多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制作手功能康復(fù)視頻在燒傷患兒中的應(yīng)用

蔡奪，賀婷婷，張丹丹，徐曉川，吳巍巍

燒傷是兒童常見嚴(yán)重外傷之一，在全球兒童意外傷害中占有較大比例[1]。燒傷患兒中手部燒傷發(fā)生率32.8%，增生性瘢痕發(fā)生率9.27%[2]。出院后早期是燒傷患兒康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[3]。由于照顧者對瘢痕的形成及預(yù)防認(rèn)知不足、患兒主觀依從性差等因素而延誤了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)[4]，造成患兒手部瘢痕增生、粘連、畸形及多次手術(shù)的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量[5]。如何促進(jìn)照顧者對患兒手部瘢痕知識及鍛煉方法的掌握，并鼓勵患兒參與鍛煉是家庭護(hù)理至關(guān)重要的組成部分，也是燒傷患兒延續(xù)護(hù)理中亟需解決的問題。目前，燒傷患兒的家庭康復(fù)指導(dǎo)多采取以護(hù)士為主體的基礎(chǔ)宣教，并以電話、微信語音或圖片的形式進(jìn)行隨訪，缺少專業(yè)、系統(tǒng)、全面的手部功能鍛煉指導(dǎo)方案和形象、生動、直觀的隨訪形式，導(dǎo)致患兒配合差、照顧者不易理解和掌握，最終影響手部康復(fù)效果。近年來，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作已在多個(gè)領(lǐng)域取到了很好的效果，它可以整合醫(yī)療資源，將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局。為此，本研究以多團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定全面的燒傷患兒手部康復(fù)知識方案，并結(jié)合視頻講解、游戲互動的形式進(jìn)行家庭手部康復(fù)指導(dǎo)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2018年10月至2019年10月出院的手部燒傷患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6歲；②燒傷部位包含手部，具體為五指、手掌和手背；③手部燒傷深度為深Ⅱ度或Ⅲ度；④燒傷面積小于10%燒傷體表面積(Total Burn Surface Area，TBSA)；⑤手部創(chuàng)面基本愈合(愈合率達(dá)90%以上)，需回家進(jìn)行康復(fù)治療；⑦照顧者具有聽、說、讀能力，會使用網(wǎng)絡(luò)視頻等媒體工具；⑧燒傷患兒意識清楚，在成人指導(dǎo)下能完成指令性動作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無家屬照顧的患兒；②精神異?；蛑橇φ系K的患兒及照顧者；③手部伴有肌腱、神經(jīng)、骨骼損傷。選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的燒傷患兒76例，患兒家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照出院時(shí)間先后順序進(jìn)行編號，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組各38例，在隨訪過程中兩組各有3例患兒脫落。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組患兒均在出院后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查。對照組采用傳統(tǒng)隨訪方式，以護(hù)士為主體，隨訪形式以電話、微信語音或圖片的方式進(jìn)行講解告知，具體內(nèi)容包括皮膚顏色、腫脹及硬度的觀察，飲食、防曬、皮膚清潔、壓力治療注意事項(xiàng)等基礎(chǔ)知識。觀察組在原有宣教內(nèi)容和形式的基礎(chǔ)上，增加以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制作的微視頻指導(dǎo)，具體如下。

1.2.1.1組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 由1名康復(fù)師、1名美容整形瘢痕醫(yī)生、1名燒傷外科醫(yī)生、2名燒傷專科護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?？祻?fù)師負(fù)責(zé)制定主被動康復(fù)訓(xùn)練方案，以手部被動功能鍛煉、手部按摩、支具使用及壓力治療的注意事項(xiàng)為主要內(nèi)容進(jìn)行講解指導(dǎo)；美容整形瘢痕醫(yī)生負(fù)責(zé)講解瘢痕形成機(jī)制及觀察的注意事項(xiàng)；燒傷外科醫(yī)生負(fù)責(zé)講解傷口處理的基本方法，主要是未愈合的傷口、水皰及瘙癢癥狀的觀察與處理；1名燒傷專科護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)患兒家屬掌握康復(fù)知識，并組織定期隨訪，組織協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)工作，記錄多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論結(jié)果，針對患兒存在的問題給予個(gè)性化指導(dǎo)；另1名燒傷?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行手部主動功能鍛煉，主要包括以游戲?yàn)橹鞯氖种富顒雍鸵魳肥种覆?。照顧者在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)落實(shí)患兒手部被動鍛煉、支具佩戴、壓力治療、傷口處理，鼓勵患兒主動進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，并定期反饋給?？谱o(hù)士。

1.2.1.2錄制視頻 視頻內(nèi)容共由五部分構(gòu)成：第一部分為瘢痕基礎(chǔ)知識篇，主要包括瘢痕形成機(jī)制、瘢痕觀察及出院后注意事項(xiàng)；第二部分為瘢痕治療篇，主要以壓力治療、激光治療和藥物治療為主；第三部分為康復(fù)訓(xùn)練篇，主要包括手部被動功能鍛煉、手部按摩及支具使用的方法和注意事項(xiàng)；第四部分為傷口處理篇，主要以未愈合的傷口、水皰及瘙癢癥狀的觀察與處理為主；第五部分為患兒娛樂篇，主要包括以游戲?yàn)橹鞯氖种富顒雍鸵魳肥种覆俚仁植恐鲃庸δ苠憻掜?xiàng)目。以手指音樂操為例：以《一閃一閃亮晶晶》為背景音樂，以中國十指數(shù)字比劃1～10為基礎(chǔ)，進(jìn)行伸指、握拳、勾彎訓(xùn)練?！耙弧睘橹簧斐鍪局?，其余四指握于掌心；“二”為伸出示指和中指，并分開，其余三指握于掌心；“三”為伸出示指、中指和環(huán)指，并分開，其余兩指握于掌心；“四”為伸出示指、中指、環(huán)指和小指，并分開，大拇指位于掌心；“五”為伸出五指，并分開；“六” 大拇指和小拇指張開，其余各指握于掌心；“七”為大拇指、示指和中指伸出，指尖并攏；“八”為大拇指和示指伸出成直角，類似手槍的形狀；“九”為拇指與示指成彎勾狀，其余各指握于掌心；“十” 五指握拳。結(jié)合雙手十指交叉，進(jìn)行背伸、屈伸活動，以此進(jìn)行趾蹼的牽拉，再通過雙手十指一一對指的方式，進(jìn)行關(guān)節(jié)牽伸，防止僵硬。指導(dǎo)患兒每日進(jìn)行手指鍛煉3～4次，每次15～20 min。以上五部分內(nèi)容由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員分別進(jìn)行講解，并配合動畫、圖片、文字及音頻等形式，拍攝成視頻，配有背景音樂及中文字幕說明，視頻時(shí)間為30 min，并上傳至互聯(lián)網(wǎng)視頻媒體平臺。

1.2.1.3視頻的應(yīng)用 出院時(shí)，由多團(tuán)隊(duì)協(xié)作聯(lián)絡(luò)員為患兒及家屬播放視頻，在播放過程中針對視頻內(nèi)容進(jìn)行逐一講解及演示。在視頻播放結(jié)束后，采用開放式的提問方法，如“您能給我講解一下穿戴壓力衣和使用支具時(shí)應(yīng)注意什么嗎？” “您能分辨出視頻中，哪些皮膚出現(xiàn)了瘢痕增生嗎？”“您能幫我演示一下如何進(jìn)行手指牽伸訓(xùn)練及按摩的方法嗎？”“您知道回家后可以讓患兒進(jìn)行哪些手指活動嗎？”“如果患兒手部出現(xiàn)破潰，您知道如何處理嗎？”以此評估并確認(rèn)患兒家屬對講解知識及功能鍛煉方法的理解掌握情況。當(dāng)患兒家屬回答及演示的內(nèi)容有偏差或者錯誤時(shí)，及時(shí)糾正，再次進(jìn)行講解并重復(fù)播放視頻2～3遍，直到患兒家屬能完全理解并掌握為止。在出院后的第1～6個(gè)月，每個(gè)月采用微信視頻形式進(jìn)行隨訪，動態(tài)觀察患兒康復(fù)情況。同時(shí)，將錄制好的視頻鏈接地址發(fā)送給患兒家屬，督促其反復(fù)觀看，并提醒家屬參照視頻內(nèi)容指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，同樣采用開放式提問的方法了解家屬理解掌握的程度，及時(shí)給予解答及指導(dǎo)，直至完全理解并掌握視頻宣教的內(nèi)容。

1.2.2評價(jià)方法 ①總主動活動度(Total Active Motion，TAM)優(yōu)良率。兩組患兒分別于出院當(dāng)日、出院后第3個(gè)月和第6個(gè)月后到門診復(fù)診，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)師進(jìn)行測量。選用關(guān)節(jié)角度尺，測量兩組患兒手掌指關(guān)節(jié)、近位指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)活動度，計(jì)算三者之和，即患手手指關(guān)節(jié)TAM并評級。優(yōu)，活動范圍正常；良，TAM≥健側(cè)的75%且<100%；中，TAM≥健側(cè)的50%且<75%；差，TAM<健側(cè)的50%?；际质种戈P(guān)節(jié)TAM優(yōu)良率=(評級為優(yōu)患手?jǐn)?shù)+評級為良患手?jǐn)?shù))÷總患手?jǐn)?shù)×100%。②溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS)[6]。評估位于手部關(guān)節(jié)部位的增生性瘢痕情況，主要評定指標(biāo)有瘢痕色澤(0～3分)、厚度(0～4分)、柔軟度(0～5分)及血管分布(0～3分)情況，要求必須采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察，最高15分、最低0分。得分越高，表示瘢痕增生越嚴(yán)重，進(jìn)而對其手部功能限制越明顯。③患兒家屬滿意度?；純撼鲈汉?個(gè)月，調(diào)查家屬對患兒手部外觀功能改善情況和宣教內(nèi)容形式的滿意度。手部外觀功能改善方面：非常滿意，患兒手部畸形得到完全矯正,手部外形基本恢復(fù)正常;滿意，患兒手部畸形得到基本矯正,手部外形大部分恢復(fù)正常;不滿意，患兒依然存在畸形,無明顯改善,手部外形與治療前比較更差。在宣教內(nèi)容形式方面：非常滿意，宣教內(nèi)容全部掌握；滿意，宣教內(nèi)容部分掌握；不滿意，宣教內(nèi)容完全沒有掌握。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒不同時(shí)間總主動活動度優(yōu)良率比較 見表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)間手部總主動活動度優(yōu)良率比較 例(%)

2.2兩組患兒不同時(shí)間溫哥華瘢痕量表評分比較 見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間溫哥華瘢痕量表評分比較 分，

2.3兩組患兒家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度比較 人

3 討論

由于小兒皮膚單薄、手部肌肉力量弱且延展性較差，手部深度燒傷后更易形成攣縮與畸形，嚴(yán)重限制手部關(guān)節(jié)活動[7]。只有長期跟進(jìn)的康復(fù)治療才能使燒傷患兒在今后的成長中獲得功能、外觀、心理、交際、就業(yè)等多方面的康復(fù)[8]。目前，由于我國燒傷康復(fù)治療起步較晚，缺少專業(yè)的社區(qū)和家庭康復(fù)治療師，患兒出院后的康復(fù)治療往往由患兒主要照顧者承擔(dān)，導(dǎo)致患兒的康復(fù)治療效果參差不齊。研究發(fā)現(xiàn)，出院后65.3%家長對瘢痕形成預(yù)防認(rèn)識不足，不能完全掌握預(yù)防瘢痕的方法[9]。照顧者常常誤認(rèn)為傷口已愈合，而忽略了傷口瘢痕的持續(xù)關(guān)注或不明確觀察的重點(diǎn)，加之患兒依從性差，醫(yī)護(hù)人員宣教內(nèi)容、形式單一等因素，而延誤了手部最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致手部畸形攣縮的發(fā)生。

研究顯示，多學(xué)科協(xié)作診療可以最大限度地整合多學(xué)科資源，開展跨學(xué)科協(xié)作，有助于提高診療效率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善[10-11]。燒傷康復(fù)知識教育的對象不僅包括全體醫(yī)護(hù)人員，而且包括燒傷患者及其家屬[8]。為此，本研究首先通過組建燒傷外科、康復(fù)師、瘢痕整形、傷口治療等多學(xué)科之間的合作機(jī)制，參照臨床診療指南和研究經(jīng)驗(yàn)，在康復(fù)內(nèi)容上為患兒共同制定規(guī)范、系統(tǒng)、個(gè)性化的小兒手部康復(fù)理論框架，對醫(yī)護(hù)人員及患兒家長進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)，視頻中對手部康復(fù)的重要性、手部瘢痕形成機(jī)制、被動功能鍛煉方法、支具佩戴及壓力治療的注意事項(xiàng)、傷口處理原則等內(nèi)容進(jìn)行全面系統(tǒng)的構(gòu)思和講解；為了增加康復(fù)內(nèi)容的趣味性及患兒主動參與性，本研究由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同商討制定出“音樂手指操”的主動鍛煉項(xiàng)目，以《一閃一閃亮晶晶》為背景音樂，以中國十指數(shù)字比劃1～10為基礎(chǔ)，進(jìn)行伸指、握拳、勾彎訓(xùn)練，進(jìn)而加強(qiáng)手部各個(gè)關(guān)節(jié)及趾蹼的主動牽拉、背伸等鍛煉，進(jìn)而預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、趾蹼粘連的發(fā)生。同時(shí)，根據(jù)患兒喜好特點(diǎn)及日常生活需求，拍攝以動畫、玩具、日常生活“小能手”等視頻材料，調(diào)動患兒的積極性，其韻律節(jié)奏感強(qiáng)、操作簡單、寓教于樂，患兒易于接受，能夠積極主動配合進(jìn)行手部功能鍛煉，促進(jìn)患兒手部康復(fù)，進(jìn)而提高治療效果，與彭歡等[12]的研究結(jié)果一致。

將康復(fù)動作制作成視頻定時(shí)播放,可以起到提醒、示范、指導(dǎo)的作用[13]。本研究為了能夠完整、清楚、形象、生動地呈現(xiàn)給患兒及照顧者，特此將上述內(nèi)容拍攝成視頻作為手部康復(fù)宣教資料進(jìn)行指導(dǎo)。這種包含視頻的多媒體工具可以幫助患兒和家屬更好地理解和管理疾病[14]，是一種規(guī)范性、實(shí)用性、科學(xué)性兼具的行為范本。在本研究中，患兒主要照顧者通過視頻可以動態(tài)了解手部瘢痕的形成機(jī)制、功能鍛煉的方法和手部關(guān)節(jié)康復(fù)重點(diǎn)，可以清楚、動態(tài)地看到支具佩戴及壓力治療的注意事項(xiàng)，并可以反復(fù)播放、跟隨練習(xí)。這種形式不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，視頻中演示的動作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于患者更準(zhǔn)確地掌握康復(fù)內(nèi)容、注意事項(xiàng)及頻率等[15]；另外，視頻配合輕松緩和的背景音樂可以使患兒及照顧者鍛煉起來不枯燥，節(jié)奏感強(qiáng)，附有激勵性語句，有利于促進(jìn)患兒積極主動地跟隨訓(xùn)練。與此同時(shí)，?？谱o(hù)士通過每個(gè)月的跟蹤隨訪時(shí)時(shí)了解患兒照顧者的掌握情況，針對不明確的地方及時(shí)給予講解指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，出院后3、6個(gè)月觀察組患兒總主動活動度優(yōu)良率、溫哥華瘢痕量表評分及家屬滿意度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定燒傷患兒出院后家庭護(hù)理手部康復(fù)視頻，不僅彌補(bǔ)了患兒燒傷家庭康復(fù)護(hù)理的知識欠缺，同時(shí)用視頻宣教的形式能夠使患兒及照顧者積極配合進(jìn)行主動和被動功能鍛煉，進(jìn)而更好地維持和促進(jìn)患兒家屬對出院后手部康復(fù)知識的認(rèn)知和掌握，改善了患兒手部康復(fù)效果，減少了護(hù)士宣教時(shí)間及人力成本，說明這種形式和內(nèi)容對患兒的手部功能康復(fù)具有很好的促進(jìn)作用。但本研究未對患兒的心理及疼痛方面進(jìn)行研究，期望在今后的研究中可以更加關(guān)注患兒的心身狀態(tài)及社會適應(yīng)能力等方面的改善情況。