要求更高，工作量更大，由此可能導(dǎo)致嚴(yán)重的分歧，引發(fā)任務(wù)沖突。團(tuán)隊(duì)成員間這種沖突往往會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榫o張、激動(dòng)、憤怒、爭吵、對(duì)峙等負(fù)面情緒和行為。一項(xiàng)對(duì)上海市護(hù)士長管理沖突水平的研究顯示，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士長的任務(wù)沖突水平高于三級(jí)醫(yī)院護(hù)士長[11]，可能與三級(jí)醫(yī)院管理制度更加完善，對(duì)于任務(wù)的分配更加清晰，工作職責(zé)更加詳細(xì)和明確有關(guān)。

1.2關(guān)系沖突 是指團(tuán)隊(duì)成員在與任務(wù)無關(guān)的個(gè)人問題上的分歧和不一致[10]。這種沖突包括個(gè)人之間的個(gè)性差異、敵意和煩惱。我國護(hù)士群體女性占主導(dǎo)地位，有研究顯示，女性的沖突感知比男性更高[7]；護(hù)士認(rèn)為與護(hù)士長、同事間的沖突是最常見的沖突來源[12]。于明凱等[13]研究顯示護(hù)理團(tuán)隊(duì)關(guān)系沖突得分為(5.03±0.98)分，高于韓國的研究結(jié)果[14]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的關(guān)系沖突主要存在于：①與上級(jí)管理者之間的層級(jí)沖突，主要出現(xiàn)在排班不合理時(shí)，獎(jiǎng)金分配不透明、不公開時(shí)，獎(jiǎng)懲條例實(shí)施未一視同仁時(shí)，管理者不能以身作則起到榜樣作用時(shí)，這種層級(jí)沖突的出現(xiàn)會(huì)表現(xiàn)為護(hù)士流失率高和患者護(hù)理質(zhì)量下降。希臘的一項(xiàng)研究顯示，48.1% 的責(zé)任護(hù)士會(huì)與同事和管理者發(fā)生沖突，尤其是護(hù)士與護(hù)士長之間發(fā)生的層級(jí)沖突較為常見[15]。②與同事間的橫向沖突。橫向沖突是指工作場所同事之間的敵對(duì)行為，這類暴力包括隱蔽或公開的言語或非言語攻擊行為。有研究顯示，沖突最常見的觸發(fā)因素之一是溝通[16]。當(dāng)一名護(hù)士覺得另一名護(hù)士有意針對(duì)自己時(shí)，就可能會(huì)引發(fā)關(guān)系緊張，可以表現(xiàn)為諸如翻白眼、嘆息、轉(zhuǎn)身離開這樣的非語言行為[17]，也可能表現(xiàn)為語言行為，如威脅、大喊大叫、指責(zé)。Embree等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，約60%新護(hù)士在最初的6個(gè)月內(nèi)因?yàn)闄M向暴力而離開他們的第一個(gè)工作地點(diǎn)。在美國護(hù)士間的橫向暴力發(fā)生率為25.3%[19]。這些沖突會(huì)將護(hù)士的注意力從護(hù)理工作上移開，消耗他們的工作精力，不利于團(tuán)隊(duì)合作，最終對(duì)護(hù)理質(zhì)量構(gòu)成威脅。

1.3過程沖突 是指團(tuán)隊(duì)成員對(duì)于團(tuán)隊(duì)任務(wù)實(shí)現(xiàn)過程和途徑的認(rèn)知差異，發(fā)生在確定任務(wù)完成應(yīng)該如何進(jìn)行、誰負(fù)責(zé)什么以及應(yīng)該如何委派事情時(shí)[20]。當(dāng)護(hù)士對(duì)誰負(fù)責(zé)完成某項(xiàng)特定職責(zé)意見不一時(shí)，他們就會(huì)經(jīng)歷過程沖突，引發(fā)溝通障礙[21]。如在交接班時(shí)遇有危重患者搶救，如果交班者預(yù)先準(zhǔn)備了搶救需要使用的物品和儀器設(shè)備，那么這種認(rèn)知上的一致性就會(huì)減少過程沖突的發(fā)生。張春妍等[22]調(diào)查顯示，急診科護(hù)士的過程沖突維度得分高于關(guān)系沖突得分，導(dǎo)致沖突雙方在實(shí)施搶救的過程中不能良好配合，耽誤搶救時(shí)機(jī)。工作場所的沖突與較低質(zhì)量的患者護(hù)理、較高的不良影響發(fā)生率、較高水平的員工倦怠以及較高的直接和間接護(hù)理成本相關(guān)。

2 沖突的測量工具

2.1組織沖突問卷-Ⅱ 由Rahim[23]基于雙重關(guān)注理論編制。該量表有3種不同版本28個(gè)條目：分別用來衡量與上級(jí)、下屬、同事發(fā)生沖突時(shí)采用的處理方式。得分越高表示個(gè)體越傾向于采用這種沖突處理方式。Yu等[24]發(fā)現(xiàn)在中國文化背景下，該量表內(nèi)部一致性信度不夠理想。丁儉等[25]、張薇等[11]分別用此量表調(diào)查了兒科護(hù)士、護(hù)士長沖突處理形態(tài)，發(fā)現(xiàn)整合是最多被使用的方式。

2.2荷蘭沖突測驗(yàn)(Dutch Test for Conflict Handling，DUTCH) 是Janssen等[26]通過修改和調(diào)整組織沖突問卷-Ⅱ和其他量表的條目開發(fā)出來的，評(píng)估5個(gè)沖突等級(jí)：避免、妥協(xié)、強(qiáng)迫、解決問題和讓步。每個(gè)分量表包含5個(gè)陳述，使用Likert 5級(jí)計(jì)分，每個(gè)量表的分?jǐn)?shù)5～25分。它比其他測評(píng)工具的條目少、花費(fèi)時(shí)間短、靈活性高[27]。羅艷芳等[28]首次將該量表用于中國護(hù)士人群，各分量表均具有較高的內(nèi)部一致性信度，為0.73～0.92。在中國4所大學(xué)的2 035名大學(xué)生中，它的內(nèi)部一致性信度為0.85[29]。

2.3團(tuán)隊(duì)沖突量表(Intragroup Conflict Scale，ICS) 該量表由Jehn[10]提出，包含任務(wù)沖突和關(guān)系沖突2個(gè)維度8個(gè)題目，內(nèi)部一致性信度分別為0.81和0.86。使用Likert 5分制計(jì)分。該量表作為群體沖突的測量工具已被研究者廣泛采用。張薇等[11]發(fā)現(xiàn)護(hù)士長管理沖突得分中任務(wù)沖突得分高于關(guān)系沖突。隨著研究的深入，過程沖突也被納入團(tuán)隊(duì)沖突量表，形成3個(gè)維度的新量表[30]，每個(gè)維度各有3個(gè)條目。各條目采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分，量表總分9～63分，總分越高，團(tuán)隊(duì)的沖突度越高。呂艾芹等[31]對(duì)此量表進(jìn)行了漢化，對(duì)山東省各縣市區(qū)共11家醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行測試，量表的總體內(nèi)部一致性信度為0.944。三維度的沖突量表為團(tuán)隊(duì)沖突研究提供了新的視角。

3 護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的影響因素

3.1文化差異 一個(gè)團(tuán)隊(duì)中個(gè)人由于性別、民族、教育程度和年齡等的不同會(huì)形成許多不同的組別[32]，不同組別的成員在共事過程中容易產(chǎn)生沖突。WHO在《2020年世界護(hù)理狀況》報(bào)告中指出，全球護(hù)士人數(shù)中13%護(hù)士或出生在國外或在國外接受護(hù)理培訓(xùn)，在發(fā)達(dá)國家中這一比例高達(dá)15.2%。加拿大的一項(xiàng)對(duì)603名急診科護(hù)士橫斷面研究顯示，護(hù)士因感知到差異而離職的原因比例比其他因素高，并且由于年齡導(dǎo)致的內(nèi)在的認(rèn)知差異會(huì)不利于團(tuán)隊(duì)合作[33]。Yu等[34]調(diào)查外地護(hù)士在上海工作的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)外來護(hù)士給上海護(hù)理隊(duì)伍帶來了生機(jī)和活力，但文化差異和相關(guān)的工作顧慮使其不滿，導(dǎo)致工作績效不高。文化差異導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)成員內(nèi)化的信念和價(jià)值觀可能會(huì)有相當(dāng)大的差異，并且習(xí)慣于用自己的方式去思考和處理問題,導(dǎo)致沖突在所難免。

3.2代際差異 護(hù)理團(tuán)隊(duì)中日益增加的代際差異，會(huì)導(dǎo)致不同年齡層次護(hù)士群體之間的溝通問題和沖突的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)哈爾濱市5所三級(jí)醫(yī)院的134名急診科護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作的研究顯示，工作年限是急診科護(hù)士團(tuán)隊(duì)沖突和合作的主要影響因素之一[22]。Huber等[35]的研究顯示,護(hù)理團(tuán)隊(duì)中日益增加的代際差異，加劇了不同年齡層次護(hù)士之間沖突的發(fā)生。埃里克森的心理社會(huì)發(fā)展階段理論指出，年輕人的主要目標(biāo)是在人際關(guān)系中體驗(yàn)親密而不是體驗(yàn)孤立[36]。新西蘭的一項(xiàng)研究顯示工作第1年的護(hù)士中超過50%人遭受過人際沖突[37]。

3.3感知不對(duì)稱 在同樣的工作環(huán)境中，人們的感知可能會(huì)有很大的不同，過去對(duì)沖突的研究都認(rèn)為參與沖突的各方都認(rèn)識(shí)到相同水平的沖突[37]，而忽略了沖突感知的不對(duì)稱性，即一個(gè)成員比其他群體成員更多(或更少)地感知到?jīng)_突[38]。Janss等[2]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士可能會(huì)認(rèn)為不同醫(yī)生在藥物治療上的分歧是一種嚴(yán)重的沖突，而住院醫(yī)生可能根本就沒有意識(shí)到存在沖突。實(shí)證研究結(jié)果也表明，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部沖突感知的這種不對(duì)稱性不利于團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，這種不對(duì)稱性感知會(huì)降低團(tuán)隊(duì)的績效和創(chuàng)造力[39]。

3.4權(quán)力感知差異 當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)自己在團(tuán)隊(duì)中所擁有的權(quán)力的認(rèn)知與他人對(duì)其權(quán)力的認(rèn)知一致時(shí)，團(tuán)隊(duì)權(quán)力與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部沖突之間的關(guān)系可能會(huì)得到改善[40]。以前年輕護(hù)士幾乎毫無疑問地聽從年長護(hù)士的指導(dǎo)，然而隨著信息時(shí)代的轉(zhuǎn)變，年輕護(hù)士比年長護(hù)士更容易獲得更多的最新前沿信息與知識(shí)[41]。以前工作中論資排輩現(xiàn)象較普遍，但當(dāng)職位等級(jí)與年齡無關(guān)時(shí)，這種變化導(dǎo)致護(hù)士間權(quán)利差異感知的不一致性更加突出。俞海萍等[42]也認(rèn)為,權(quán)力距離的感知是影響醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作的重要因素之一，權(quán)力感知的差異導(dǎo)致護(hù)士間沖突產(chǎn)生。

3.5管理者經(jīng)驗(yàn)不足 Tuncay等[43]的研究顯示，年齡、教育背景、服務(wù)年限和管理經(jīng)驗(yàn)是決定沖突解決風(fēng)格的有效因素。張薇等[11]發(fā)現(xiàn)29%護(hù)士長選擇以妥協(xié)和逃避作為處理科室護(hù)士沖突的主要方式。醫(yī)院沖突管理者若存在調(diào)解偏見(即感知到的沖突是不對(duì)稱的)就會(huì)產(chǎn)生消極的調(diào)解結(jié)果。同時(shí)沖突管理者太早或者太晚參與調(diào)解也會(huì)使得沖突不能得到解決。因此，了解沖突的階段和類型非常重要，因?yàn)槊糠N沖突情況要不同的方法來優(yōu)化管理。

3.6角色轉(zhuǎn)變認(rèn)知不佳 隨著衛(wèi)生保健組織的變化，護(hù)士的角色也發(fā)生了變化，涌現(xiàn)出更多的高級(jí)?？谱o(hù)士、高級(jí)全科護(hù)士、高級(jí)麻醉護(hù)士、高級(jí)助產(chǎn)護(hù)士、高級(jí)個(gè)案管理護(hù)士[44]。隨著這些新角色的出現(xiàn)，新層次的沖突在團(tuán)隊(duì)成員中浮出水面。當(dāng)護(hù)士之間對(duì)這種角色轉(zhuǎn)變存在認(rèn)知差異時(shí)沖突就會(huì)出現(xiàn)[45]。

4 護(hù)理團(tuán)隊(duì)處理沖突的對(duì)策

4.1提高護(hù)理人員沖突處理技巧 Sinskey等[21]在對(duì)兒科圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效的沖突管理時(shí)運(yùn)用了3個(gè)沖突管理技巧，提高了團(tuán)隊(duì)合作水平，改善了患者預(yù)后。這3個(gè)值得借鑒的沖突處理技巧是：①承認(rèn)并管理自己的情緒。護(hù)理人員只有承認(rèn)和擁抱沖突局勢(shì)中出現(xiàn)的情緒，才能認(rèn)識(shí)到正在發(fā)生的事情，并在做出反應(yīng)之前管理好自己的情緒，預(yù)防關(guān)系沖突的發(fā)生。②積極傾聽。這是一種有效的移情溝通技巧，能幫助我們找出沖突情緒下的核心問題，減少?zèng)_突的發(fā)生。③多人協(xié)調(diào)利益。為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理是醫(yī)療服務(wù)提供者的共同點(diǎn)。只有團(tuán)隊(duì)內(nèi)部有共同的目標(biāo)和理念，才能不斷協(xié)調(diào)各種沖突，保障患者的權(quán)益。

4.2提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 Moore等[46]的研究顯示,協(xié)作是一個(gè)可以降低護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的方法。護(hù)士與護(hù)士的關(guān)系很容易受到不禮貌、沖突、騷擾和橫向暴力等不良行為的威脅[47]，糟糕的關(guān)系是使許多一線護(hù)士感到壓力、精疲力竭和沮喪的原因。我國重視傳統(tǒng)禮儀教育和價(jià)值觀，特別是儒家思想提倡的仁、義、禮、智、信，尊師重道，醫(yī)院可以結(jié)合醫(yī)院文化進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高員工的認(rèn)同感及歸屬感，在工作中提高團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)。工會(huì)等可以組織不同形式的戶外團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)，讓團(tuán)隊(duì)共同面對(duì)挑戰(zhàn)，鼓勵(lì)成員更自由地發(fā)言，更積極地參與到團(tuán)隊(duì)中來。對(duì)于剛?cè)肼毜男侣毠?，可以進(jìn)行專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)，培養(yǎng)他們的積極態(tài)度，不斷地提高他們對(duì)于團(tuán)隊(duì)合作和沖突的認(rèn)識(shí)，提高自身處理沖突的能力。

4.3提高管理者沖突處理水平 Tuncay等[43]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理管理者最喜歡的沖突管理方式是協(xié)作型，其次是妥協(xié)、回避、競爭、調(diào)和。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，若護(hù)士長傾向于采用整合的方式，其經(jīng)歷的任務(wù)沖突和關(guān)系沖突會(huì)降低[11]。以上研究都為護(hù)士長的選拔和沖突管理培訓(xùn)提供了依據(jù)。在當(dāng)代的護(hù)理團(tuán)隊(duì)中可以看到多樣化勞動(dòng)力帶來的價(jià)值，當(dāng)管理者認(rèn)識(shí)到團(tuán)隊(duì)成員年齡、受教育程度、工作經(jīng)驗(yàn)上的差異，采用積極的方式理解并有效地管理和融合差異時(shí)，這種差異的正向作用就能顯現(xiàn)出來，有助于團(tuán)隊(duì)發(fā)展。因此，重要的是，一個(gè)團(tuán)隊(duì)管理者的沖突管理技能要不斷提高，醫(yī)院層面可以提供相關(guān)的培訓(xùn)來考核管理者的沖突管理技能水平。

5 小結(jié)

既往國外在探討影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突的理論基礎(chǔ)、相關(guān)因素、對(duì)策研究等方面都取得了豐碩的成果，我國護(hù)理團(tuán)隊(duì)的沖突研究也在不斷發(fā)展。我國研究基本以實(shí)證調(diào)查為主，使用的都是國外量表，希望以后的研究中可以發(fā)展符合我國當(dāng)下國情的量表，更準(zhǔn)確地反映我國的護(hù)理團(tuán)隊(duì)沖突存在的情況。其次，現(xiàn)在主要是以影響沖突的單一因素方面的研究為主，未來的研究可以將研究結(jié)構(gòu)擴(kuò)展到多維度的結(jié)構(gòu)中，進(jìn)一步探討各種影響因素所起的作用，為制定各種培訓(xùn)方案提供依據(jù)。