推拿治療功能性消化不良研究進展*

游 月，高晶晶，謝夢迪，楊惠然，王 崢，李 潔，周運峰

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是以餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹部燒灼感為主要癥狀，排除器質(zhì)性病變的一組證候群，臨床發(fā)病率高達50%[1]。FD具有反復性，易伴隨焦慮和抑郁等精神癥狀，降低了FD患者的生活質(zhì)量。為此，無數(shù)中醫(yī)和西醫(yī)學者進行了大量的臨床和基礎研究，以探尋其發(fā)病機制，從中找尋優(yōu)良的治療方法。FD是推拿治療的優(yōu)勢病種，為了進一步推廣于臨床，筆者總結近年來的相關研究文獻，從中醫(yī)學和西醫(yī)學兩方面闡釋推拿治療FD的作用機制，以供諸位學者參考和指正。

1 中醫(yī)學病因病機

中國學文獻中并無FD病名的記載，查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)其主要的臨床癥狀和辨證要點與中醫(yī)學古醫(yī)籍中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”等疾病有高度相關性。FD的基本病機不外乎內(nèi)傷外邪導致的脾虛、胃失和降。明代張介賓在外感六淫、飲食不節(jié)的基礎上，更注重肝、脾兩臟的關系，提出了暴怒克土、憂思傷脾等情志內(nèi)傷的致病觀點。FD的關鍵在于胃失和降，鑒于此，臨床提出“以通為用”[2]“疏肝健脾”[3]“圓機活法，標本兼治”[4]等治療思路，以恢復六腑之通降。

2 推拿操作部位

推拿療法作為中醫(yī)學的文化瑰寶，是在中醫(yī)學基礎理論的指導下，結合陰陽、臟象、經(jīng)絡等多種學說，運用恰當?shù)氖址ㄊ┬g于患者體表穴位或某一部位以達到治療目的的一種療法。臨床運用推拿療法治療FD時，操作部位主要集中在腹部。腹腔有脾、胃、肝、膽、大腸、小腸等重要消化臟器，對脾胃氣機的運行至關重要?！捌⒅鞔蟾埂?，推拿手法施術于腹部的穴位或全腹能對脾胃的運化功能產(chǎn)生正向作用[5]。又如《理瀹·駢文》言：“后天之本在脾，調(diào)中者摩腹?！标U明推拿手法施術于腹部可以調(diào)整和治療中焦疾病。廖品東[6]認為，腹部推拿治療FD時不借助藥力，可減少脾胃額外的消化轉(zhuǎn)輸負擔，無毒副作用，這也是古往今來推拿療法運用于脾胃病領域的根本原因。

3 名家經(jīng)驗

王雅儒先生的《臟腑圖點穴法》[7]是論述腹部推拿療法的重要著作之一?！芭K腑圖點穴法”是以臟腑經(jīng)絡聯(lián)系為圖，以點穴進行全身調(diào)理的按摩方法。書中涉及的辨證選穴均以任、督二脈為重點，認為任脈是諸陰所聚、督脈是諸陽所聚，五臟精氣借任、督循行交流輸注，故而治療內(nèi)傷雜病首要調(diào)暢任、督二脈。書中明確提到三焦操作的先后順序，以腹部操作為重點，強調(diào)“首開中焦”是整個手法操作的第一環(huán)節(jié)，中焦氣通，則上下之氣自然流通，有水到渠成的效果，共達周身之氣通、三焦和暢、氣血通調(diào)的作用。此法為內(nèi)科疾病的常用手法，尤以中焦之消化系統(tǒng)疾病運用最廣。陳宇清的《胃病推拿法》[8]亦是推拿治療胃腸疾病的重要著作，此為“胃病專書”，其內(nèi)容涉及的按、摩、推等方法具有調(diào)氣作用，以奏氣機暢達，從而治療胃腸部疾病。陳老綜合中西醫(yī)理論治病，重視腹診對疾病診斷的作用，闡明手法的操作順序應順胃腸之生理解剖，重視肝臟[9-10]在胃腸疾病中的作用。

4 西醫(yī)學作用機制

FD的發(fā)病機制尚未完全明確，目前，臨床普遍認為是胃動力障礙、腦-腸軸及胃腸激素紊亂、內(nèi)臟高敏性、精神心理因素、幽門螺桿菌感染等[11]單一因素或綜合因素致病。此外，有學者認為，F(xiàn)D的發(fā)病還可能與環(huán)境、飲食、腸道菌群失調(diào)及特定基因群[12]的改變有關。

4.1 胃腸動力障礙

人體消化系統(tǒng)維持正常的消化吸收功能必須依賴良好的胃腸蠕動功能，即正常的胃腸動力。胃腸動力障礙是FD發(fā)病的主要機制，主要包括胃排空延遲、胃容受性舒張功能下降和消化間期移行性復合運動Ⅲ期異常?？ü栭g質(zhì)細胞(interstitial cells of cajal，ICC)是胃腸運動的起搏細胞，能產(chǎn)生自發(fā)電信號，并將信號輸送給平滑肌細胞，或者傳導結腸的慢波電位及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的表達等[13-14]，介導胃腸動力的調(diào)節(jié)。研究[15]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿可正向性的恢復和加強結腸組織與ICC之間的網(wǎng)絡結構以調(diào)控胃腸動力。李南希等[16]認為，腹部推拿的作用力可直接刺激腹腔的體表或內(nèi)臟(腸腔)的表面，繼而直接影響到內(nèi)臟的功能狀態(tài)。羅樹雄等[17]認為，摩腹、揉腹等手法對腸壁施加的壓力可使腸道產(chǎn)生形變或位移，進一步增強胃腸的蠕動作用。徐昭[18]認為，腹部推拿的機械刺激可引起平滑肌動作電位的產(chǎn)生，加快胃腸動力。

4.2 腦-腸軸及腦腸肽的作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)支配胃腸道神經(jīng)，其中連接胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡稱為腦-腸軸[19]。腦腸肽(brain-gut peptide，BGP)[20]是指腦和胃腸道中雙重分布的具有神經(jīng)遞質(zhì)作用、激素作用的肽類，在外周組織和中樞組織皆可發(fā)揮其對胃腸道生理病理狀態(tài)的調(diào)節(jié)。BGP是腦-腸軸神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡的分子基礎，可結合相應的受體發(fā)揮其雙向調(diào)節(jié)作用，此外，迷走神經(jīng)也可通過BGP精細調(diào)節(jié)[21]胃腸道感覺和運動。BGP種類繁多，依據(jù)其功能主要分為作用于興奮性運動神經(jīng)元的胃動素、胃泌素等和作用于抑制性運動神經(jīng)元的生長抑素、一氧化氮等。研究[22]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿手法可促進胃動素分泌增加而興奮胃腸運動。姜慶宇等[23]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿療法可改善患者內(nèi)臟的高敏狀態(tài)、腦腸肽的表達而治療便秘。張瑋等[24]發(fā)現(xiàn)，腹部推拿也可通過調(diào)節(jié)膽囊收縮素、P物質(zhì)等的表達而調(diào)控胃腸動力。

4.3 神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

腹部有獨立于大腦之外的神經(jīng)系統(tǒng)，被稱為腸神經(jīng)系統(tǒng)，可以自主調(diào)節(jié)胃腸的分泌、感覺和運動功能。周運峰等[25]研習陳宇清所著《胃病推拿法》[8]一書，認為胃病推拿法中的招法可以協(xié)調(diào)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的在胃腸部的功能狀態(tài)。腹部臟器上分布有大量的觸覺、壓覺、痛覺感受器，能接收推拿手法產(chǎn)生的信號，并將信號上傳至椎前神經(jīng)節(jié)及更高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)對傳入的信息立即整合并進行不同層次的調(diào)節(jié)，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)將調(diào)控信息傳送到腸神經(jīng)系統(tǒng)或直接作用于胃腸效應細胞[26]。摩腹法[27-28]可廣泛激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的丘腦、扣帶前回、腦島、皮質(zhì)、腦干部位的功能活動，闡明“腸”對“腦”亦有互動。劉華春等[29]通過在背部施術整脊療法以治療胃脘痛，認為整脊手法可改善脊柱間失衡狀態(tài)，有效改善胸椎小關節(jié)對局部神經(jīng)節(jié)的骨性刺激和壓迫，從而改善胃腸功能狀態(tài)。丁全祥等[30]發(fā)現(xiàn)，摩腹可通過反射性的調(diào)節(jié)胃腸自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，增強胃腸蠕動，促進血液循環(huán)，緩解胃腸動力障礙，以減輕臨床癥狀。

4.4 胃對擴張的超敏反應

胃對擴張的超敏反應即內(nèi)臟的高敏性，內(nèi)臟高敏性與FD的發(fā)病密切相關[31]。內(nèi)臟高敏性呈多部位、彌漫性分布，主要表現(xiàn)為胃腸道對化學性刺激或機械性擴張的承受度降低。敏感的胃腸道更易被正?；虍惓Ｒ蜃哟碳ぃ憩F(xiàn)出一系列胃腸不適的癥狀。目前，臨床普遍認為肥大細胞增多、嗜鉻細胞增多、5-羥色胺功能紊亂及感覺傳入神經(jīng)通路異?？蓪е聝?nèi)臟高敏性的形成[32]，亦有學者認為高敏性還與心理-生理及胃酸分泌異常有關[33]。薛恬玨[34]發(fā)現(xiàn)，振腹推拿療法可通過改變腸道菌群結構增強腸道屏障功能，繼而減輕內(nèi)臟的高敏性。張軍等[35]研究表明，胃腸運動的正向調(diào)整作用可改善糖脂代謝，特別是含脂肪食物的代謝，故而改善腸道菌群構成、降低內(nèi)臟敏感程度可治療功能性消化不良。

4.5 精神因素方面的調(diào)節(jié)

研究[36-37]證明，F(xiàn)D患者常伴有各種焦慮、應激、抑郁等精神心理問題，而這些精神心理因素又可能影響腦-腸軸之間各種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，或交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，導致FD的發(fā)生。腦-腸軸是認知和情感中樞與神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng)的雙向通路，外在刺激與內(nèi)在信息通過神經(jīng)鏈接與高級神經(jīng)中樞相連，影響胃腸感覺、動力和分泌等，胃腸感覺、動力的異常亦可通過腦-腸軸反向影響中樞的情緒、痛感和行為[38]。腦-腸軸分為從腦到腸的下行通路(腦-腸軸)及從腸到腦的上行通路(腸腦軸)，不同的名稱代表了在該交互系統(tǒng)中不同的作用方向[39]。消化系統(tǒng)是人類的“第二大腦”，腹部推拿[40]可通過直接或間接作用激發(fā)腦-腸互動，通過調(diào)控情緒而緩解諸癥狀。

4.6 腸道微生態(tài)

腸道微生物群是人體的正常成分，其菌群失調(diào)可致FD的發(fā)生[41]，尤以幽門螺桿菌的異常為主要病因[42-43]。研究[44]表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)引起兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而調(diào)節(jié)腸道菌群的紊亂。薛恬玨[34]發(fā)現(xiàn)，以神闕穴為主的振腹推拿療法能提高機體的多糖利用率、修復腸道屏障，從而正向調(diào)節(jié)腸道菌群結構。神闕穴[45]薄弱的解剖結構和穴周極其豐富的血管神經(jīng)，使得振腹推拿療法的機械信號被內(nèi)部臟器的各種感受器所收集，通過“腸-腦”上傳，引起HPA軸神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，繼而穩(wěn)定腸道菌群。穆欣欣等[46]于脾經(jīng)、胃經(jīng)行揉、推等手法，發(fā)現(xiàn)可改善酵母樣真菌、腸球菌和乳桿菌水平，以恢復正常的消化道功能。

5 小 結

綜上所述，雖然西醫(yī)學對FD的臨床、基礎研究數(shù)量較大，提出多種致病學說；但具體的發(fā)病機制仍然不明確，治療仍以改善癥狀、增加生活質(zhì)量為主。中醫(yī)學認為，F(xiàn)D的病機不外乎內(nèi)外因?qū)е碌母斡羝⑻?、胃失和降，治療給予健脾疏肝、和胃降氣。目前，關于推拿治療FD的研究多為臨床觀察，且機制研究多集中在臟腑推拿的“調(diào)氣”作用與腦腸肽、胃腸動力之間的關系。推拿對FD的療效是有目共睹的，吾輩也應加大推拿療法的研究，為推拿療法治療FD提供了理論依據(jù)和診斷依據(jù)。