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    妊娠期女性新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥防治特點

    2021-01-21 07:52:32王鐵楓龐穎劉雁峰
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:安胎中醫(yī)藥孕婦

    王鐵楓 龐穎 劉雁峰

    新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來,中國采取了最高級別的應(yīng)急和防控措施來控制國內(nèi)疫情,并取得顯著成效,中醫(yī)藥在其中發(fā)揮出重要作用。疫情之下,妊娠期女性這一特殊人群尤其應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防調(diào)護(hù),以確保自身和腹中胎兒的健康。然而,中醫(yī)藥在妊娠期女性新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)防治中的應(yīng)用卻鮮有報道。

    中醫(yī)將具有強(qiáng)烈傳染性的病毒稱為“癘氣”,其引起的傳染性疾病,例如COVID-19,即屬于“瘟疫”范疇。前期的臨床觀察和研究認(rèn)為,新型冠狀病毒感染屬于“濕毒疫”,主要侵襲人體肺脾二臟,后期可造成多臟腑衰竭,病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、虛、瘀[1]。根據(jù)其證候發(fā)展特點,大體可分為早期、進(jìn)展期、危重期、恢復(fù)期進(jìn)行分期論治,治療上遵循吳又可所說“逐邪為第一要義”,宣肺祛濕透邪之法要貫穿始終,同時還要注意須早診斷、早治療、防傳變[2]。

    目前COVID-19在很多國家仍未得到有效控制,作者通過查閱國內(nèi)外相關(guān)診療方案(建議)和文獻(xiàn),結(jié)合妊娠期女性生理病理特點及目前所知的新型冠狀病毒致病特點,淺論妊娠期女性COVID-19的中醫(yī)藥防治要點,以期對臨床應(yīng)用有所幫助。

    1 妊娠期感染新冠病毒的病因病機(jī)特點

    從中醫(yī)學(xué)角度分析,妊娠期女性因處于特殊生理狀態(tài),對新冠病毒具有一定易感因素,染后則可能母胎俱傷。中醫(yī)古籍中早有因感受疫毒邪氣傷胎墮胎的記載。隋·巢元方《諸病源候論·妊娠胎死腹中候》:“驚動倒仆、染瘟疫、傷寒,邪毒入胞臟,致令胎死?!碧啤り靡蟆督?jīng)效產(chǎn)寶·卷之上·妊娠傷寒熱病防損胎方論第八》:“非即之氣,傷折妊婦,熱毒之氣,侵損胞胎,遂有墮胎漏血,俱害子母之命?!碧貏e是在妊娠早期,受胎三月內(nèi),遂物變化,稟質(zhì)未定,更易使胎兒受損。如《沈氏女科緝要箋正》所云,孕期女性證候特點為:“一曰陰虧,妊娠陰血有限,聚以養(yǎng)胎,陰分必虧。二曰氣滯,腹中增一障礙,則升降之氣必滯。三曰痰飲,妊娠臟腑接壤,腹中遽增一物,臟腑之機(jī)括為之不靈,津液聚為痰飲?!比焉锲?,孕婦體內(nèi)陰血匯聚于胞宮沖任頤養(yǎng)胎元,處于陰血偏虛的狀態(tài),易造成臟腑陰陽氣血失調(diào),正氣不足,抗病能力低下,故宜為邪所干;若素體陰虛,或喜食辛辣,肺陰不足,孕后陰血下聚養(yǎng)胎,因孕重虛,且由于經(jīng)血不瀉,沖脈氣盛,更助虛火上逆,灼傷肺津,一遭疫戾,肺衛(wèi)即刻失于固護(hù);若平素飲食不節(jié)、過食生冷、滋膩之品傷脾,孕后氣以載胎,脾氣愈虛,況腹中胎兒漸長影響氣機(jī)升降,易聚濕生痰,而此次疫毒屬“濕毒疫”,一旦遭遇,更易使痰飲射肺而發(fā)病。并且,由于這些特殊的生理與病理狀態(tài),病后也更易發(fā)生傳變,變生他癥、重癥,進(jìn)而危及母兒生命。

    此外,筆者還查閱了國內(nèi)外有關(guān)孕期感染新冠病毒的文獻(xiàn)報道。來自ZHAO XX等[3]的回顧性文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),孕期呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,由飛沫和氣溶膠傳播的病毒更容易被孕婦吸入,難以清除;懷孕期間生殖激素和免疫系統(tǒng)的變化使孕婦更容易受到某些感染;更重要的是,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2、新型冠狀病毒受體已被證明在懷孕期間高度增加,這可能有助于孕婦對SARS-CoV-2的易感性。此外,與其他人相比,孕婦感染病毒后的預(yù)后更差。余楠等[4]和袁莉等[5]分別對22例和28例妊娠合并COVID-19的患者進(jìn)行臨床研究,報道顯示孕婦患COVID-19的臨床表現(xiàn)與非妊娠成年人相似,但王卉等[6]和胡浩等[7]臨床研究發(fā)現(xiàn)妊娠合并COVID-19患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液的比率較高。李澤武等[8]檢索了 15 篇發(fā)表于2020年3月30日之前的有關(guān)中國孕產(chǎn)婦感染新冠病毒的研究,發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)均報道了較高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,包括早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破、胎兒窘迫等,分析原因除與病毒感染本身有關(guān)外,分娩方式的改變及抗病毒藥物的使用也可能是導(dǎo)致一定不良妊娠結(jié)局的原因?;谀壳叭藗儗π鹿诓《镜恼J(rèn)知尚不全面,妊娠期女性這一特殊群體仍需受到特別關(guān)注,加強(qiáng)防護(hù)。

    2 妊娠期新冠肺炎患者的中醫(yī)藥治療原則

    通過查閱《妊娠期與產(chǎn)褥期新型冠狀病毒感染專家建議》[9]、《妊娠期新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療專家建議(試行)》[10]和國內(nèi)外文獻(xiàn),總結(jié)出妊娠期新冠肺炎的中醫(yī)藥治療應(yīng)遵循下列幾項原則。

    2.1 中西醫(yī)結(jié)合,專科診療,多科協(xié)作

    妊娠期新冠肺炎可疑患者應(yīng)由具備發(fā)熱門診及產(chǎn)科處理條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診,最好是具備產(chǎn)科處理條件的新冠肺炎診治定點醫(yī)院。與其他患者一樣,應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。對重型、危重型孕婦,應(yīng)由感染科、產(chǎn)科、ICU等相關(guān)科室共同管理[9-11]。

    2.2 治病與安胎并舉

    中醫(yī)對妊娠病的治療強(qiáng)調(diào)治病與安胎并舉,辨證治病的同時, 時刻注意安胎、 不傷胎。 對于感染了新冠病毒的孕婦,既要積極扶正驅(qū)邪以保護(hù)母體,又需時時顧護(hù)胎元健康,盡可能規(guī)避妊娠禁忌藥物的使用,對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或有先兆流產(chǎn)征象的患者還應(yīng)同時加用桑寄生、 續(xù)斷、 菟絲子、 黨參、 白術(shù)、 黃芩、 苧麻根等安胎之品[5]。須根據(jù)病情嚴(yán)重程度、腹中胚胎狀況和孕周制定治療方案。

    清·余師愚《疫疹一得·妊娠疫疹》:“母病即胎病,母安則胎安?!泵鳌の渲稘?jì)陰綱目·胎前門·下·傷寒》:“安胎阿膠散,治妊娠傷寒時氣,先服此安胎,卻以主藥間服?!辈粌H對妊娠期感染時氣的認(rèn)識進(jìn)一步深入,同時還記載了治療方藥,體現(xiàn)出了“治病與安胎并舉”的治療思想。清·劉奎《松峰說疫》:“如孕婦瘟疫,恐傷胎氣,以嫩卷荷葉、蚌粉為末,制成罩胎散,用時以新汲水入蜜,調(diào)服三錢,再作一劑,涂腹上。”這種對感染疫毒之孕婦采用外用藥的治法也給后人以啟發(fā),可在臨床嘗試應(yīng)用。

    2.3 有故無殞,亦無殞

    妊娠期間用藥原則,《素問·六元正紀(jì)大篇》提出:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止。有故無殞,亦無殞也?!泵鳌怯挚伞稖匾哒摗啡焉飼r疫節(jié)曰:“孕婦時疫,設(shè)應(yīng)用三承氣湯,須隨證施治,切不可過慮,慎毋惑于參、術(shù)安胎之說。病家見用承氣,先自驚疑,或更左右嘈雜,必致醫(yī)家掣肘,為子母大不祥。若應(yīng)下之證,反用補(bǔ)劑,邪火壅郁,熱毒愈熾,胎愈不安,轉(zhuǎn)氣傳血,胞胎何賴?是以古人有懸鐘之喻,梁腐而鐘未有不落者,惟用承氣,逐去其邪,火毒消散,炎頓為清涼,氣回而胎自固?!睂τ谌焉锲谂?,世代醫(yī)家視大黃為鴆毒,恐有墮胎之疑,而吳又可投以承氣湯“藥先到胃,瘀熱才通,胎氣便得舒養(yǎng),是以興利除害于頃刻之間”。用藥之道,體現(xiàn)了“有故無殞,亦無殞”的治療思想。

    治療新冠肺炎以“逐邪為第一要義”,故對于妊娠期女性患者,仍需在輕型或普通型予以解表疏風(fēng)或散寒宣肺的辛散性藥物,重型則酌情予以清熱泄毒之苦泄性質(zhì)的藥物,務(wù)求逐邪從速,以防病情發(fā)展。

    2.4 衰其大半而止

    吳又可《溫疫論》雖投承氣湯以治療妊娠時疫,但又提出“但投藥之際,病衰七八,余邪自愈,慎勿過劑耳”的注意事項。清·葉天士《溫?zé)嵴摗贰啊濉⑾?、攻擊之品終非久用之藥,對于正常人尚是,何況于孕婦,故應(yīng)適可而止,不可過劑,以免誤傷胎元”,“須步步顧護(hù)胎元,恐損正邪陷也”。

    治療妊娠期新冠肺炎患者,遵循治病與安胎并舉的原則,盡可能規(guī)避妊娠禁忌藥物的使用,根據(jù)病情需要,按照“有故無殞,亦無殞也”的原則,在患者知情同意后方可應(yīng)用,但應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量及時間,“衰其大半而止”,以免傷胎、動胎[10]。

    2.5 早發(fā)現(xiàn),早治療

    清初·戴天章《廣瘟疫論·妊娠》:“妊娠感時疫,須治之于早,則熱不深入而傷胎。”提出溫邪易于傳變,認(rèn)為孕婦感染時疫應(yīng)該大清其邪,兵貴神速,切不可遲疑。婦產(chǎn)科醫(yī)生對前來就診的孕婦須詳細(xì)詢問其自身和密切接觸者有無新冠肺炎流行病學(xué)史和發(fā)熱、咳嗽等相關(guān)癥狀,嚴(yán)格排查,以免延誤治療時機(jī)。

    2.6 顧護(hù)肺陰

    孕期血下聚養(yǎng)胎,虛火易盛,且由于經(jīng)血不瀉,沖脈氣盛,更助虛火上逆,一遭疫戾,則肺津受灼,因此治療時需顧護(hù)肺陰。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·胎前》載“熱傷肺陰”案:“王先寒后熱,咳嗆,是春月風(fēng)溫肺病。風(fēng)為陽邪,溫漸變熱,客氣著人,即曰時氣。懷妊九月,足少陰腎脈養(yǎng)胎。上受熱氣,肺痹喘急,消渴胸滿,便溺不爽。皆肺與大腸為表里之現(xiàn)癥,狀若繪矣。芎、歸辛溫,參、術(shù)守補(bǔ),肉桂、沉香辛熱,皆胎前忌用。致大熱煩悶,勢屬危殆。議以清肺之急,潤肺之燥。俾胎得涼則安,去病身安,自為不補(bǔ)之補(bǔ),古人先治其實,實者邪也。泡淡黃芩、知母、鮮生地、花粉、阿膠、天冬?!?/p>

    2.7 祛胎益母

    中醫(yī)古籍早在《諸病源候論·妊娠欲去胎候》中就提出:“此謂妊娠之人羸瘦,或挾疾病,既不能養(yǎng)胎,兼害妊婦,故去之?!比粢蚋腥拘鹿诜窝壮霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥,或出現(xiàn)胎元異常,病情危重影響母體健康,宜及時下胎益母。

    3 妊娠期新冠肺炎患者的中醫(yī)用藥特點

    實踐證明,中醫(yī)藥在此次COVID-19疫情防治中起到了重要作用。國內(nèi)疫情初期,中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會也及時召集業(yè)內(nèi)權(quán)威專家,在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第五版)》[12](簡稱《五版診療方案》)的基礎(chǔ)上,制定了《妊娠期新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療專家建議(試行)》[10](簡稱《妊娠期中醫(yī)藥建議》),對孕期新冠肺炎患者的中醫(yī)藥治療方向和原則作出指導(dǎo)。

    雖然國家衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案已經(jīng)更新到第七版,但中醫(yī)治療部分保留了《五版診療方案》的全部證型。本文將《妊娠期中醫(yī)藥建議》與《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[13](簡稱《七版診療方案》)中相近的證型(分期)用藥進(jìn)行列表對照(詳見表1),以直觀展現(xiàn)妊娠期患者用藥特點和區(qū)別??梢钥闯?,《妊娠期中醫(yī)藥建議》中去掉了大多的妊娠禁忌藥和慎用藥,換成有相似作用的相對安全的藥物,并酌加安胎藥物,必要使用的妊娠禁忌藥和慎用藥均注明了須中病即止。

    表1 《妊娠期中醫(yī)藥建議》與《七版診療方案》中醫(yī)治療方案對照表

    通過對比分析發(fā)現(xiàn),《妊娠期中醫(yī)藥建議》和《七版診療方案》對輕型的界定不同,《妊娠期中醫(yī)藥建議》將表現(xiàn)為“低熱,鼻塞,咽稍痛或癢,或輕微干咳,輕微乏力”的患者歸為輕型,在《七版診療方案》中將尚未確診的癥狀輕微者界定為醫(yī)學(xué)觀察期,二者應(yīng)該都屬于疫邪犯表證,推薦用藥都列出了藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)和金花清感顆粒。

    不同之處是,《妊娠期中醫(yī)藥建議》增加了中藥處方蔥豉湯合玉屏風(fēng)散加味的辨證運用,解表疏風(fēng),扶正散邪,以期將病情控制于早期。

    又例如,兩個文件中相對應(yīng)的普通型寒濕郁(阻)肺證的推薦處方中,蒼術(shù)、陳皮、藿香、草果、生麻黃、羌活、生姜7味藥物相同,但《七版診療方案》中的厚樸、檳榔對于妊娠期女性屬于慎用藥物,故在《妊娠期中醫(yī)藥建議》中將二藥去掉,代之以蘇葉、砂仁,同樣起到行氣除濕的作用,同時又可安胎,體現(xiàn)治病與安胎并舉的原則。

    此外,兩個文件也均有對“清肺排毒湯”在輕型、普通型、重型患者的推薦使用,以及在危重型患者救治中的酌情使用,差別在于,《妊娠期中醫(yī)藥建議》強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意妊娠慎用藥(麻黃、桂枝、枳實)的劑量,中病即止,同時還要注意與危重型推薦方藥中的配伍禁忌。

    《七版診療方案》還推薦了8種中藥注射劑用于重型和危重型的治療,其中,血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液、生脈注射液、參麥注射液的藥品說明書中明確規(guī)定,孕婦禁用。醒腦靜注射液中含有人工麝香,為《2015版中華人民共和國藥典》規(guī)定的妊娠期禁用品種,孕婦忌用。參附注射液含有毒性藥材附片,藥品說明書規(guī)定孕婦慎用。而《妊娠期中醫(yī)藥建議》中,參附注射液、生脈注射液、參麥注射液3種藥物只推薦在治療妊娠期危重型COVID-19患者時可予酌情使用,待病情緩解即停藥。

    4 新冠肺炎疫情下妊娠期女性尤需注重心理防護(hù)

    受現(xiàn)代社會和家庭觀念的影響,女性一旦懷孕,多數(shù)便成為重點保護(hù)對象,事事小心,生怕腹中胎兒發(fā)生異常,因此很容易焦慮。而且,從中醫(yī)理論來講,因血聚養(yǎng)胎和胎體漸長,孕期女性本身處于相對陰虛陽亢、氣滯痰阻的生理狀態(tài),如果既往素有肝火上亢或肝氣郁結(jié),則孕期更易出現(xiàn)急躁、焦慮、抑郁情緒。在疫情播散時期,一旦感染,將威脅自身和胎兒的健康,甚至造成墮胎,這就進(jìn)一步增加了不良心理因素,容易出現(xiàn)極端情緒。而過度的情緒波動又易導(dǎo)致臟腑功能氣血失調(diào),從而影響胞宮沖任氣血運行,造成傷胎、動胎。

    作為醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)給予孕期女性必要的心理支持,幫助其度過困難時期。建議孕婦減少對疫情信息的過度關(guān)注,相信科學(xué),樹立信心。指導(dǎo)孕婦進(jìn)行科學(xué)胎教,避免閱讀、攝入過度擾動情緒的書籍、信息等。提供心理咨詢途徑,定期隨訪,對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和宣教,引導(dǎo)其適當(dāng)宣泄情緒?!鹅`樞·師傳》中指出:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,語之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎?”即提倡順應(yīng)自然進(jìn)行疏導(dǎo)的方法。必要時還可采用焦慮、抑郁量表予以評估,對于心理精神癥狀嚴(yán)重者應(yīng)指導(dǎo)其到相應(yīng)??七M(jìn)行治療。

    來自伊朗的研究還得出,妊娠期女性及其丈夫?qū)OVID-19的恐懼與心理健康狀態(tài)和對COVID-19的保護(hù)性行為是相互影響的,丈夫的恐懼心理對孕婦的心理健康和戴口罩、保持社交距離等COVID-19防護(hù)行為甚至影響更大;因此,對夫婦雙方進(jìn)行心理教育很可能會有益于孕婦和胎兒,提倡制定針對孕期夫婦雙方心理狀態(tài)的干預(yù)方案[14]。由此也提示應(yīng)同時關(guān)注孕婦伴侶等家庭成員的心理健康,從而使孕婦獲得多方心理支持。

    5 小結(jié)

    在新冠肺炎疫情期間,妊娠期女性因關(guān)系到母兒雙方健康,故防護(hù)尤為重要。中醫(yī)藥在新冠肺炎防治中效果顯著,運用于妊娠期女性時,要注意治病與安胎并舉,合理用藥,謹(jǐn)慎使用妊娠禁忌藥,中病即止,嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況,必要時祛胎益母。對于有流行病學(xué)史的孕婦,更要密切觀測,嚴(yán)格排查,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。還需注重對妊娠期女性的心理疏導(dǎo),并指導(dǎo)其進(jìn)行健康監(jiān)測,按時進(jìn)行必要的產(chǎn)檢。中醫(yī)藥在防治瘟疫方面具有一定優(yōu)勢,建議在妊娠期女性患者中加強(qiáng)應(yīng)用,深入探索,不斷總結(jié)經(jīng)驗,以獲得更好療效。

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