橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究進(jìn)展

汪志中 麥彩園 王斌 李新旭

[摘要] 橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折之一，多發(fā)于中老年和青少年。多種方法可以用來治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，有觀點(diǎn)堅(jiān)持鋼板內(nèi)固定內(nèi)固定比夾板、石膏外固定能更早地活動(dòng)及功能鍛煉;也有觀點(diǎn)認(rèn)為克氏針、外固定支架固定能將開放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降低;對(duì)于老年人，骨質(zhì)疏松多見，建議對(duì)此人群行閉合手法復(fù)位石膏、夾板或支具外固定。常用的固定及材料為石膏夾板或支具外固定、經(jīng)皮穿刺閉合克氏針固定、外固定支架固定、內(nèi)固定、植入人工腕關(guān)節(jié)假體。而內(nèi)固定種類包括接骨板、骨折特異性固定、背側(cè)牽引接骨板、髓內(nèi)釘?shù)?。切開復(fù)位內(nèi)固定兩種傳統(tǒng)的手術(shù)入路分為掌、背側(cè)入路。近年來骨替代物、腕關(guān)節(jié)鏡輔助、3D打印應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法多樣，每種治療方法都有其適用特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)，而且治療需據(jù)骨折類型、年齡、活動(dòng)水平進(jìn)行個(gè)體化定制，本文對(duì)其進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折;內(nèi)固定;外固定;進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）30-0180-04

[Abstract] Distal radius fractures are one of the common fractures and mostly occur in the middle-aged， the elderly and adolescents. A variety of methods can be used to treat distal radius fractures. There are opinions emphasizing that steel plate internal fixation can achieve earlier movement and functional exercise than splints and plaster external fixation. There are also opinions that Kirschner wires and external fixator can reduce the risk of open surgery to the minimum. For the elderly， osteoporosis is more common， and it is recommended that this population should undergo closed reduction and external fixation with plaster， splint or brace. In terms of commonly used fixation and materials， there is external fixation with plaster， splint or brace， percutaneous puncture closed internal fixation with Kirschner wire， fixation with external fixator， internal fixation， and implantation of artificial wrist joint prosthesis. The types of internal fixation include bone plates， fracture-specific fixation， dorsal traction plates， intramedullary nails， etc. There are two traditional surgical approaches for open reduction and internal fixation， namely volar and dorsal approaches. In recent years， bone substitutes， wrist arthroscopy assistance， and 3D printing have been applied to distal radius fractures. There are various treatment methods for distal radius fractures. Each treatment method has its applicable characteristics， advantages and disadvantages， and the treatment needs to be customized according to the type of fracture， the patient′s age and the level of motion. This paper reviews the treatment methods for distal radius fractures.

[Key words] Distal radius fractures; Internal fixation; External fixation; Progress

橈骨遠(yuǎn)端骨折指骨折線距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于3 cm的骨折，是最常見的骨折之一，多發(fā)于中老年和青少年，發(fā)病率約占全部骨折的15%[1]。治療不當(dāng)會(huì)引起腕關(guān)節(jié)活動(dòng)差或疼痛，因此選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ浅ｊP(guān)鍵[1-2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法多樣。近年來鎖定接骨板的應(yīng)用在一定程度上改變了相關(guān)的治療理念，復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案有所改善，接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者逐年增加。但是，非手術(shù)治療作為一種傳統(tǒng)有效的方法在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中仍占有主要的地位，尤其是對(duì)骨質(zhì)疏松新骨折及青少年骨折。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折分型

1.1 AO分型

A型，關(guān)節(jié)外骨折，從簡(jiǎn)單到粉碎分為A1～A3;B型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按照矢狀面、背側(cè)緣、掌側(cè)緣分B1～B3;C型，為關(guān)節(jié)內(nèi)完全骨折，C1為關(guān)節(jié)面的簡(jiǎn)單骨折，C2為關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單而干骺端粉碎的骨折，C3為關(guān)節(jié)面粉碎的骨折。每子型根據(jù)粉碎程度及矢狀位、冠狀位等位置再分為1～3類[3]。

1.2 根據(jù)損傷機(jī)制可分為5種類型（Femandez分類）

Ⅰ型骨折為關(guān)節(jié)外干骺端成角骨折：Colles骨折（背側(cè)成角）或Smith骨折（掌骨成角）;Ⅱ型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括掌側(cè)Barton、背側(cè)Barton、莖突骨折;Ⅲ型骨折為壓縮性損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及骨質(zhì)嵌插，包括橈骨Pilon骨折;Ⅳ型骨折為骨折-脫位時(shí)韌帶附著點(diǎn)的撕脫骨折;Ⅴ型骨折為高能量損傷，導(dǎo)致多外力及廣泛損傷（混合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）[4]。

1.3 其他分型

Eponymic分型分為Colles、Smith、Barton、Malon、Chaffer型[5]。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的各種治療方式

2.1 閉合手法復(fù)位石膏、夾板或支具外固定

閉合復(fù)位指征：骨折短縮≤5 mm，橈骨傾斜角<5°，關(guān)節(jié)面的壓縮<2 mm，成角<5°。橈骨遠(yuǎn)端骨折大多可以通過手法復(fù)位夾板/石膏/夾板外固定治療，尤其是對(duì)于關(guān)節(jié)外非粉碎性骨折較為合適。對(duì)于AO分型中的A、B型橈骨遠(yuǎn)端骨折，最首選的治療為手法復(fù)位外固定。臂叢麻醉或局部麻醉，術(shù)者和助手共同拔伸牽引，用拔伸、旋轉(zhuǎn)、屈伸、搖擺、擠捏、分骨、折頂、回旋等方式，爭(zhēng)取做到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，之后進(jìn)行加墊、外固定，將Colles骨折在掌屈、尺偏位固定;Smith骨折則在旋后、腕背伸位固定。3～4周后，視情況改成腕關(guān)節(jié)中立位或功能位，繼續(xù)固定至6周。期間需要定期復(fù)查及檢查X線片，有過緊過松或軟組織過度腫脹，則需要及時(shí)調(diào)整或直接進(jìn)入手術(shù)治療。

可塑性腕支具是高分子生物材料樹脂繃帶制作而成，其特點(diǎn)為熱塑冷固，可以制造出與肢體貼服的支具。有研究可塑性腕關(guān)節(jié)支具對(duì)比小夾板治療臨床療效更好[6]。

有些學(xué)者認(rèn)為手法復(fù)位外固定即使復(fù)位良好，但是只能提供側(cè)方擠壓力，對(duì)成角糾正有一定的作用，不過對(duì)橈骨的軸向維持沒有效果，容易出現(xiàn)再次軸向短縮、畸形的發(fā)生。有研究證實(shí)，對(duì)于>65歲以上患者，橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療與非手術(shù)治療的最終功能結(jié)果差異無顯著性。老年人骨質(zhì)疏松多見，建議對(duì)此人群行閉合手法復(fù)位石膏、夾板或支具外固定，這也跟患者對(duì)上肢功能的要求隨年齡增長(zhǎng)而降低有關(guān)，所以對(duì)老年患者更應(yīng)該根據(jù)生活狀態(tài)、身體條件和對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的要求來確定具體的治療方式[7]。

2.2 經(jīng)皮穿刺閉合復(fù)位內(nèi)固定

美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)（AAOS）的臨床指南[8]指出，橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)證為手法復(fù)位后橈骨短縮>3 mm;關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜度>10°;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位明顯或者臺(tái)階>2 mm。

經(jīng)皮穿刺閉合復(fù)位內(nèi)固定對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折，以及閉合復(fù)位需要結(jié)合局部?jī)?nèi)固定加強(qiáng)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有一定作用。本方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、容易取出、影響較小的特點(diǎn)。但是它充分承受的負(fù)荷也會(huì)較小，可充分維持支撐干骺端粉碎骨折的能力有限。經(jīng)皮克氏針容易導(dǎo)致針道感染甚至膿腫。

目前常用的有Kapandji技術(shù)，此技術(shù)最適合治療Die-punch骨折。Die-punch骨折亦稱月骨負(fù)荷骨折，指橈骨的月骨面發(fā)生的壓縮骨折，常有不與關(guān)節(jié)囊相連的游離骨塊。常用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位，利用克氏針經(jīng)骨折線穿過遠(yuǎn)端骨折塊，可以類似Hohmann技術(shù)對(duì)骨折部位完成牽開和旋轉(zhuǎn)操作。固定則可以通過克氏針雙皮質(zhì)固定完成。術(shù)中克氏針僅起到支撐作用，而不是直接行骨折塊的固定[9]。

2.3 外固定支架外固定

此技術(shù)的適應(yīng)證為AO分型的B、C型骨折，粉碎性骨折伴明顯短縮時(shí)，以及開放性骨折選用外固定支架具有明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。趙惠強(qiáng)等[11]研究認(rèn)為外固定支架固定橈骨遠(yuǎn)端骨折比切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，療效顯著。但外固定支架對(duì)成角畸形矯正能力有限，經(jīng)常需要和其他內(nèi)固定聯(lián)合一起應(yīng)用。有報(bào)道顯示，有限切開、內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療效果更好。馬明星[12]研究在C型骨折治療時(shí)，用外固定支架+微創(chuàng)克氏針固定比鎖定鋼板固定治療的效果好，而且出血少，創(chuàng)傷更輕。外固定支架分為關(guān)節(jié)周圍和超關(guān)節(jié)兩種，它們各有特點(diǎn)：①關(guān)節(jié)周圍型：適合關(guān)節(jié)外骨折，遠(yuǎn)端骨圓針穿橈骨遠(yuǎn)端骨塊，近端骨圓針距橈骨骨折線大約為3 cm;②超關(guān)節(jié)型：適合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，遠(yuǎn)端骨圓針穿過第二掌骨，近端骨圓針距橈骨骨干骨折線大約為3 cm[13]。

2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定

兩種傳統(tǒng)的手術(shù)入路分為掌、背側(cè)入路。掌側(cè)入路也叫Henry入路，從橈骨莖突和近端肱二頭肌的肌腱連線做切口，從橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌間進(jìn)入到深方，切開旋前方肌，剝、分離，復(fù)位骨折，克氏針暫時(shí)固定，置入鋼板固定，透視下調(diào)整骨塊，置入螺釘，確認(rèn)穩(wěn)定后，沖洗后關(guān)閉。背側(cè)入路：沿Lister結(jié)節(jié)縱切口，遠(yuǎn)處超過腕關(guān)節(jié)線，近端延伸3～4 cm，伸肌支持帶部分切斷，牽拉肌瓣，拇長(zhǎng)伸肌牽拉向尺側(cè)，橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌牽拉向橈側(cè)，顯露骨折，復(fù)位固定。張屹等[14]報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)入路與掌側(cè)入路相比，兩者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)旋前方肌覆蓋于掌側(cè)，故對(duì)神經(jīng)、肌腱的刺激程度較小，避免了肌腱粘連、磨損及炎癥;也有研究[15]認(rèn)為，入路的選擇應(yīng)該根據(jù)骨折的類型而定，掌側(cè)受力時(shí)，用背側(cè)進(jìn)路，反之則用掌側(cè)入路。掌側(cè)鋼板能夠?yàn)楸硞?cè)成角骨折提供較強(qiáng)的穩(wěn)定性，使用掌側(cè)鋼板并發(fā)癥較少，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折，骨折端向背側(cè)移位、掌側(cè)移位，均可以應(yīng)用掌側(cè)鋼板治療。掌側(cè)鋼板可分為掌側(cè)普通鋼板和掌側(cè)鎖定鋼板。由于掌側(cè)鋼板對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折塊把持力欠佳、無法提供穩(wěn)定的背側(cè)支撐，所以對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折、嚴(yán)重的粉碎性骨折和部分背側(cè)移位的骨折不太適用[16]。背側(cè)Barton骨折、die-punch骨折及不能從掌側(cè)入路獲得復(fù)位的骨折行背側(cè)固定復(fù)位，其效果更好[17]。新一代背側(cè)鋼板可通過使鋼板拋光表面、錐形邊緣來減少肌腱軟組織的磨損[18]。AO的“π”形鋼板、背側(cè)低輪廓鋼板和背側(cè)雙板等改進(jìn)型鋼板，減少背側(cè)鋼板的并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜的掌側(cè)、背側(cè)都有骨折的類型，視具體情況必要時(shí)使用掌背側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。

3 內(nèi)固定選擇

3.1 接骨板種類

種類非常多：AO接骨板、T型普通鋼板、T-LCP（T型鎖定加壓鋼板）、Pi型鋼板、π鋼板、DVR型鋼板等[19]。鎖定鋼板術(shù)中無需更多分離骨膜與軟組織，盡可能有效的保留較多血運(yùn)。Pi型鋼板為網(wǎng)眼型，可以根據(jù)需要裁剪及塑形[20]。

3.2 Fragment-Specific Fixation（骨折特異性固定）

Fragment-Specific Fixation（骨折特異性固定）是TriMed公司設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器材，通過分別固定每個(gè)骨塊來恢復(fù)骨折的中柱部分而治療復(fù)雜的骨折，其對(duì)尺側(cè)、橈側(cè)、中間柱設(shè)計(jì)的帶有克氏針樣固定端的小鋼板，可以微創(chuàng)小切口植入，多塊小鋼板固定骨折，解決了C3型骨折的難題[21]。

3.3 背側(cè)牽引接骨板

背側(cè)牽引接骨板（通常是作為一種內(nèi)固定器）用于治療嚴(yán)重粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，它可跨越橈腕關(guān)節(jié)使上肢早期持重，骨折愈合時(shí)，一般術(shù)后3個(gè)月取出[22]。

3.4 髓內(nèi)釘

從橈骨莖突向近端作小切口，從伸肌間隙分離至橈骨，牽引復(fù)位，克氏針暫時(shí)固定，透視下見復(fù)位，從橈骨莖突打入1枚導(dǎo)針至髓腔，與橈骨縱軸成35°，確認(rèn)導(dǎo)針位置后，擴(kuò)髓，打入交鎖髓內(nèi)釘主釘，在瞄準(zhǔn)器下，分別打入鎖釘。透視確定復(fù)位固定，逐層縫合關(guān)閉[23]。髓內(nèi)釘好處為微創(chuàng)、穩(wěn)定，無需剝離損傷太多。

4 骨或骨替代物在術(shù)中的使用

常用的移植的材料有自體骨、異體骨、人工骨和可吸收材料等。自體松質(zhì)骨是其中最好的骨移植物。近年來骨水泥、陶瓷衍生物和生物活性玻璃等材料不斷出現(xiàn)新產(chǎn)品?？勺⑸淞姿徕}骨水泥為一種可靠的填充材料，可以很好的的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，可起到一定的加固作用[24]。

5 人工腕關(guān)節(jié)假體

人工假體主要用于腕關(guān)節(jié)僵硬和嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、老年（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或65歲以上）的不能修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折及類風(fēng)濕性、化膿性腕關(guān)節(jié)炎的治療。腕關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)為可以盡早活動(dòng)，而且失敗的固定及相關(guān)的感染、不愈合等并發(fā)癥罕見。未來仍需確定以充分驗(yàn)證其可靠性[25]。腕關(guān)節(jié)假體使用的歷史已經(jīng)超過40年，但還有假體搖動(dòng)、脫位等問題，目前使用的第3、4代假體有待于進(jìn)一步隨訪觀察、改進(jìn)。

6 腕關(guān)節(jié)鏡輔助進(jìn)行復(fù)位和固定

在鏡下可以評(píng)估關(guān)節(jié)面的錯(cuò)位或分離，協(xié)助復(fù)位;可觀察關(guān)節(jié)軟骨的損傷;取出骨碎或異物;能檢查韌帶并進(jìn)行修復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行復(fù)位和固定，在處理橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中有著明顯的優(yōu)勢(shì)[26]。

7 3D打印在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中的應(yīng)用

3D打印應(yīng)用過程是將CT三維數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D打印機(jī)中建模，以離散·堆積/黏合成型技術(shù)作為原理打印出實(shí)體模型，在模型上模擬手術(shù)技術(shù)方案并選擇貼合適的內(nèi)固定物，從而指導(dǎo)手術(shù)操作過程和治療，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)術(shù)前模擬化，可以使手術(shù)更加個(gè)性化、精準(zhǔn)化[27]。

8 橈骨遠(yuǎn)端骨折引起的并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有血管神經(jīng)肌腱損傷或斷裂、合并脫位、尺骨撞擊綜合征、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)炎、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙、感染等[28-29]。

畸形愈合：常見原因多為手法或手術(shù)復(fù)位的不準(zhǔn)確或不徹底，掌傾及尺偏角未能得到良好的復(fù)位，也沒有保持穩(wěn)固的外固定，使骨折再移位，導(dǎo)致畸形愈合。預(yù)防該并發(fā)癥最好的方法是準(zhǔn)確復(fù)位，最大程度糾正畸形，給予牢靠持久的固定。

功能障礙：主要是長(zhǎng)期的夾板或石膏等外固定，腕關(guān)節(jié)又未得到足夠的關(guān)節(jié)鍛煉，使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊粘連，從而影響遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)活動(dòng);預(yù)防主要需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

腕管綜合征：掌側(cè)腕橫韌帶和骨面的狹窄通道中有拇長(zhǎng)屈肌腱、正中神經(jīng)、指屈肌腱等，骨折后腫脹明顯，腕管容積減小，壓力增大，如果外固定不當(dāng)，正中神經(jīng)受壓，可能引起此并發(fā)癥，如若發(fā)生應(yīng)立即行切開減壓術(shù)。

肌腱損傷：如骨折累及背側(cè)及Lister結(jié)節(jié)，或鋼板固定時(shí)放置在背側(cè)，容易導(dǎo)致肌腱活動(dòng)時(shí)反復(fù)受到磨擦，可以導(dǎo)致肌腱斷裂;預(yù)防該并發(fā)癥需要術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位骨折，掌側(cè)放置鋼板為首選，如果必須于背側(cè)放置時(shí)，可考慮部分磨除Lister結(jié)節(jié)，從而避免肌腱磨損。

感染：常見于經(jīng)皮克氏針固定及外固定架固定發(fā)生針道感染，切開復(fù)位內(nèi)固定亦有感染概率，嚴(yán)重能引起深部感染，這就要手術(shù)時(shí)嚴(yán)格的無菌操作、術(shù)后有效的護(hù)理。另外，開放骨折若清創(chuàng)不徹底，也容易發(fā)生感染，故開放骨折一定需要清創(chuàng)徹底。

綜上所述，大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折通過規(guī)范的保守治療可獲得較好的結(jié)果，需要手術(shù)的患者關(guān)鍵點(diǎn)都在精確復(fù)位并維持其掌傾角、尺偏角。經(jīng)皮穿針和外固定器固定優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)、簡(jiǎn)單;切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)則可良好的恢復(fù)骨折對(duì)位、對(duì)線及功能;骨替代物、小關(guān)節(jié)鏡輔助及人工關(guān)節(jié)的應(yīng)用及發(fā)展為治療提供更多的方法。每種治療均有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有任何一種單一治療方法能對(duì)所有類型的骨折治療。復(fù)雜的和一些特殊類型的需認(rèn)真分析其特點(diǎn)，有針對(duì)性的治療，從而獲得良好的療效。

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（收稿日期：2021-06-03）