兩種不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的比較分析

喬曉光+張雪華+曹雨+等

[摘要] 目的 應(yīng)用骨折AO分型，比較兩種橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的療效。 方法 選取2009年1月～2012年9月收治85例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，將其分為保守組（采用閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療）和手術(shù)組（切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療），通過X線測量掌傾角、尺偏角，比較兩組患者的Cooney評(píng)分和DASH評(píng)分。 結(jié)果 85例骨折全部愈合。Cooney評(píng)分保守組優(yōu)良率72%，手術(shù)組優(yōu)良率88.6%。DASH評(píng)分保守組12.6分；手術(shù)組5.5分。兩組Cooney評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DASH評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在C型骨折的治療中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)治療優(yōu)于保守治療。 結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)根據(jù)骨折分型采用不同方法治療，C型骨折手術(shù)治療療效優(yōu)于保守治療。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折；AO分型；內(nèi)固定；手法復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0047-04

Comparison between two kinds of treatment for distal fracture of radius

QIAO Xiaoguang ZHANG Xuehua CAO Yu FAN Tao SUN Guiyao WANG Guibin

Department of Orthopaedics，Shuangqiao Hospital in Chaoyang District of Beijing，Beijing 100121，China

[Abstract] Objective To apply AO classification to the comparison between two kinds of treatment suffering from distal fracture of radius. Methods From January 2009 to September 2012， 85 patients suffering from distal fracture of radius were divided into two groups， which were respectively treated with internal reduction and manual reduction. By measuring volar tilting angle and ulnar inclination with X ray， the outcomes were observed； and the result was presented through the Cooney score system and the DASH score system. Results All of the 85 patients suffering from distal fracture of radius were recovered. According to the Cooney score， the non-operation groups excellent rate was 72%， while the one for the operation group was 88.6%. According to the DASH score， the non-operation group scores 12.6； in the meantime， the operation group scores 5.5. According to the Cooney score， there was no statistical difference between the outcomes（P>0.05）； on the other hand， with statistical difference between them（P<0.05）， according to the DASH score. The difference between the outcomes for distal fracture of radius（Type C） was statistically significant（P<0.05）. Internal fixation is superior to Manual reduction. Conclusion Patients suffering from distal fracture of radius should be treated on the basis of the fracture classification， and internal fixation is superior to Manual reduction for distal fracture of radius（Type C）.

[Key words] Distal radius of fractures； AO classification； Internal fixation； Manual reduction

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見的骨折之一，占急診骨折的17%，占前臂骨折的75%[1]。以往基本上都采用手法復(fù)位、石膏固定的方法治療，部分患者療效尚可，但對(duì)于那些高能量損傷、粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端骨折療效欠佳。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求提高，部分患者采用了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在實(shí)際工作中，究竟選擇何種方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，成為骨科不斷爭議的問題。我院自2009年1月～2012年9月采用非手術(shù)治療及手術(shù)治療，并獲得完整隨訪的85例橈骨遠(yuǎn)端骨折病例做初步總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例患者（納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②傷后48 h就診；③影像學(xué)資料完善）。其中男32例，女53例，年齡26～88歲，平均58.6歲，均為單側(cè)閉合性骨折，合并尺骨莖突骨折26例，脊柱及其他部位骨折15例。走路摔倒致傷66例，交通傷12例，其他損傷7例。合并內(nèi)科疾病59例，主要為高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等。傷后均于2 h～2 d內(nèi)就診，均常規(guī)攝X線片。85例患者按照治療方式分成手術(shù)組和保守治療組（表1），兩組在性別、年齡及骨折類型方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療（手法復(fù)位） 50例患者均在局麻下進(jìn)行手法復(fù)位，由2～3名醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行。局麻成功后，牽引復(fù)位，腕部畸形消失，手指活動(dòng)自如，特別是拇指的伸、屈、收、展活動(dòng)恢復(fù)，確定復(fù)位滿意后，在牽引下石膏或夾板外固定。3～4周后根據(jù)X線片決定是否改為功能位外固定，6～8周后，根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)非持重功能練習(xí)。以后每月復(fù)查一次，直至骨折完全愈合[2]。

1.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)方式及內(nèi)固定材料，一般選用合適的斜T型解剖加壓鋼板內(nèi)固定（圖1），術(shù)后根據(jù)骨折穩(wěn)定情況決定腕手關(guān)節(jié)功能練習(xí)強(qiáng)度。選擇掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間進(jìn)行顯露。識(shí)別并牽開拇長屈肌后，看到深面的旋前方肌，“L”型分離掀起，為了方便骨折復(fù)位，可進(jìn)一步松解肱橈肌腱。對(duì)移位的掌側(cè)骨皮質(zhì)行手法整復(fù)使其復(fù)位，從橈骨莖突置入一枚克氏針，穿過骨折線，臨時(shí)固定，用牽開器撐開，充分顯露術(shù)野后置入鋼板。擰入近端的螺釘，重建遠(yuǎn)折端的掌傾角。在螺釘完全擰緊前去除克氏針。術(shù)中X線證實(shí)骨折獲得解剖復(fù)位，鋼板螺釘位置滿意。

1.3 Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分

疼痛：無疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受的疼痛15分，劇烈疼痛0分；功能狀況：恢復(fù)傷前功能25分，輕度受限20分，明顯受限但有部分活動(dòng)功能15分，失去活動(dòng)功能0分；活動(dòng)范圍：腕關(guān)節(jié)屈伸弧度≥120°為25分，91°～119°為15分，51°～90°為10分，≤30°為0分；握力：達(dá)傷前水平為25分，正常水平的75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49%為5分，≤24%為0分。標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90～100分，良80～89分，中65～79分，差65分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)兩組患者的Cooney評(píng)分和DASH評(píng)分分別采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 解剖學(xué)因素比較

85例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間平均12個(gè)月，X線片顯示骨折全部愈合。手術(shù)治療組無傷口感染，無針道感染，無內(nèi)固定斷裂。兩組病例中均未出現(xiàn)肌腱磨損斷裂，Sudeck綜合征及腕部神經(jīng)損傷。手法復(fù)位外固定組B、C 型骨折出現(xiàn)不同程度移位、短縮及掌傾角、尺偏角角度丟失。手術(shù)治療組患者均得到解剖復(fù)位（表2）。治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；保守組和手術(shù)組治療后的掌傾角、尺偏角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組橈骨軸向短縮的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組治療前后解剖因素的比較（x±s）

注：采用t檢驗(yàn)有α=0.05，單側(cè)t≥1.645，雙側(cè)t≥1.96，P<0.05

2.2 Cooney評(píng)分與DASH評(píng)分

85例隨訪患者Cooney評(píng)分：保守組患者20例為優(yōu)，16例為良，10例為中，4例為差，優(yōu)良率72.0%；手術(shù)組18例為優(yōu)，13例為良，4例為中，優(yōu)良率88.6%，手術(shù)組患者均對(duì)療效滿意。DASH評(píng)分：保守組12.6分，手術(shù)組5.5分。兩組Cooney評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。而（12.60±3.69）分，治療組DASH評(píng)分為（5.51±1.17）分，明顯低于保守組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（由于兩組方差不齊，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)t=12.69，P<0.01）。兩組C型骨折保守治療后：良1例，中3例，差4例；手術(shù)治療后：優(yōu)2例，良5例，中3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。

表3 兩組患者Cooney評(píng)分比較

注：采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)有Z=-1.60，單側(cè)P=0.0570，雙側(cè)P=0.114

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占急診骨科患者的1/6。女性患者明顯高于男性患者，隨著年齡的增加，其發(fā)生率逐步上升，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關(guān)。隨著我國老年人口的不斷增長，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率近年不斷增高。由于老年人都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，當(dāng)腕關(guān)節(jié)遭受較輕外力時(shí)，也易發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，甚至發(fā)生較多嚴(yán)重的粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)也可并發(fā)尺骨莖突骨折。如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可遺留嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙。由于老年人都合并有不同程度的內(nèi)科疾病，特別是嚴(yán)重的心腦血管疾病，骨折發(fā)生后，常導(dǎo)致原發(fā)病病情加重，為骨折治療帶來了很多困難，是目前臨床治療老年骨折的一大難題，也是在治療方法上引起很多爭議的關(guān)鍵所在。根據(jù)所受外力的不同，仍可分為Colles骨折、Smith骨折和Barton（掌側(cè)、背側(cè)）骨折。我們嘗試采用AO的分類法指導(dǎo)手術(shù)的治療在一定程度上解決了這個(gè)問題。按AO分類法將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折（A型）、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B 型）及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型）3 種基本類型。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折后，不管采取何種治療方法，主要恢復(fù)其關(guān)節(jié)面平滑完整性，掌傾角、尺偏角及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并早期進(jìn)行合理康復(fù)功能鍛煉[3、4]。

目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法很多，并存在較多爭議，特別是近年骨科內(nèi)固定材料的不斷更新，為手術(shù)治療提供了較先進(jìn)的條件。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏夾板外固定治療方法[5]被很多醫(yī)師放棄使用，臨床應(yīng)用越來越少，且有很多年輕的醫(yī)師不了解、不懂得應(yīng)用這種傳統(tǒng)方法，這一點(diǎn)也應(yīng)引起關(guān)注。在應(yīng)用手法復(fù)位石膏或夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①復(fù)位前要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，根據(jù)患者全身狀況做出評(píng)估，特別是并發(fā)較重的心腦血管疾病者，對(duì)麻醉效果要求較高，因疼痛刺激，骨折后情緒緊張，極易使原發(fā)疾病加重，甚至危及生命。②外固定位置及松緊度要適中，因老年人對(duì)疼痛刺激敏感度較差，石膏或夾板過緊加之骨折后腕部軟組織腫脹，可致局部骨突處皮膚壞死，復(fù)位固定后常規(guī)攝X線片了解骨折復(fù)位情況，如在可接受的范圍內(nèi)，可在術(shù)后3、7、14、21 d復(fù)查X線片，并及時(shí)調(diào)整石膏夾板的松緊度，以免腫脹逐漸消退，外固定過松至復(fù)位丟失，骨折處移位。③待骨折處有纖維粘連，少許骨痂時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況，決定功能練習(xí)的強(qiáng)度，所以臨床隨診非常重要，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。本組病例通過AO分型后，部分采用保守治療的患者出現(xiàn)不同程度骨折移位、短縮及掌傾角、尺傾角角度丟失。以上病例都屬于損傷較嚴(yán)重的C型骨折，對(duì)骨折呈粉碎性或合并骨質(zhì)疏松患者，通過手法復(fù)位雖然達(dá)到復(fù)位要求，但治療過程中解剖關(guān)系很難維持，故后期對(duì)腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不同程度影響，留有不同的后遺癥。因此，對(duì)于損傷較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型骨折）建議采取積極的手術(shù)治療。

美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）最新發(fā)布的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南》建議對(duì)無法獲得良好閉合復(fù)位的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折病例進(jìn)行手術(shù)治療，而非保守治療。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的特征包括初始背側(cè)成角>20°、背側(cè)粉碎>50%或超過干骺端直徑、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位、關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm、橈骨短縮>10 mm、年齡>60歲、伴有尺骨骨折和骨質(zhì)疏松等[6]。對(duì)于B型、C型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，其關(guān)節(jié)面的分離和塌陷大于2 mm，單純手法復(fù)位常無法使塌陷的關(guān)節(jié)面平整，骨折塊復(fù)位，采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療方法，則可早期開始活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉，無疑對(duì)于防止骨折病的發(fā)生具有重要意義[7]。本組對(duì)有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折者，采用掌側(cè)入路斜T 形鎖定鋼板做內(nèi)固定，骨缺損者同時(shí)植骨，取得較為滿意的效果。鎖定鋼板與普通鋼板相比具有以下優(yōu)勢：①鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定，形成“內(nèi)支架”[8、9]，使骨折斷端的穩(wěn)定依靠鎖定螺釘形成一個(gè)整體，而不是像普通鋼板固定那樣，需要骨與鋼板界面的摩擦力來提供穩(wěn)定，從而提高了骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了普通鋼板因螺釘松動(dòng)、螺釘對(duì)骨的把持力減弱而導(dǎo)致鋼板對(duì)骨折固定作用的喪失，有效防止后期繼發(fā)復(fù)位丟失。②“T”形鎖定鋼板遠(yuǎn)端橫行部分的多角度螺釘，可以形成強(qiáng)大的抗拔出合力，故對(duì)骨質(zhì)疏松者尤為適用。③鎖定鋼板遵循外固定的生物學(xué)原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，不剝離或較少剝離骨膜，保留了鋼板下方骨皮質(zhì)的血運(yùn)，減少了對(duì)骨折愈合的影響。因此，鎖定鋼板是符合生物學(xué)及生物力學(xué)觀點(diǎn)的內(nèi)固定器[10、11]。

回顧性分析85例橈骨遠(yuǎn)端骨折病例，可以得出以下結(jié)論：不同骨折類型采用不同治療方法。按照AO分型中A 型，部分B 型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手法復(fù)位可獲得較好療效；C型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用T 形鎖定鋼板內(nèi)固定治療可以達(dá)到較好的復(fù)位和固定效果，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。無論何種類型骨折，如果選擇合適的治療方法均可達(dá)到滿意療效。

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（收稿日期：2015-02-09）