PLR、PDW聯(lián)合BISAP評分對急性胰腺炎嚴重程度的預(yù)測價值

鞏偉 李澤宇 鄒益 王朋 王紅

[摘要] 目的 探討不同程度急性胰腺炎（AP）患者血小板與淋巴細胞比值（PLR）、血小板分布寬度（PDW）水平變化及聯(lián)合BISAP評分在診斷疾病嚴重程度中的價值。 方法 回顧性分析2018年1月至2019年12月期間在我院住院的急性胰腺炎患者，分為輕度胰腺炎（MAP）、中度胰腺炎（MSAP）、重度胰腺炎（SAP）三組，并收集24 h內(nèi)檢測的外周血血細胞計數(shù)及基本生命體征等臨床資料，計算 PLR、PDW及BISAP評分，比較各組間的差異。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）對診斷效能進行評估。 結(jié)果 共有120例患者納入本次研究，SAP組患者PLR、PDW及BISAP評分的水平均高于MSAP組、MAP組[PLR：（152.57±62.23） vs. （227.80±108.65） vs. （315.83±281.50）;PDW：（16.58±1.14）% vs. （17.19±0.81）% vs. （17.26±0.65）%;BISAP評分：（1.38±0.49）分 vs. （2.27±0.81）分? vs. （3.12±0.98）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，在疾病嚴重程度方面，PLR、PDW及BISAP評分與急性胰腺炎的嚴重程度均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線分析顯示，PLR、PDW、BISAP評分及三者聯(lián)合的曲線下面積分別為0.673、0.653、0.842和0.885。三者聯(lián)合診斷的價值高于單一指標的診斷價值。PLR+PDW+BISAP評分的cut-off值為0.1181時靈敏度為0.971，特異度為0.663，95%CI 0.825～0.945。結(jié)論 PLR、PDW可反映疾病的嚴重程度，PLR、PDW、 BISAP評分聯(lián)合使用對急性重癥胰腺炎有重要的臨床診斷價值。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎;血小板/淋巴細胞比值;血小板分布寬度;BISAP評分

[中圖分類號] R614.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0062-04

[Abstract] Objective To explore the value of platelet-to-lymphocyte ratio （PLR） and platelet distribution width （PDW） levels and the combined BISAP score in the diagnosis of disease severity in patients with different degrees of acute pancreatitis （AP）. Methods The acute pancreatitis patients hospitalized in our hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into mild acute pancreatitis group （MAP）， moderately severe acute pancreatitis group （MSAP）， and severe acute pancreatitis group （SAP）. The peripheral blood cell count detected within 24 hours and basic vital signs were collected. The PLR， PDW， and BISAP scores were calculated. The differences between the groups were compared. The receiver operating characteristic curve （ROC curve） was used to evaluate the diagnostic efficacy. Results A total of 120 patients were included in this study. The scores of PLR， PDW and BISAP in the SAP group were higher than those in the MSAP and MAP groups [PLR： （152.57±62.23） vs. （227.80±108.65） vs. （315.83±281.50）; PDW： （16.58±1.14）% vs. （17.19±0.81）% vs. （17.26±0.65）%]; BISAP score： （1.38±0.49）points vs. （2.27±0.81）points vs. （3.12±0.98）points]， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that in terms of disease severity，PLR，PDW and BISAP scores were positively correlated with the severity of acute pancreatitis， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the curve of PLR， PDW， BISAP score， and the combination of the above three were 0.673， 0.653， 0.842 and 0.885， respectively. The value of the combined diagnosis of the above three was higher than that of a single index. When the cut-off value of PLR+PDW+BISAP score was 0.1181， the sensitivity was 0.971， and the specificity was 0.663 95%CI 0.825-0.945. Conclusion PLR and PDW can reflect the severity of the disease. The combined use of PLR， PDW and BISAP scores has important clinical diagnostic value for severe acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis; Platelet/lymphocyte ratio; Platelet distribution width; BISAP score

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)的常見疾病之一，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率逐年升高[1]。AP的臨床特點是起病急、臨床表現(xiàn)多樣、并發(fā)癥多、病情進展快、預(yù)后差等。因此早期識別重癥胰腺炎對治療具有重要意義。盡管目前臨床上已存在許多對于AP的嚴重程度評分的系統(tǒng)，可以幫助評估病情，如Ranson評分、APACHE Ⅱ評分等，但存在一定的局限性，如有特定的時間限制、評分系統(tǒng)包含內(nèi)容多、過程復(fù)雜，會給實際應(yīng)用帶來一些限制[2]。在臨床實踐中，BISAP評分作為臨床上常用的評估AP患者病情的指標，簡單易行，準確度、敏感度較高，但缺乏對凝血功能的評估。有研究發(fā)現(xiàn)，血小板與淋巴細胞比值（Platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）與血小板分布寬度（Platelet distribution width，PDW）是可以同時反映機體的炎癥狀態(tài)和凝血功能的指標，近年來在很多疾病的病情預(yù)測中有較多應(yīng)用[3-4]。因此，本研究通過系統(tǒng)回顧的研究方法，通過對比不同程度急性胰腺炎患者的BISAP評分和PLR、PDW的水平變化，旨在探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間在鄭州大學(xué)第一附屬院消化科或急診科住院的急性胰腺炎患者作為研究對象。納入標準：（1）符合2019年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會發(fā)布的《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》[5]中的診斷標準：①臨床表現(xiàn)，包括急性發(fā)作的劇烈且持續(xù)性上腹部疼痛，并向腰背部放射，伴或不伴惡心嘔吐等消化道癥狀;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平高于正常值上限的3倍以上;③有CT、超聲、磁共振等影像學(xué)檢查的證據(jù)表明胰腺炎;符合以上3項標準中的2項和（或）以上即可診斷為AP;（2）年齡≥18歲;（3）從發(fā)病至入院時間≤48 h，且在入院24 h內(nèi)完善相關(guān)輔助檢查。排除標準：（1）妊娠期合并胰腺炎的患者;（2）慢性胰腺炎患者;（3）合并其他系統(tǒng)的嚴重疾病的患者;（4）合并惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病的患者;（5）合并血液系統(tǒng)疾病或近期使用影響凝血功能、免疫抑制劑等藥物的患者;（6）臨床資料不齊全、中途轉(zhuǎn)院治療、家屬放棄治療的患者等。

1.2 方法

對符合條件的患者，收集其一般資料及入院后24 h的檢查結(jié)果，同時進行BISAP評分，內(nèi)容包括年齡、血尿素氮（BUN）、胸腔積液、全身炎癥反應(yīng)綜合征、精神神經(jīng)狀態(tài)5項指標。急性胰腺炎的嚴重程度根據(jù)2012年修訂版急性胰腺炎亞特蘭大分類標準，分為輕度、中度或重度三組。輕度胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）無器官衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。中度胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）出現(xiàn)暫時性（<48 h）器官衰竭、局部并發(fā)癥或全身合并癥。重度胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）出現(xiàn)持續(xù)性（>48 h）器官衰竭并伴有嚴重的并發(fā)癥，死亡率較高[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel表格收集患者數(shù)據(jù)資料，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，所有正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x±s）表示。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較滿足方差齊性的使用資料使用SNK檢驗，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。采用Pearson分析各指標與疾病程度的相關(guān)性，ROC曲線進行診斷試驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

通過篩選，得到符合條件的AP病例共120例，其中男92例，女28例，平均年齡（39.93±12.51）歲。其中，MAP組45例，MSAP組41例，SAP組34例。統(tǒng)計發(fā)病原因，膽結(jié)石性AP 20例，高脂血癥性AP 55例，酒精性AP 15例，其他原因AP 30例。

2.2 AP不同程度患者各項指標比較

依據(jù)亞特蘭大分類標準將120例急性胰腺炎患者分組，對相關(guān)指標進行對比分析。本研究中，三組患者PLT、MPV中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PDW值在輕度、中度之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在中度、重度患者之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;PLR、BISAP評分則在輕度、中度、重度患者之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)現(xiàn)隨著疾病程度加重，數(shù)值隨之升高。見表1。

2.3 Pearson分析

經(jīng)過Pearson分析結(jié)果顯示，急性胰腺炎嚴重程度與PLR，PDW及BISAP評分均具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且均呈正相關(guān)。見表2。

2.4 PLR、PDW及BISAP評分對急性重癥胰腺炎程度的診斷價值

以SAP組患者作為試驗組，以MAP、MSAP組患者作為對照組，繪制ROC曲線，分別行單個和聯(lián)合檢驗，判斷他們在診斷SAP中的診斷價值。ROC曲線分析：PLR診斷SAP的cut-off值為221.01時，AUC為0.673（95%CI 0.565～0.782，P=0.0003），PDW診斷SAP的cut-off值為16.64時，AUC為0.653（95%CI 0.552～0.754，P=0.0009），BISAP評分的AUC為0.842（95%CI 0.766～0.919，P<0.01），PLR+PDW+BISAP評分聯(lián)合檢測的AUC值最大為0.885（95%CI 0.825～0.945，P<0.01）。

單用PLR檢測的靈敏度為58.8%，特異度為73.2%，單用PDW檢測的靈敏度為85.3%，特異度為44.2%，單用BISAP評分檢測的靈敏度為76.5%，特異度為81.4%，聯(lián)合檢測的靈敏度為97.1%，特異度為66.3%。結(jié)果說明，PLR、PDW及BISAP評分在預(yù)測急性胰腺炎病情嚴重程度上具有一定的臨床價值，聯(lián)合檢測的靈敏度>90%，說明三者聯(lián)合檢測對 SAP 的早期診斷的參考價值優(yōu)于使用單個指標。見表3、封三圖4。

3 討論

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，是由多種病因?qū)е乱让府惓＜せ钺尫?，引起自身消化，胰腺局部水腫、出血甚至壞死等炎癥損害，嚴重者在短期內(nèi)可發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙、甚至死亡。大多數(shù)胰腺炎患者病情較輕，僅表現(xiàn)為輕度的胰腺炎，且具有自限性。但約有20%～30%的患者病情嚴重，會發(fā)展為重癥胰腺炎，通常伴有單個或多個器官功能障礙，死亡率約為1/3[7]。因此對病情進行早期評估并盡早干預(yù)能夠防止病情加重惡化。有研究表明，在早期急性胰腺炎發(fā)生過程中，炎癥和凝血功能障礙導(dǎo)致的微循環(huán)紊亂是導(dǎo)致AP加重的重要機制之一[8]。AP發(fā)生早期釋放大量的炎癥因子、氧自由基，破壞組織細胞等一系列病理生理反應(yīng)，引起胰腺局部和全身炎癥合并凝血和纖溶異常的病理變化，這些改變貫穿于急性胰腺炎發(fā)生及加重惡化的全過程。在局部，胰酶釋放導(dǎo)致的局部炎癥引起血管內(nèi)皮細胞激活和內(nèi)皮細胞損傷，使得血管通透性增加，凝血系統(tǒng)被激活，促進血小板粘附聚集。血液高凝和胰腺局部微血栓的形成會引起胰腺微循環(huán)障礙，加重胰腺缺血缺氧，加重胰腺組織壞死，造成惡性循環(huán)。而全身性的炎癥則是由于炎癥細胞產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），在全身炎癥反應(yīng)的狀態(tài)下，炎癥因子作用于骨髓細胞，引起血小板產(chǎn)生和釋放增加。在炎癥介質(zhì)刺激下，血小板表現(xiàn)為粘附、活化和聚集增加的高反應(yīng)性，血小板通過調(diào)節(jié)表面受體的表達、釋放細胞因子直接或間接與循環(huán)中的免疫細胞相互作用，促進炎癥細胞活化。同時血小板還有維持內(nèi)皮細胞屏障的功能，屏障功能改變導(dǎo)致的血管通透性增加，促進炎癥細胞滲出[9]。炎癥損傷與凝血異常持續(xù)發(fā)展，誘發(fā)炎癥瀑布樣反應(yīng)造成全身性的器官功能障礙甚至器官衰竭。因此，在胰腺炎中，血小板既參與凝血過程，也在免疫、炎癥、維持血管完整性等病理生理過程中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者發(fā)生DVT和PE的概率增高，也證實炎癥是一個重要的病理過程“刺激”或“催化”血栓狀態(tài)的發(fā)展[10]。淋巴細胞是白細胞的一種重要組成部分，具有免疫識別功能的細胞，主要參與機體免疫應(yīng)答，淋巴細胞減少往往提示疾病較重，預(yù)后不良。在動物實驗中，將T淋巴細胞移植到CD4+、CD8+T細胞缺失的胰腺炎裸鼠體內(nèi)，可以部分減輕急性胰腺炎的嚴重程度，胰腺炎中淋巴細胞減少可能與炎癥導(dǎo)致的破壞與重新分布有關(guān)[11]。一些學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，與MAP相比，SAP的外周血淋巴細胞明顯比率下降[12]。在許多研究中，發(fā)現(xiàn)血小板與淋巴細胞比值（PLR）是一個能綜合反映機體凝血和炎癥的指標，在本文中，隨著AP程度的加重，PLR數(shù)值升高。

雖然血小板在整個凝血纖溶系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，但在臨床上單純的血小板計數(shù)不能準確反映血小板功能狀態(tài)的異常。因為雖然在血栓形成過程中存在血小板的消耗，但在有效的代償機制下，血小板計數(shù)也可能波動在正常范圍內(nèi)，因此需要尋找其他參數(shù)來反應(yīng)血小板的功能。有研究表明，在血小板活化過程中，為了增大表面積，血小板會改變形狀，同時形成偽足，使得血小板體積增大。同時，由于外周血小板的消耗，骨髓會代償釋放大量未成熟體積較大的血小板。血小板平均體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）是血常規(guī)檢測中的兩個常見參數(shù)，能反映血小板的體積變化和活化情況。但MPV易受到各種混雜因素的影響，如血液儲存時間延長會引起血小板腫脹，使血小板平均體積的數(shù)值增大。而PDW則較少受到此影響[13]。因此PDW能較好衡量血小板大小和異質(zhì)性，同時也能反映血小板的功能及其活化程度[14]。有研究表明，PDW增大與多種疾病的不良結(jié)局有關(guān)[15-16]。這與本研究得出的結(jié)論一致，隨著AP的加重PDW數(shù)值增大，提示預(yù)后不良。

BISAP評分是根據(jù)患者的全身狀態(tài)及局部并發(fā)癥情況進行的評分，分值越高表明患者的病情越重。國外研究表明AP早期，BISAP評分對患者病情嚴重度、器官衰竭、病死率的預(yù)后評估的準確性與APACHE-II評分一致，甚至優(yōu)于Ranson標準[17]。這與本研究結(jié)論相符，AP患者入院24 h內(nèi)BISAP評分隨疾病程度的加重而增高。PLR、PDW、BISAP評分聯(lián)合診斷，能提高診斷SAP的準確性和敏感性。

綜上所述，血小板與淋巴細胞比值（PLR）與血小板分布寬度（PDW）是一種臨床上簡單、易于獲取、重復(fù)性高的、可以同時反映機體凝血及炎癥狀態(tài)的指標。PLR、PDW的數(shù)值與急性胰腺炎的病情嚴重程度呈正相關(guān)，PLR、PDW聯(lián)合BISAP評分使用，可以彌補BISAP評分缺少凝血功能評估的缺點，同時使用可作為臨床上判斷病情發(fā)展變化的指標之一，可以幫助早期識別及預(yù)測急性胰腺炎的嚴重程度。但本研究僅為初步研究，存在一定的局限性。同時本研究作為一項單中心、回顧性的研究，納入研究的樣本量偏少，研究時間偏短，可能存在選擇偏倚情況，未來還需要進行多中心、大樣本的前瞻性研究，來對本研究得出的結(jié)論進行驗證。

[參考文獻]

[1] Trikudanathan Guru.Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis：An evidence-based approach[J].Gastroenterology，2019，156（7）：1994-2007，e3.

[2] James TW， Crockett SD. Management of acute pancreatitis in the first 72 hours[J]. Curr Opin Gastroenterol，2018， 34（5）：330-335.

[3] Wang Zhicong，Wang Hong，Yang Ling，et al. High platelet-to-lymphocyte ratio predicts poor survival of elderly patients with hip fracture[J].Int Orthop，2021，45：13-21.

[4] Bilge Muge. Neutrophil-and platelet- to lymphocyte ratio in patients with euthyroid hashimoto's thyroiditis[J]. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes：Official Journal，German Society of Endocrinology and German Diabetes Association，2019，127（8）：545-549.

[5] Leppniemi A，Tolonen M，Tarasconi A，et al.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J]. World J Emerg Surg，2019，13：14-27.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會.中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）[J].中華消化雜志，2019， 39（11）：721-730.

[7] Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis—2012：Revision of the atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62：102-111.

[8] Dumnicka Paulina.The interplay between inflammation， coagulation and endothelial injury in the early phase of acute pancreatitis：Clinical implications[J].International Journal of Molecular Sciences，2017，18（2）：354.

[9] Koupenova M，Clancy L，Corkrey HA，et al. Circulating platelets as mediators of immunity，inflammation，and thrombosis[J]. Circ Res，2018，122（2）：337-351.

[10] Kamau J，Paul E，Chalunkal M，et al. Falling through the cracks：The need to include acute pancreatitis in risk assessment models for acute deep venous thrombosis[J]. Cureus，2020，12（12）：e12 056.

[11] Demols A，Le Moine O，Desalle F，et al. CD4（+）T cells play an important role in acute experimental pancreatitis in mice[J]. Gastroenterology，2000 ，118（3）：582-590.

[12] Guo J，Li Z，Tang D，et al. Th17/Treg imbalance in patients with severe acute pancreatitis：Attenuated by high-volume hemofiltration treatment[J]. Medicine （Baltimore），2020，99（31）：e21 491.

[13] Vagdatli E，Gounari E，Lazaridou E，et al. Platelet distribution width：A simple， practical and specific marker of activation of coagulation[J]. Hippokratia，2010，14（1）：28-32.

[14] Mangalesh S，Dudani S，Malik A. Platelet indices and their kinetics predict mortality in patients of sepsis[J]. Indian J Hematol Blood Transfus，2021，24：1-9.

[15] Gao F，Chen C，Lyu J，et al. Association between platelet distribution width and poor outcome of acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis[J]. Neuropsychiatric Disease and Treatment，2018，14：2233-2239.

[16] Samuel，Deepthi. Platelet indices as predictive markers of prognosis in critically Ill patients：A prospective study[J].Indian Journal of Critical Care Medicine：Peer-Reviewed，Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine，2020，24（9）：817-822.

[17] Hagjer S，Kumar N. Evaluation of the BISAP scoring system in prognostication of acute pancreatitis-A prospective observational study[J]. Int J Surg，2018，54（Pt A）：76-81.

（收稿日期：2021-04-09）