臀肌攣縮癥雙側(cè)一期關(guān)節(jié)鏡下松解與開放松解的臨床療效分析

魯昕 錢軍 楊波 林進(jìn) 翁習(xí)生 張嘉 張保中 沈建雄 田野 趙宏 王以朋 范彧 王煒

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

臀肌攣縮癥（gluteal muscle contracture，GMC）十分常見，1969年由Valderrama首先報告。臀肌攣縮癥是一種臨床綜合征，其病理特征是臀肌、髂脛束（iliotibial band，ITB）和相關(guān)的筋膜發(fā)生變性及攣縮，從而引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群，在一些嚴(yán)重的病例中，髖關(guān)節(jié)外旋肌群和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊也會受累[1-3]。

臀肌攣縮會導(dǎo)致不同程度的髖關(guān)節(jié)活動功能受限以及髖關(guān)節(jié)變形，常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外展和外旋，蹲時無法將兩個膝蓋合并在一起[4,5]。臀肌攣縮最常見于兒童，通常是雙側(cè)，男孩比女孩發(fā)病率更高[6]。

病因尚不完全明確，多數(shù)認(rèn)為與反復(fù)肌內(nèi)注射有關(guān)，多發(fā)生于嬰幼兒時期臀部肌內(nèi)注射導(dǎo)致的臀肌及其筋膜攣縮變性，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)功能障礙[1,4,6,7]。也可發(fā)生于個別成年人。臀肌攣縮癥遍布全球，但在中國更為普遍，兒童的總體發(fā)病率為1.0%～2.5%[8]，這可能與經(jīng)常使用苯甲醇作為溶媒肌內(nèi)注射諸如青霉素之類的抗生素有關(guān)[9,10]。臀肌攣縮一旦發(fā)生就不會逆轉(zhuǎn)，且會隨著年齡增長而逐漸加重。若髖外展外旋攣縮畸形已經(jīng)發(fā)生，手術(shù)松解是唯一可選的方法，且應(yīng)早期手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法目前有兩種：傳統(tǒng)開放松解治療和關(guān)節(jié)鏡下松解治療。關(guān)節(jié)鏡松解臀肌攣縮作為一項(xiàng)較成熟的微創(chuàng)松解手術(shù)技術(shù)，在國內(nèi)普及開來，其有效性、微創(chuàng)性和安全性基本上得到廣大骨科矯形外科醫(yī)師的認(rèn)可。本研究的目的是對比分析一期雙側(cè)關(guān)節(jié)鏡下松解與開放松解治療臀肌攣縮的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)臀肌攣縮手術(shù)患者；②合并心腦肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾??；③重度臀肌攣縮患者，攣縮條帶深達(dá)關(guān)節(jié)囊者；④既往髖部骨折和手術(shù)史者。

收集1995 年1 月至2018 年12 月在北京協(xié)和醫(yī)院接受手術(shù)治療的雙側(cè)臀肌攣縮患者54 例，其中14例失隨訪。最終納入本回顧研究40 例：傳統(tǒng)開放治療19 例（38 側(cè)），關(guān)節(jié)鏡下松解21 例（42 側(cè)），均為輕中度患者（表1）。比較兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥（切口愈合不良、切口感染等）發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動度、Harris 髖關(guān)節(jié)評分（Harris hip score，HHS）。術(shù)后疼痛以術(shù)后第2天患者視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）為準(zhǔn)。兩組患者均為全身麻醉，手術(shù)時間均統(tǒng)一以麻醉記錄的時間為準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解：患者側(cè)臥位，常規(guī)取大粗隆頂點(diǎn)下方1 cm處作皮膚切口（圖1），經(jīng)該切口向上沿髂脛束及臀大肌表面前后向鈍性分離制造腔隙，進(jìn)鏡頭后探查髂脛束及臀大肌外上部分及部分闊筋膜是否有質(zhì)地堅(jiān)韌的纖維條帶樣增厚（圖2）。另取大粗隆后上方作另一切口進(jìn)刨削器械后進(jìn)一步清理該間隙及增厚條帶表面，充分顯露并氣化止血。保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)體位以緊張?jiān)龊駰l帶，隨后氣化刀頭切開條帶，深層直至顯露正常臀大肌表面，前后方向至條帶外緣正常肌肉組織，并進(jìn)一步清除部分?jǐn)喽藯l帶以防后期粘連。充分松解后再次檢查患髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋自如，無明顯彈響，活動度較術(shù)前明顯改善。隨后縫合皮膚切口并加壓包扎。

圖1 臀肌攣縮關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)切口（A）、開放松解手術(shù)切口（B）

圖2 關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)術(shù)中所見攣縮條索切斷前后

開放手術(shù)松解：患者側(cè)臥位，常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)或外側(cè)入路（圖1），切開皮膚皮下及深筋膜，顯露臀大肌深面及臀中肌，探查髂脛束、闊筋膜及臀大肌是否有質(zhì)地堅(jiān)韌的增厚瘢痕。保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)位置以緊張?jiān)龊耨：蹢l帶，隨后組織剪或電刀沿大粗隆邊緣切開并切除部分寬度的瘢痕條帶，深層直至露出正常的肌肉組織，前后方向均切至瘢痕條帶外緣的正常肌肉組織。充分松解后反復(fù)檢查患髖，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋自如，無明顯彈響，活動度較術(shù)前明顯改善。隨后放置引流逐層縫合切口并加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患者傷口棉墊加壓包扎，24 h 拔除引流管/引流條，并下地功能鍛煉，以站立位并膝下蹲練習(xí)、坐位蹺二郎腿練習(xí)為主，每天3～4組，每組1～2小時，康復(fù)治療以患者自我耐受性決定康復(fù)治療的頻率，但康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和幅度必須充分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 23統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)（Fisher 精確檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、病程和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。術(shù)后并發(fā)癥均為傷口愈合不良，經(jīng)延長換藥時間后均愈合，其中關(guān)節(jié)鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%（1側(cè)/42側(cè)），開放手術(shù)組為7.9%（3側(cè)/38側(cè)），關(guān)節(jié)鏡組略低于開放手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)開放手術(shù)組相比，盡管關(guān)節(jié)鏡治療組手術(shù)時間明顯增加（P＜0.05），但手術(shù)切口更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后疼痛明顯減輕，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

40 例患者術(shù)后隨訪6～24 個月，平均14.8 個月。末次隨訪時，在臀肌攣縮復(fù)發(fā)率及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動度、HHS評分方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

3.1 臀肌攣縮的分度和分型

2003 年，賀西京等提出臀肌攣縮的嚴(yán)重程度分度[11,12]。Ⅰ度：同時屈髖、屈膝時，雙膝尚可并攏，但無法蹺“二郎腿”。Ⅱ度：行走時可不表現(xiàn)出“八字步”，但上下樓或跑步時“八字步”明顯。屈膝、屈髖時，雙膝無法并攏，不會蹺“二郎腿”。臀部外上方塌陷，有明顯“尖臀”畸形，Ober征陽性。Ⅲ度：行走時呈明顯的“八字步”，跑步困難，難以自己穿褲襪，下蹲時呈“蛙式腿”畸形，Ober征強(qiáng)陽性。劉玉杰等[13]2010年將臀肌攣縮病理形態(tài)分為3 種類型：條索狀攣縮、扇形攣縮和混合型攣縮。本研究入組的關(guān)節(jié)鏡下松解臀肌攣縮癥患者均屬于輕中度（Ⅰ度和Ⅱ度）。本研究結(jié)果顯示，盡管關(guān)節(jié)鏡治療組的手術(shù)時間上明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，但關(guān)節(jié)鏡治療組手術(shù)切口更小、手術(shù)出血更少、術(shù)后疼痛明顯減輕。而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、末次隨訪的臀肌攣縮復(fù)發(fā)率及髖關(guān)節(jié)內(nèi)收活動度、HHS評分方面兩組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2 手術(shù)效果討論分析

Dai等[14]2018年回顧分析通過關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)松解由臀肌攣縮引起的彈響髖的治療效果，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮是治療彈響髖的一種安全有效方法，與開放手術(shù)相比，其術(shù)后愈合瘢痕小，術(shù)后疼痛少，并發(fā)癥也較少。鄒文等[15]2019年報道回顧分析一組關(guān)節(jié)鏡下松解臀肌攣縮的患者30 例，男12 例，女18例，年齡16～28歲，術(shù)后隨訪6～12個月。術(shù)后根據(jù)患者術(shù)后的步態(tài)，并膝下蹲，交叉腿試驗(yàn)，Ober 試驗(yàn)等綜合評價，優(yōu)良率達(dá)90%。王鼎等[16]2016年報道回顧比較了關(guān)節(jié)鏡下射頻松解與開放手術(shù)兩種術(shù)式治療臀肌攣縮癥的臨床療效，研究收集了開放手術(shù)治療75例（137髖），關(guān)節(jié)鏡下射頻松解治療53例（97髖），結(jié)果顯示開放手術(shù)所需手術(shù)時間明顯更短，但是切口長度和出血量均顯著高于關(guān)節(jié)鏡下松解。喻德富等[17]2018 年回顧并報道了關(guān)節(jié)鏡治療的臀肌攣縮癥患者19 例，末次隨訪顯示滿意率89.5%。Zhang等[18]2018 年報道了一組成人Ⅱ型臀肌攣縮癥的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放手術(shù)的臨床效果回顧性研究，顯示關(guān)節(jié)鏡下松解的優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)創(chuàng)傷小，切口小，失血少和并發(fā)癥少，其結(jié)果意義與本研究大致相同。詹遠(yuǎn)平等[19]2012 年回顧分析116 例雙側(cè)臀肌攣縮癥患者的臨床資料，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組56 例，經(jīng)術(shù)后6～11 年的隨訪，兩組療效相比無顯著性差異，但關(guān)節(jié)鏡組在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、下床活動時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)明顯優(yōu)于切開手術(shù)組。上述研究結(jié)果與本結(jié)果基本一致，均證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下松解治療輕中癥臀肌攣縮癥有微創(chuàng)，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效兼顧美觀的手術(shù)方法。本研究顯示雙側(cè)關(guān)節(jié)鏡松解的手術(shù)時間要明顯長于傳統(tǒng)開放手術(shù)，這與王鼎等的研究結(jié)果相似[16]，考慮其中原因是盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路建立快速，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備明顯復(fù)雜，手術(shù)中需要術(shù)野灌注生理鹽水建立足夠大的空間供關(guān)節(jié)鏡器械操作，同時術(shù)者還要在關(guān)節(jié)鏡比較局限視野中辨認(rèn)緊張的臀肌攣縮條索帶需要一定時間，尤其術(shù)者在初期不熟練的情況下會比較費(fèi)時間，這方面開放手術(shù)顯得有優(yōu)勢。

3.3 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)體會

傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)很明顯：術(shù)野顯露清晰，尤其對攣縮條索帶的顯露，因此松解比較徹底，更適合病情比較嚴(yán)重的患者。同時缺點(diǎn)也很明顯：開放手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長，術(shù)后血腫形成，并且影響外觀。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：切口美觀，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是關(guān)節(jié)鏡顯露不如開放手術(shù)，所以有一定的學(xué)習(xí)曲線，不適用于嚴(yán)重病例，重度病例存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解程度不好把握，神經(jīng)損傷風(fēng)險高，松解不徹底影響手術(shù)效果等情況；費(fèi)用較開放手術(shù)較高。

表2 臀肌攣縮癥關(guān)節(jié)鏡下松解與傳統(tǒng)開放松解的臨床指標(biāo)對比

表3 兩組末次隨訪功能指標(biāo)對比

在關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)的圍手術(shù)期應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。第一，術(shù)前應(yīng)將股骨大粗隆、臀肌攣縮條索帶及手術(shù)入口進(jìn)行體表標(biāo)記：因?yàn)棰傩g(shù)中解剖標(biāo)志及臀肌攣縮帶由于鋪單后觸摸不清；②術(shù)中大量鹽水灌注導(dǎo)致的局部組織水腫，由于鏡下缺乏定位標(biāo)志容易偏離，也可以通過體表穿刺針頭的方法人為制造標(biāo)志輔助定位；第二，術(shù)中注意保持?jǐn)伩s帶的緊張狀態(tài)以利于辨別；第三，充分徹底顯露攣縮條帶的范圍后再次切斷松解，避免松解不全；第四，關(guān)節(jié)鏡需要建立足夠大的器械操作空間，灌注液中可加入少量腎上腺素，有助于減少滲血清晰術(shù)野；第五，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是切開，而非切除臀肌攣縮帶，所以相對于傳統(tǒng)手術(shù)更需要早期功能鍛煉。

3.4 本研究的不足之處

①采取開放松解手術(shù)的臀肌攣縮癥病例大部分為20世紀(jì)90年代和本世紀(jì)初的病例，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，近年來關(guān)節(jié)鏡器械及手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，大部分臀肌攣縮開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行松解，這客觀存在的大環(huán)境使得本研究選取的病例不可避免地存在選擇偏倚；②作為一項(xiàng)時間跨度較大的回顧性觀察研究，有諸多不可控的影響因素?zé)o法做統(tǒng)一和歸納，如手術(shù)術(shù)者差異、開放手術(shù)的細(xì)微操作差異、術(shù)后功能鍛煉差異等。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)對于治療輕中度的臀肌攣縮患者是安全、有效的，相對于傳統(tǒng)開放松解手術(shù)在保證治療療效的基礎(chǔ)上在許多方面有明顯的優(yōu)勢。