經(jīng)踝管入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后pilon骨折的療效分析

黃燕峰 羅軼* 宋颯

（1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科，上海 201599；2.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 200030）

后pilon 骨折屬于踝關(guān)節(jié)骨折的一種特殊類型，其損傷機(jī)制不適用于踝關(guān)節(jié)的Lauge-Hansen 分型[1,2]，是介于傳統(tǒng)pilon 骨折與踝關(guān)節(jié)骨折之間的一種類型[3]。后pilon 骨折的特點(diǎn)主要是骨折線位于冠狀面，往往延續(xù)至內(nèi)踝，累及三角韌帶深層止點(diǎn)在內(nèi)的整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，伴有脛骨穹隆后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷，后側(cè)骨折塊相對(duì)較大，向近端移位造成臺(tái)階，且多伴有距骨半脫位[4]。這些特點(diǎn)導(dǎo)致后pilon 骨折的治療較為棘手，手術(shù)入路及骨折塊的暴露成為治療難點(diǎn)[5-7]。本研究回顧分析我院采用經(jīng)踝管入路治療的20例后pilon 骨折患者的病例資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線及CT掃描符合后pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT 橫斷面提示骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上，并伴有關(guān)節(jié)軟骨面塌陷；②獲得完整隨訪的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的脛骨遠(yuǎn)端骨折；②合并難以控制的糖尿病、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病；③開(kāi)放性骨折；④伴有嚴(yán)重的顱腦、胸腹部外傷。

本研究納入2015 年4 月至2018 年6 月我院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的后pilon 骨折患者20 例，男14 例，女6例，年齡25～78 歲，平均（51.8±6.5）歲；均為閉合性骨折；詢問(wèn)患者受傷機(jī)制均有踝關(guān)節(jié)縱向的暴力以及旋轉(zhuǎn)外力，以旋轉(zhuǎn)外力為主。所有患者均伴有外踝骨折，伴脛骨干骨折3 例?；颊呷朐汉蠼o予跟骨牽引，或者支具固定，并冰敷。本組病例受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，平均（3.5±1.3）d；所有患者均在皮膚條件良好情況下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。均采用經(jīng)踝管入路切開(kāi)，后踝全部予以接骨板固定。所有患者均知情同意并簽署同意書(shū)，且研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)在腰麻或全麻下進(jìn)行。患者俯臥位，手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，伴有腓骨骨折者先行外踝縱行切口，復(fù)位固定腓骨骨折端。內(nèi)側(cè)切口從內(nèi)踝尖下前方，沿內(nèi)踝的后緣輪廓向近端做切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下，切開(kāi)屈肌支持帶，打開(kāi)踝管，顯露脛后肌腱，向脛骨打入1枚克氏針將脛后肌腱向前內(nèi)牽開(kāi)（圖1A）長(zhǎng)屈肌腱及神經(jīng)血管束向后外側(cè)牽拉，沿脛后肌腱床和脛骨后側(cè)骨質(zhì)之間銳性切開(kāi)，直達(dá)骨質(zhì)，骨膜下做剝離，暴露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)（圖1B），直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，注意避免后踝骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，克氏針垂直骨折線打入臨時(shí)固定，透視復(fù)位滿意后，予以接骨板固定，螺釘垂直骨折線打入（圖1C），隨后將脛后肌腱向外側(cè)牽開(kāi)，利用脛后肌腱和脛骨后緣間隙，復(fù)位內(nèi)踝骨折端，并予空心釘固定，或者向近端插入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型接骨板固定骨折端（圖1D）。縫合時(shí)注意修復(fù)屈肌支持帶，防止術(shù)后肌腱滑脫。

1.3 圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期抗生素使用：術(shù)前30 min 給予頭孢呋辛鈉1.5 g，術(shù)后再使用1.5 g，5 例患者術(shù)后因皮膚紅腫延長(zhǎng)使用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。術(shù)后第2 天開(kāi)始指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，常規(guī)術(shù)后第14 天拆線；指導(dǎo)患者術(shù)后第6 周扶拐非負(fù)重行走，6 周后患肢逐漸負(fù)重行走，待X 線檢查提示骨折愈合，則允許患者完全負(fù)重行走。

1.4 隨訪方法及療效評(píng)價(jià)

分別在術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪。影像學(xué)評(píng)估：術(shù)后3天內(nèi)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，根據(jù)Burwell-Charnley 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后3、9及12個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)采用K-S法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 經(jīng)踝管入路

圖2 患者，女，55歲，因扶梯上摔落致右踝部腫脹、畸形，診斷為后Plion骨折

20 例患者均獲完整隨訪，隨訪時(shí)間12～24 個(gè)月，平均（18.6±2.4）個(gè)月，術(shù)后切口愈合：19例一期愈合，1例合并脛骨干骨折患者內(nèi)踝處皮膚壞死，內(nèi)固定外露，予以清創(chuàng)及旋轉(zhuǎn)皮瓣后傷口愈合。術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)X 線片（圖2）顯示：解剖復(fù)位（脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階，踝穴正常）14例，復(fù)位良（脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位＜1 mm，踝穴增寬＜1 mm）6例。20例患者骨折均愈合，愈合時(shí)間14～21 周，平均（16.7±2.4）周，無(wú)骨不連及骨折畸形愈合，無(wú)皮膚壞死。2例患者術(shù)后出現(xiàn)足底麻木感，2個(gè)月后逐步恢復(fù)。術(shù)后3、9、12個(gè)月的平均AOFAS 評(píng)分分別為（73.1±3.3）分、（82.9±3.6）分及（89.9±2.4）分，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=136.802，P＜0.001）；末次隨訪時(shí)，優(yōu)15例，良5例，優(yōu)良率100%。末次隨訪比較患側(cè)及健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，背伸、跖屈及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，兩側(cè)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

3 討論

后pilon骨折是由Hansen等[4]在2000年首先提出的一種特殊后踝骨折，其損傷機(jī)制是由高能量的垂直暴力伴有或不伴有中低能量的旋轉(zhuǎn)暴力所致[8]，其骨折線一般延伸至內(nèi)踝后丘，通常累及關(guān)節(jié)面。對(duì)于后pilon 骨折，非手術(shù)治療往往不能取得滿意的療效，臨床上多主張手術(shù)治療[3]。

3.1 后pilon骨折的常用手術(shù)入路

后pilon 骨折常用的手術(shù)入路有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路以及后外后內(nèi)聯(lián)合入路，大部分外科醫(yī)師在后踝骨折復(fù)位手術(shù)中采用后外側(cè)入路[9]。Klammer等[10]介紹了經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路暴露后踝以及如何復(fù)位后踝內(nèi)側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面的方法，認(rèn)為單純后外側(cè)入路足以復(fù)位絕大多數(shù)后pilon骨折的后踝內(nèi)外側(cè)骨折塊。對(duì)于經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)型三踝骨折，傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路能夠同時(shí)暴露外踝和后踝骨折塊，并發(fā)癥較少，臨床療效滿意[11,12]。但是對(duì)于后pilon 骨折，采用后外側(cè)入路還存在爭(zhēng)議，原因是后pilon 骨折的低位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，并呈矢狀位方向，這樣后外側(cè)入路即存在暴露不充分、軟組織剝離廣泛、復(fù)位困難等問(wèn)題。后外側(cè)切口雖然可以完成對(duì)后踝骨折的顯露及固定，但無(wú)法完全顯露關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)復(fù)位情況僅通過(guò)近端骨折線來(lái)判斷，其實(shí)是一個(gè)手術(shù)陷阱。因?yàn)楹篚坠钦蹓K的近側(cè)邊緣極其菲薄，容易造成外觀骨折對(duì)位佳而實(shí)際關(guān)節(jié)面有明顯臺(tái)階的假象。此外，對(duì)于高位外踝骨折，特別是腓骨骨折位置偏高，除非切口足夠長(zhǎng)，否則一個(gè)切口難以同時(shí)暴露后踝和外踝，這樣勢(shì)必增加軟組織并發(fā)癥發(fā)生率；后外側(cè)入路局部解剖相對(duì)復(fù)雜、血管系統(tǒng)變異性較大，操作時(shí)容易損傷腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、脛后血管及其分支等，尤其在關(guān)閉切口時(shí)容易縫扎腓腸神經(jīng)和小隱靜脈[13]，所以后外側(cè)入路有明顯的局限性。

表1 末次隨訪時(shí)患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（）

表1 末次隨訪時(shí)患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（）

傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路可以顯露后踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面，清楚地暴露后內(nèi)側(cè)骨塊并復(fù)位固定，臨床療效滿意[1]。與后外側(cè)入路相比，延長(zhǎng)后內(nèi)側(cè)入路可提供更好的術(shù)野范圍，對(duì)后pilon 骨折進(jìn)行直視下復(fù)位，可減少手術(shù)時(shí)間與出血量，提高復(fù)位質(zhì)量[14]。但是，由于內(nèi)踝后丘骨折塊為踝管的一部分組成，踝管內(nèi)有神經(jīng)血管和肌腱通過(guò)，臨床上限制了內(nèi)固定的使用，而且由于要避開(kāi)踝管，置釘位置常常只能在踝管外側(cè)狹長(zhǎng)的極其有限的范圍內(nèi)開(kāi)展，容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，無(wú)法保持固定后骨折塊的穩(wěn)定性。本研究采用經(jīng)踝管入路，可以更好地固定后側(cè)骨折塊以及內(nèi)踝。踝管由屈肌支持帶、內(nèi)踝、距骨、跟骨、三角韌帶和跟腱組成。屈肌支持帶向深部發(fā)出2片纖維隔，形成2個(gè)骨纖維性管，分別有脛后肌腱及纖維鞘和長(zhǎng)屈肌腱及纖維鞘通過(guò)，在長(zhǎng)屈肌腱纖維鞘后方有由纖維組織包圍的脛后動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)及其后方的長(zhǎng)屈肌腱通過(guò)[15]。切開(kāi)屈肌支持帶，顯露脛后肌腱，打開(kāi)腱鞘，將該肌腱拉向前，進(jìn)一步切開(kāi)肌腱床的腱膜，可以直達(dá)骨皮質(zhì)，骨膜下做剝離，就可以很好地顯露內(nèi)、后踝，脛神經(jīng)等位于后鞘當(dāng)中，無(wú)需分離踝管內(nèi)血管神經(jīng)束，所以損傷的機(jī)會(huì)很少。因此，相對(duì)于傳統(tǒng)的后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路，經(jīng)踝管入路可以使手術(shù)視野暴露充分，提供更大的視野區(qū)域，并且在術(shù)中對(duì)含有神經(jīng)血管束的皮瓣的牽引力最小[16]，可避免對(duì)神經(jīng)血管束的過(guò)度牽拉，同時(shí)獲得后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露[17]。術(shù)者直視下處理骨塊并解剖復(fù)位，使關(guān)節(jié)面復(fù)位更好，在安置接骨板及固定螺釘時(shí)可以輕松做到垂直骨折線，維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定，縮短術(shù)中復(fù)位時(shí)間，減少透視次數(shù)，減少手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，因剝離軟組織少，對(duì)肌腱的激惹減少，降低了術(shù)后馬韁樣畸形的發(fā)生率，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整也減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好。

3.2 后pilon骨折的固定方式

后pilon 骨折的內(nèi)固定方式，一般采用后側(cè)支撐接骨板固定[18,19]，本組病例采用的接骨板較薄，可塑性較高，對(duì)軟組織剝離少，接骨板遠(yuǎn)端的兩翼對(duì)于后pilon的骨折塊有效壓擠，起到復(fù)位固定后“遮擋”作用，可以有效防止空心釘固定骨折塊出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)移位及剪切位移。文獻(xiàn)報(bào)道[20]支撐接骨板在固定后踝骨折中能夠提供相對(duì)充足的力學(xué)強(qiáng)度，臨床效果肯定。

綜上所述，經(jīng)踝管入路手術(shù)治療后pilon 骨折手術(shù)路徑短，創(chuàng)傷小，方便直視下復(fù)位后踝骨塊的關(guān)節(jié)面和內(nèi)踝骨折，可以同時(shí)提供后踝和內(nèi)踝的良好固定。但本入路也有不足之處，比如當(dāng)合并有腓骨骨折時(shí)，仍需取腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，增加了切口數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；俯臥位的手術(shù)體位對(duì)于內(nèi)外踝的復(fù)位有一定的體位障礙，對(duì)術(shù)者要求高。此外，患者在二次手術(shù)取內(nèi)固定時(shí)，再次經(jīng)踝管入路取出后側(cè)的內(nèi)固定接骨板時(shí)，受瘢痕組織、黏連等因素影響，比較困難。同時(shí)，本研究因納入病例較少，缺少與傳統(tǒng)術(shù)式的比較，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)行比較研究。