意識障礙患者并發(fā)急性膽囊炎20 例診治體會

范丹峰，胡慧軍，張禹

在各種原因腦損傷導(dǎo)致意識障礙的患者中，急性膽囊炎是一種少見但可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。 對于意識障礙患者，急性膽囊炎的臨床癥狀和體征往往沒有表現(xiàn)出來或被忽視，其診斷通常會延遲，隨即會出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。 筆者總結(jié)分析解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心高壓氧科收治的20 例意識障礙伴發(fā)急性膽囊炎患者的臨床特點及治療方法，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況 回顧性收集2012 年1 月至2019 年12 月20 例由于各種原因?qū)е乱庾R障礙，在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心高壓氧科住院治療期間發(fā)現(xiàn)或新發(fā)急性膽囊炎的患者，其中男性17 例，女性3 例，年齡（54.5 ±8.1）歲，范圍40 ～69歲。 原發(fā)病因中，出血性腦卒中7 例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血2 例，缺氧缺血性腦病6 例，重型創(chuàng)傷性腦損傷5 例。

1.2 診斷方法 所有急性膽囊炎的確診均以中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011 版）》［1］為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 由于所有患者均為意識障礙患者，無法描述癥狀和體征，同時伴有肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。 腹部超聲和CT 檢查影像學(xué)方法是主要診斷手段。

收集的病例中，超聲診斷急性膽囊炎20 例，在超聲檢查基礎(chǔ)上行膽囊CT 檢查確診急性膽囊炎10 例。 其中超聲檢查示膽囊壁增厚＞0.4 cm 8 例，膽囊增大（長軸＞8 cm、短軸＞4 cm）20 例，且全部伴有膽汁淤積；CT 檢查示膽囊周圍存在滲液7 例，膽囊壁增厚5 例。 超聲發(fā)現(xiàn)存在膽囊結(jié)石者3 例（15%），非結(jié)石性膽囊炎為17 例（85%）。

1.3 治療 對于確診的急性膽囊炎患者，7 例患者給予對因抗菌藥物、口服藥物溶石等治療；對于保守治療效果欠佳，癥狀和體征較重，經(jīng)肝膽外科?？茣\后，13 例患者給予經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallblad?der drainage， PTGD）。 無行膽囊切除術(shù)患者。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后，行抗菌藥物保守治療患者全部臨床恢復(fù)，未出現(xiàn)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等常見并發(fā)癥。 行PTGD 的患者中，10 例經(jīng)肝膽外科會診后拔出引流管，3 例長期留置膽囊引流管。

3 討論

意識障礙患者并發(fā)膽囊炎機制復(fù)雜，目前認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。 意識障礙患者發(fā)病早期長時間應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrtion， TPN）是并發(fā)急性膽囊炎的重要因素。 TPN 可導(dǎo)致膽道并發(fā)癥，包括膽結(jié)石、膽泥和非結(jié)石性膽囊炎。 一項觀察研究表明，接受TPN 的患者，50%在4 周后出現(xiàn)膽汁淤積，100%在6 周后出現(xiàn)膽汁淤積［2］。本組患者中，所有患者膽囊超聲檢查都提示存在明確的膽汁淤積，與既往報道相符合。 缺乏腸內(nèi)喂養(yǎng)會阻止膽囊收縮素的釋放，而膽囊收縮素是刺激膽囊收縮和排空所必需的［3］。

其次，腦卒中是急性膽囊炎發(fā)病發(fā)展的獨立危險因素［4］。 研究結(jié)果顯示，約85%有腦血管病史的患者出現(xiàn)急性膽囊炎，46%的患者經(jīng)歷了復(fù)雜的急性膽囊炎，如膿胸、積水、壞疽膽囊炎、穿孔和膿腫。 腦卒中治療的患者往往存在導(dǎo)致膽囊壁缺血再灌注損傷的動脈粥樣硬化危險因素。 菌血癥、脫水和鎮(zhèn)靜治療也可能導(dǎo)致非結(jié)石性膽囊炎［5］。 目前尚無關(guān)于其他原因意識障礙與急性膽囊炎的大規(guī)模臨床研究。 本組患者中，除出血性腦卒中外，還有缺氧缺血性腦病、重型創(chuàng)傷性腦損傷等意識障礙患者并發(fā)急性膽囊炎，需要值得臨床高度重視。

意識障礙患者自主神經(jīng)功能障礙與膽汁淤積之間的相關(guān)性也是并發(fā)急性膽囊炎的潛在機制。 Sevastos 等［6］研究表明，腦損傷引起的兒茶酚胺分泌增加和迷走神經(jīng)麻痹，引起交感神經(jīng)刺激，再加上經(jīng)口進食的暫時停止，導(dǎo)致了Oddi 括約肌張力明顯升高，引起膽汁淤積，促進了膽囊炎的發(fā)生。

在普通人群中，超過90% 的膽囊炎是由膽結(jié)石引起的［7］。 Yoo 等［8］觀察的28 名腦卒中并發(fā)膽囊炎的患者中，僅有4 名患者合并膽結(jié)石（14.3%），24 名患者診斷為非結(jié)石性膽囊炎。 Yang 等［9］報道，在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，6 例經(jīng)病理證實的急性膽囊炎中有4 例（66.6%）為非結(jié)石性膽囊炎。 急性非結(jié)石性膽囊炎尤其發(fā)生在創(chuàng)傷、膿毒癥或燒傷的危重患者中，死亡率為10% ～90%，平均死亡率為30%，而結(jié)石性膽囊炎的死亡率為1%［10］。 危重癥患者合并急性非膽結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率和死亡率顯著升高。值得注意的是，在本組研究的患者中，主要是急性非結(jié)石性膽囊炎。

意識障礙患者由于無法及時準(zhǔn)確提供主訴，對于并發(fā)的急性膽囊炎存在漏診的可能，延誤診治加重病情的發(fā)展。 筆者認(rèn)為，意識障礙患者存在長時間TPN、腦損傷、膽結(jié)石等高危因素時，應(yīng)盡早進行腹部超聲篩查，必要時行腹部CT 檢查，確保盡早發(fā)現(xiàn)膽囊異常改變，及時進行對癥處理。 文獻報道，超聲的特異度和敏感度為30% ～100%，主要因為其主觀性較強，診斷標(biāo)準(zhǔn)不足，腹部腸氣干擾等影響［11］。 與超聲相比，CT 檢查便捷性不足，但其客觀性較強，檢查結(jié)果可由臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師共同閱讀診斷。 對于高度懷疑急性膽囊炎、但超聲檢查陰性患者，可行CT 檢查幫助診斷。 同時行B 超和CT 檢查，可以提高結(jié)果的敏感性和特異性。

各種腦損傷導(dǎo)致意識障礙的患者，往往由于全身情況不穩(wěn)定，并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等，心肺功能差，顱內(nèi)損傷情況不穩(wěn)定等原因，不易耐受開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率高，易發(fā)生大出血或膽漏（瘺），有較大手術(shù)風(fēng)險。 因此，保守抗菌藥物治療或PTGD 是很好的選擇。特別是對于非結(jié)石性膽囊炎，PTGD 具有迅速緩解膽囊壓力，引流效果好，炎癥消退快，創(chuàng)傷小，患者耐受性高，術(shù)后并發(fā)癥低，可作為單一的治療手段［11］等特點，是安全有效的治療方法。 本組患者中，13 例行PTGD 的患者都能迅速緩解膽囊炎性癥狀，取得良好的治療效果。

膽囊炎作為腦損傷導(dǎo)致意識障礙患者的并發(fā)癥，因為其發(fā)病率低于吸入性肺炎或尿路感染，在以前的研究中一直被低估。 臨床診治過程中，應(yīng)密切關(guān)注意識障礙患者腹部并發(fā)癥的發(fā)生，避免出現(xiàn)膽囊炎持續(xù)加重而導(dǎo)致的不良后果。