ERAS理念下全修復策略治療Lange-Hansen旋前-外旋Ⅳ°踝關節(jié)骨折1例報道*

侯國進 周方 田耘 姬洪全 張志山

（北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191）

踝關節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科最常見的骨折之一，通過長期的臨床實踐、研究和教育，踝關節(jié)骨折的診治取得了不錯的臨床療效[1]，達成了很多共識；目前，切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF）已成為旋前-外旋型踝關節(jié)骨折治療的標準方案[2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的引入，以患者為中心，為踝關節(jié)骨折圍手術期治療的各個環(huán)節(jié)提供了全面優(yōu)化標準[3]。隨著認識的深入，對年輕活躍、合并韌帶損傷的踝關節(jié)骨折患者的治療也引起了新的關注。本團隊在ERAS 理念指導下，對踝關節(jié)損傷結構進行了全修復，以期盡可能恢復踝關節(jié)解剖關系，盡早開始功能鍛煉，提升患者的滿意度和療效。

1 臨床資料

患者，男，33歲，入院前2小時踢球時不慎扭傷右踝，傷后右踝疼痛、腫脹、畸形、活動受限，無開放性傷口，無其他合并損傷，就診我院急診，完善X線檢查提示：右踝關節(jié)脫位、右側腓骨下段骨折，予以手法復位、石膏外固定，并完善CT檢查，急診以“右踝關節(jié)骨折脫位”收入院。病史、查體結合X線、CT檢查，入院診斷：右側踝關節(jié)骨折脫位（Danis-Webber C 型，AO 44-C2 型，Lauge-Hansen 旋前-外旋Ⅳ°），考慮患者為青年男性，功能需求高，擬急診行右踝關節(jié)ORIF。

1.1 術前檢查

復位前X 線（圖1A）：由于患者疼痛、體位受限，側位X線可見：腓骨下端骨折，局部成角明顯，距骨向后方脫位。

復位后X 線（圖1B、1C）：正位可見腓骨下端骨折，局部可見蝶形骨塊，斷端短縮，內踝間隙明顯增寬，下脛腓分離；側位可見距骨脫位得到糾正，腓骨下端骨折局部成角較復位前明顯改善；CT 掃描（圖1D、1E）：更直觀地顯示了腓骨骨折形態(tài)，內踝間隙增寬及下脛腓分離。

1.2 手術規(guī)劃及技術

患者腓骨、三角韌帶及下脛腓聯(lián)合均損傷，考慮其為青年男性，活動功能需求高，擬對損傷結構進行全修復。術中首先行踝關節(jié)內側切口，探查見三角韌帶全層斷裂（圖2A），深層自距骨處斷裂，淺層自內踝處斷裂，先于距骨韌帶止點置入帶線錨釘，縫合修補三角韌帶深層，收緊縫線不打結。再行踝關節(jié)外側切口顯露腓骨骨折，復位后使用鎖定接骨板進行骨折固定，術中應力試驗提示下脛腓不穩(wěn)定，復位鉗鉗夾脛腓骨遠端直至下脛腓對位及內踝間隙恢復，使用三皮質螺釘平行于脛骨關節(jié)面固定下脛腓；收緊內側三角韌帶深層縫線，打結；于內踝置入帶線錨釘，縫合修復三角韌帶淺層，收緊縫線打結。再次術中透視確認骨折復位滿意，踝穴對位良好。

1.3 ERAS理念的實踐

圖1 術前影像學檢查

術前：①骨折脫位診斷明確后盡早復位，糾正關節(jié)脫位和明顯的骨折移位，減輕踝關節(jié)腫脹，為進一步手術創(chuàng)造良好的皮膚條件；同時注意避免反復牽拉和復位，最大程度上避免脛骨-距骨關節(jié)面的二次損傷。②良好的術前宣教以緩解患者的術前焦慮，并進行急性疼痛控制。③急診行手術治療，術前無需灌腸及導尿。

術中：①采用椎管內麻醉，既能滿足手術需求，又能提供術后短期的疼痛控制。②使用止血帶可以減少術中出血量，為術者提供良好的術野，盡快完成手術，避免止血帶時限超過1.5 h。③關閉傷口前，松開止血帶，嚴格止血，無需放置引流裝置。

術后：①2 h恢復經口進水，盡早恢復經口營養(yǎng)攝入。②術后鎮(zhèn)痛：每日規(guī)律給予NSAIDs類藥物，疼痛控制不佳時，按流程進行階梯化疼痛管理，給予弱阿片類藥物。③盡早開始康復鍛煉，減輕腫脹、預防肌肉萎縮、防止關節(jié)僵硬，降低術后并發(fā)癥發(fā)生。④靜脈血栓預防：踝泵鍛煉機械性預防下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，術后12 h開始低分子肝素治療至出院改為口服藥物預防DVT。

1.4 術后康復計劃及隨訪

圖2 術中探查及影像學檢查

康復計劃：術后無需佩戴支具，疼痛可忍受即開始非負重下踝關節(jié)主、被動屈伸功能鍛煉；術后4 周開始部分負重；術后8 周取出下脛腓螺釘，逐漸增加患肢負重直至骨折愈合；定期隨訪復查X 線片，并進行踝關節(jié)AOFAS評分。

隨訪：術后第2天右踝關節(jié)正側位X線片（圖2B、2C）示骨折復位滿意、踝穴對位良好；術后1 個月，右踝關節(jié)功能良好，X 線關節(jié)對位良好（圖2D、2E）；術后8 周取出下脛腓螺釘；術后6 個月復查X 線提示骨折愈合良好，踝關節(jié)對位良好（圖2F-I）；查體雙側踝關節(jié)活動度一致，功能良好，行走無跛行。

2 討論

ERAS理念于1997年由丹麥Kehlet教授[4]首先提出，旨在圍手術期采用一系列有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化處理措施，減少手術患者生理和心理應激反應，達到快速恢復的目的。研究表明ERAS 的應用有助于降低并發(fā)癥、縮短患者的住院時間、減少醫(yī)療費用，提高患者的生活質量[5]。ERAS在骨科中的應用始于關節(jié)外科，臨床實踐中可以明顯縮短關節(jié)置換術后患者的平均住院日、降低疼痛評分、提高患者滿意度[6]。創(chuàng)傷骨科病種多、系統(tǒng)性分類較復雜，ERAS的開展相對較晚，但隨著研究的深入，創(chuàng)傷骨科專家在循證醫(yī)學基礎上，以ERAS 理念為指導，已制定了相關共識[7-9]，包括術前宣教與準備、標準化麻醉鎮(zhèn)痛、術后康復等多項圍手術期管理的綜合優(yōu)化，而每一優(yōu)化措施的切實實施，是需要骨科、護理、麻醉、康復等多學科參與的系統(tǒng)工程，以期最大限度地改善患者的預后。

Lauge-Hansen 分型在指導踝關節(jié)骨折的診斷和治療中至關重要，一項包含300例踝關節(jié)骨折MRI檢查及術中驗證的研究指出，該分型對預測韌帶損傷的準確率可高達94%[10]。下脛腓聯(lián)合和三角韌帶是踝關節(jié)骨折常見的合并損傷結構。

術中應力試驗（Hook test）陽性或切開直視下脛腓分離提示需要進行下脛腓固定。目前公認的下脛腓聯(lián)合固定的位置為脛骨關節(jié)面上方2～3 cm，角度：后外向前內方20°～25°?？晌章葆斴^傳統(tǒng)金屬螺釘而言，雖然無需二次手術取出，但是增加了異物反應、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率（23.4% vs 5.7%）[11]。Beumer 等[12]的生物力學研究表明三皮質螺釘與四皮質螺釘的固定強度并無明顯差異。本例患者采用了傳統(tǒng)下脛腓螺釘三皮質固定的方式。近些年來，彈性固定（suture-button 等）在維持復位的同時保留了下脛腓之間的活動度，允許早期負重，無需二次手術取出，無內固定物刺激、斷裂風險等優(yōu)勢，受到更多的關注和應用[13]。

三角韌帶尤其是其深層的完整性對保持踝關節(jié)穩(wěn)定、維持距骨在踝穴內正常運動軌跡有重要作用。三角韌帶斷裂的手術修復治療在20 世紀90 年代以前非常常見。Strmse 等[14]研究指出只要做到腓骨的解剖復位和內踝間隙增寬小于1 mm，修復三角韌帶與否對臨床療效和影像學均無差異；基于此理論，三角韌帶斷裂的保守治療也取得滿意的效果。近些年來，隨著運動醫(yī)學及足踝外科的進步，三角韌帶的修復又引起新的重視。Stufkens等[15]長期隨訪發(fā)現(xiàn)三角韌帶部分或全部斷裂患者的AOFAS 踝-后足評分中疼痛評分、VAS評分和SF-36量表中機體疼痛評分均高于三角韌帶完整的患者。Meta 分析[16]也顯示踝關節(jié)骨折三角韌帶斷裂修復組較不修復組術后關節(jié)僵硬、關節(jié)疼痛等并發(fā)癥明顯減少。目前三角韌帶修復的指征仍存在爭議，較為認可的指征為：外側結構獲得解剖復位后內踝間隙仍＞4 mm；運動員和運動活躍的年輕人深層三角韌帶斷裂可以更加積極地選擇早期手術修復[17]。因此，本例年輕、運動需求高的患者采用了三角韌帶的修復術。修復治療的順序是首先探查斷裂的三角韌帶深層，根據斷裂的部位打入錨釘，縫線穿過三角韌帶斷端，但是暫時不要拉緊打結。然后進行腓骨的復位和固定，適度內翻踝關節(jié)將穿過三角韌帶深層的縫線拉緊打結。再修復三角韌帶淺層。

旋前-外旋型骨折的損傷機制特殊，修復順序應逆損傷機制進行：腓骨-下脛腓聯(lián)合-內踝或內側三角韌帶-后踝。治療中仍存在一些難點和爭議：①對損傷機制理解不完全，骨折復位不佳，如若未恢復腓骨長度以及下脛腓聯(lián)合的解剖位置可能造成踝內側關節(jié)間隙增寬，Ramsey 等[18]生物力學研究發(fā)現(xiàn)：距骨外移1 mm，脛距關節(jié)接觸面積減少42%；Thordarson等[19]生物力學研究發(fā)現(xiàn)：外踝位移＞2 mm、外旋＞5°會顯著增加踝關節(jié)接觸應力。②重視恢復骨結構的完整，而忽略韌帶的損傷與修復，可能導致踝關節(jié)不穩(wěn)，進而加速退變。Smeeing等[20]研究發(fā)現(xiàn)280例踝關節(jié)骨折的患者中有14 例（5%）存在踝關節(jié)失穩(wěn)。有研究[21]表明骨折復位后踝穴匹配程度和韌帶修復后關節(jié)穩(wěn)定性對踝關節(jié)的功能恢復至關重要，可能會導致軟骨退變，并最終形成創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎。因此，國內外學者[22,23]均提出需要對踝關節(jié)骨折進行骨-韌帶的全修復，以期在恢復踝穴匹配的同時增加踝關節(jié)的穩(wěn)定。

總之，對于踝關節(jié)骨折應根據損傷機制分析損傷的結構，ERAS理念為圍手術期治療提供了一系列有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化處理措施，對年輕、功能需求高的患者，損傷結構全修復策略有助于重建踝關節(jié)的解剖，盡早開始功能鍛煉，提升患者滿意度和療效。