奔豚湯治療心律失常的經(jīng)驗

吳華芹 韓素亮 石晶晶

奔豚湯出自張仲景《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》。其曰“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止”；“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”[1]。從原文中可以體會奔豚氣具有發(fā)作性、反復性的特點，病變部位廣泛，從少腹經(jīng)胸至咽喉，涉及多種內科疾病，而此類疾病的根源在于沖氣上逆，臨床運用奔豚湯治療，屢獲良效。筆者臨床試用該方治療心律失常，收效顯著，點滴體會愿與同道分享。

1 奔豚湯臨床應用

奔豚氣是以“氣上沖胸、腹痛、往來寒熱”為主要表現(xiàn)的一組病證，其病機為肝郁化熱，沖氣上逆[2][3]。奔豚湯是治療奔豚氣的靶方，由甘李根白皮一升、葛根五兩、半夏四兩、生姜四兩、黃芩、當歸、川芎、白芍、甘草各二兩組成，具有清熱平肝、下氣降逆、健脾和胃之功。因奔豚氣是沖氣上逆之患，病變范圍從少腹上沖咽喉，涉及多個臟腑如肝膽、脾胃、心、肺、食道、咽喉等，沖逆之氣可侵犯不同的臟腑，而表現(xiàn)出不同的癥狀，形成不同的疾病。病證雖異，但病機均為肝郁化熱、沖氣上逆，均可使用奔豚湯治療。因此，后世醫(yī)家推崇該方是治療奔豚氣的靶方，但不惟治奔豚氣，凡肝郁化熱、沖氣上逆之患，皆可運用。目前關于奔豚湯的臨床拓展應用多集中在精神類疾病[4-7]和消化系統(tǒng)疾病[8-11]領域，如楊曉等[6]用該方治療焦慮癥、張瑞等[9]用其治療更年期噯氣、姚美玉等[11]用其治療反流性食管炎，均獲良效。其次亦有醫(yī)家用其治療心系疾病如冠心病[12]、變異性心絞痛[13]、高血壓[14]和腦系疾病如腹型癲癇[12]、神經(jīng)性頭痛[14]的報道。

2 奔豚湯治療心悸

奔豚湯雖然在內科諸多疾病中應用范圍廣泛，但臨床上卻鮮見其治療心律失常的報道。臨床上心律失常多呈陣發(fā)性、反復性的特點，部分病人發(fā)作時伴有明顯的沖氣上逆表現(xiàn)，這與奔豚氣有一定相似之處，臨證使用奔豚湯治療，常獲非常之效。筆者認為該方是治療心律失常的有效方，現(xiàn)分析如下。

2.1 心悸的病因病機

心律失常是臨床常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學“心悸、怔忡”范疇，傳統(tǒng)認為其病機不外乎虛實兩端，虛者為氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；實者乃氣郁、痰濁、水飲、瘀血阻滯，心脈不暢[15]。然隨著當今社會競爭壓力的增加，情志致病成為心悸的常見誘因，中醫(yī)理論認為肝主疏泄，調暢情志。情志所傷，肝臟首當其沖，肝失疏泄，氣郁化火，擾亂心神，則發(fā)心悸。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》載“凡心臟得病，必先調其肝臟，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說。心悸病損在心，然臨床上心肝同病者更為多見，尤其是對于快速型心律失常，肝郁化火，上擾心神是其關鍵病機[16]，這與奔豚氣肝火上逆的病機相類似。心悸與奔豚氣病證雖不同，但二者存在肝郁化熱、沖氣上逆的共同病機，故使用奔豚湯治療心悸，屢獲良效。

2.2 奔豚湯的藥理研究

奔豚湯由李根白皮、黃芩、葛根、半夏、當歸、白芍、川芎、生姜、炙甘草組成。方中主要有兩組藥物：第一組藥物為李根白皮、黃芩清肝熱，當歸、白芍、川芎養(yǎng)肝血、疏肝氣，主治肝郁化熱引起的往來寒熱、氣上沖胸咽之癥；另一組藥物為半夏、葛根升清降濁，生姜、炙甘草健脾和胃，主治肝木克脾、脾虛胃逆之腹痛之癥，體現(xiàn)了張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想。肝郁化熱是心悸的常見病機，奔豚湯在清肝熱為主的基礎上，兼有健脾養(yǎng)血、和胃降逆作用，諸藥合用肝熱得清、心血得養(yǎng)、氣機通調則心悸自平。其次，現(xiàn)代藥理研究證實奔豚湯中半夏、葛根、當歸具有直接抗心律失常作用。半夏煎劑對室性心動過速和室性早搏有拮抗作用，同時能降血脂[17-19]。葛根的有效成分能夠擴張冠脈，降低外周血管阻力，減少兒茶酚胺的釋放，抑制交感神經(jīng)活性，預防心律失常發(fā)生[20]。當歸能夠改善心肌供血、抗心律失常、減少心臟早搏和房顫的發(fā)生[21]。其次方中桑白皮、黃芩、川芎、白芍均被證實有擴張冠脈、降血壓、降血脂、抗血栓等多重功效，保護心血管，有間接抗心律失常作用[22-25]。

2.3 奔豚湯治療心悸應用要點

2.3.1 重視方證辨析和抓主癥 因奔豚湯所治病證，種類繁多，臨床癥狀復雜多變，使初學者難以掌握其辨證要點。方證辨證簡化了中醫(yī)辨證論治的復雜性，為初學者臨證提供了捷徑。方證相應是方證辨證的基本法則，是臨床取效的前提，“明病機、抓主證”則是方證相應的兩大核心要素。 關于奔豚湯的方證，歷代醫(yī)家均認為該方是治療奔豚氣的專方，病機為肝郁化熱、沖氣上逆。“氣從少腹上沖咽喉”是其唯一主癥。然隨著奔豚湯治療疾病譜的增加，此觀點已遠遠不能滿足臨床辨證需要。筆者通過臨床觀察并結合奔豚湯藥物分析，認為奔豚湯所治之證為肝胃郁熱、脾虛濕阻之虛實夾雜證，以肝胃郁熱為主、脾虛濕阻為次。肝郁化熱上沖則出現(xiàn)氣逆、心悸怔忡、口苦、心煩急躁；胃腑積熱則有口渴喜飲、胃灼痛、泛酸嘈雜、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等實證表現(xiàn)。脾虛濕阻，濕濁困脾，脾陽不振，有畏寒喜暖、惡食生冷、便溏等虛證表現(xiàn)。其主癥有五：(1)發(fā)作性氣逆：心悸發(fā)作時常伴氣逆表現(xiàn)，胃氣上逆表現(xiàn)為噯氣、呃逆等，肺氣上逆，伴有咳嗽、咽癢等，心悸往往因噯氣或咳嗽而發(fā)作或終止，起病急、伴隨癥狀多，常常不能自控。(2)寒熱錯雜：臨床上常存在寒熱交雜的矛盾癥狀，或往來寒熱，表現(xiàn)為惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作，或上熱下寒，上有口舌生瘡、牙齦腫痛、口咽干燥，不耐溫補，同時伴腰膝惡風怕冷、足涼，尿頻、便溏等癥狀，或脾寒胃熱，喜食涼物但不耐受，發(fā)作脘腹疼痛或便溏。(3)口干口苦：表現(xiàn)為口干不喜飲，或渴不多飲，或飲后水不下流，水飲停胃，則漉漉有聲、痞滿納呆。(4)失眠多夢：早期以肝火旺盛引起的難以入睡、噩夢紛紜的實證為主，后期以眠淺早醒，醒后難以入睡、膽小易驚的虛證為主，臨床上虛實夾雜證較為多見。(5)便質不干：大便不干或便溏，或便干服瀉火藥則腹瀉，或便質正常，食涼則腹瀉。凡心律失常符合上述方證者，用奔豚湯治療，庶能奏效。

2.3.2 關于用藥比例和藥物劑量 除把握奔豚湯方證外，尊重奔豚湯原方的用藥比例和藥物劑量亦是臨床取效的關鍵。奔豚湯原方中重用四味藥物，即李根白皮一升、葛根五兩、法半夏四兩、生姜四兩。臨床上李根白皮藥房多無藥，筆者常用桑白皮來代替，《理虛元鑒》曰“桑白皮清而甘也，清能瀉肝火之有余，甘能補肺氣之不足”“以其降氣也，故清火氣于上焦”，常用量為30 g，取其瀉肝火、降沖氣之功。葛根是公認的解肌柔筋緩急的特效藥，用量至少30 g，取其解痙之功，能夠解除冠脈痙攣，松弛心肌，改善心臟傳導系統(tǒng)的不均一性，抗心律失常。法半夏常用量為12～15 g，取降逆氣之功，生姜常用量12～15 g，可助半夏降逆氣，減半夏之毒，防止苦寒藥物敗胃。因奔豚湯所治之證以肝郁化熱的實證為主，原方中瀉火藥物與養(yǎng)血藥物的比例為2：1，故當歸、白芍、川芎、甘草等藥臨床上用量相對較小，常用量為6～9 g，防止藥物過于溫補助長肝熱。

2.3.3 類證鑒別 奔豚氣具有往來寒熱、口干口苦、納呆等少陽證的表現(xiàn)，同時伴有腹脹、腹痛等類似陽明證的表現(xiàn)，臨床上很容易與治療少陽陽明病的大柴胡湯證相混淆。二者均可伴有少陽癥狀，但大柴胡湯證治療的陽明證為陽明實熱證，表現(xiàn)為口渴喜飲、腹脹、腹痛、便秘，方中選用大黃、枳實等通腑瀉熱藥。而奔豚湯治療的腹部不適、腹痛癥狀屬于太陰病范疇，表現(xiàn)為口干不喜飲，不耐涼物，腹部喜溫喜按，大便不干或便溏等脾胃虛寒癥狀，故方中選用半夏、生姜、葛根、甘草溫中健脾升陽藥物。大柴胡湯主治少陽陽明合病，而奔豚湯可以作為治療少陽太陰合病之方，二者不難鑒別。

2.3.4 隨癥增減藥物 心律失常伴隨癥狀較多，臨床使用該方，應隨癥加減，靈活化裁，方可取效。(1)兼自汗失眠者：奔豚湯中當歸、白芍、川芎補心血，養(yǎng)肝血，可以安神助眠，但力量稍弱，臨床常合用炒棗仁30 g、遠志15 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、夜交藤30 g、合歡皮20 g，養(yǎng)心安神定志；(2)兼頭暈頭痛者：合用天麻15 g、丹參20 g、菊花15 g、蔓荊子12 g，頭痛者建議川芎用量至少15 g；(3)伴噯氣呃逆者：合用紫蘇梗15 g、旋覆花15 g、代赭石10 g、降香9 g；(4)伴燒心泛酸者：合用浙貝母15 g、烏賊骨15 g、煅瓦楞15 g；(5)伴咽干咽癢者：合用麥冬15 g、玄參15 g、桔梗9 g、木蝴蝶10 g；(6)伴腰痛怕冷者：合用巴戟天15 g、鹽杜仲15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g。

3 典型病例

3.1 奔豚湯治療室性早搏案

患者，男，36歲，反復心悸6個月，于2019年12月18日初診。診見陣發(fā)心慌，發(fā)作前自覺腹脹，腹部氣上沖，口干口苦、頭暈耳鳴、手麻，心煩氣急、疲倦乏力，入睡困難，眠淺易醒，大便干。動態(tài)心電圖：室性早搏238個。舌黯紅，舌體胖大，苔黃厚稍膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸。證屬少陽陽明合病，予大柴胡湯加減。處方：柴胡12 g、黃芩9 g、法半夏12 g、黨參10 g、生姜10 g、大棗10 g、枳實15 g、厚樸15 g、丹參20 g、炒棗仁30 g、赤芍15 g、炙甘草12 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚兩次服用。3劑未盡而復診，患者訴服藥后腹痛便溏，日3～4次，諸癥無明顯改善。再次斟酌，患者發(fā)作心慌前自覺氣從少腹上沖咽喉，伴有瀕死感，當屬奔豚氣范疇，證屬肝胃郁熱、脾虛濕阻，予奔豚湯加減。處方：桑白皮30 g、黃芩9 g、法半夏12 g、當歸9 g、白芍9 g、川芎9 g、葛根30 g、柴胡12 g、生姜12 g、大棗10 g、丹參15 g、枳實12 g、茯苓20 g、炙甘草9 g，7劑，水煎服。服用7劑后，患者心悸癥狀減輕70%，仍頭暈手麻，便稀。上方去炒杏仁、枳實，加炒棗仁30 g、桑枝12g、天麻15 g，繼服14劑，鞏固療效。隨訪3個月，心慌未再復發(fā)。

按 本案患者初診時存在心煩、口苦、頭暈、耳鳴等少陽證表現(xiàn)，伴有腹脹、便干、自汗等陽明病癥狀。辨證當屬少陽陽明合病，擬方大柴胡湯化裁。但患者服藥后不但無效，反而出現(xiàn)腹痛便溏癥狀?？紤]患者大便干，卻不耐受寒涼攻下藥，再觀之苔膩，舌體胖大，當屬脾虛濕阻之太陰病范疇，而非陽明實熱證。其根本病機為肝胃郁熱、脾虛濕阻，遂二診時處方予奔豚湯以清肝降逆、健脾祛濕、養(yǎng)血安神，藥用桑白皮、柴胡、黃芩清肝火，半夏、茯苓、枳實祛濕和胃降逆；當歸、白芍、川芎、丹參養(yǎng)肝血、助肝用，葛根、生姜、大棗、炙甘草健脾益胃，全方集清、降、補于一體，清肝而不伐肝、降逆而不傷中氣，驗之臨床，獲非常之效。

3.2 奔豚湯治療頻發(fā)房性早搏案

患者，女，60歲，心悸反復發(fā)作10年，于2019年9月12日初診。診見心慌，自覺氣從腹部上沖至咽喉，之后出現(xiàn)呃逆，胃脹，口干口苦，急躁易怒，忽冷忽熱，氣短乏力，咽癢干咳，惡食涼物，入睡困難，大便干，2天1行，食涼物則腹瀉。動態(tài)心電圖：房性早搏1萬余次。舌黯紅，苔薄黃略膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：頻發(fā)房早。中醫(yī)診斷：心悸。證屬肝胃郁熱，脾虛濕阻，兼肺胃陰傷，擬奔豚湯加減。處方：桑白皮30 g、黃芩9 g、當歸9 g、葛根30 g、法半夏12 g、枳實15 g、厚樸15 g、生白術30 g、炒棗仁30 g、柴胡12 g、枇杷葉10 g、太子參20 g、炒白芍9 g，7劑，水煎服。

服用7劑后，患者諸癥減輕70%，仍覺口干、咽癢、呃逆。上方減蜜枇杷葉、太子參，加旋覆花布包15 g、代赭石先煎15 g、玄參15 g，繼服14劑諸癥消失。繼服疏肝和胃、健脾祛濕中藥調理3個月，病愈。

按 患者中年女性，操勞多年，憂郁思慮，日久肝氣郁結，見胸脅脹滿、煩躁易怒，喜嘆息之象。肝郁日久化火，挾沖氣上逆及心，擾動心神，發(fā)為心悸怔忡。肝氣犯胃，胃失和降則呃逆頻頻。肝氣橫逆克脾，脾氣虛弱，四肢失用，則疲乏無力，脾虛不運，濕濁內停則納呆便溏。病機可概括為肝胃郁熱、脾虛濕阻。擬方奔豚湯以清肝降逆、健脾祛濕、養(yǎng)血安神。以桑白皮、柴胡、黃芩清肝火；半夏、枳實、厚樸、枇杷葉祛濕和胃降逆；葛根、太子參健脾益氣，當歸、白芍、炒棗仁滋陰養(yǎng)血，寧心安神。諸藥合用清肝火、化濕濁、健脾氣、養(yǎng)心血，使心氣平、心血足、心脈通而心悸自止。

4 結語

綜上，奔豚湯治療心律失常不僅藥證相符，而且有諸多現(xiàn)代藥理研究的支持，值得臨床推廣應用，臨床用好該方應注意把握其關鍵方證和用藥劑量，奔豚湯所治之證為少陽郁熱合并太陰脾虛，應注意與大柴胡湯證相鑒別，此外心律失常伴癥較多，臨床使用應隨癥加減，靈活化裁，方獲奇效。