從腎論治艾滋病伴發(fā)急性焦慮障礙探析*

陳 玉 ，桑 鋒，李亮平，孟鵬飛，馬秀霞，丁 雪，宋夕元，郭婭婭，王雪婷，郟艷丹，金書情，黨淑媛，余 潛，徐立然

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)是因感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)所引起的一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病[1]。該病不僅給患者的身體造成傷害，還給心理和精神方面帶來極大的創(chuàng)傷，尤其在感染HIV或者艾滋病病情逐漸加重時(shí)，患者的精神及心理都會(huì)出現(xiàn)不同程度的問題，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、睡眠障礙，甚至出現(xiàn)自殺行為[2-3]。急性焦慮障礙又稱驚恐障礙(panic disorder，PD)，具有突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性及反復(fù)發(fā)作性的特點(diǎn)，通常持續(xù)5～20 min，其間患者有強(qiáng)烈的瀕死感和失控感，同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，且該癥狀必須通過藥物及認(rèn)知行為治療等才能夠緩解[4]。該病的臨床表現(xiàn)同急性心絞痛發(fā)作、急性哮喘發(fā)作、急性腦缺血發(fā)作較相似，故誤診率較高。誤診不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源、延誤病情，而且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易對(duì)患者造成巨大的精神痛苦及社會(huì)功能損害[5-6]。HIV感染者及AIDS患者的壓力來自各個(gè)方面[7]，出現(xiàn)焦慮癥后，若沒有進(jìn)行正規(guī)治療，易導(dǎo)致急性焦慮障礙，嚴(yán)重影響患者治療的依從性和預(yù)后，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地診療該病具有非常重要的臨床意義。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無“急性焦慮障礙”之說，但對(duì)“焦慮障礙”認(rèn)識(shí)較早，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸于“驚”“卑惵”“恐”“燈籠病”“驚悸”“百合病”“怔忡”“奔豚病”等范疇[8]。該病病機(jī)復(fù)雜，與多個(gè)臟腑功能失調(diào)緊密相關(guān)，如心、脾、腎、肝、膽等[9]。HIV感染者及AIDS患者在感染HIV后損傷元?dú)猓瑥亩鴮?dǎo)致肝、脾、腎等臟腑的虧虛，以腎虛尤甚。筆者在長(zhǎng)期臨床及科學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，腎虛與急性焦慮障礙的關(guān)系最為密切，故在臨床采用補(bǔ)腎、調(diào)腎等方法治療艾滋病伴發(fā)急性焦慮障礙，現(xiàn)探討如下。

2 腎與急性焦慮障礙相關(guān)的理論基礎(chǔ)

2.1 腎與神志活動(dòng)的關(guān)系

急性焦慮障礙屬于中醫(yī)學(xué)“神志病”范疇，其主要表現(xiàn)為神志活動(dòng)的異常，腎的功能與神志活動(dòng)關(guān)系密切。

2.1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神志活動(dòng)的產(chǎn)生基礎(chǔ)在于腎

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏精，元陰元陽寓于其中。精不僅是人體的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，還是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎藏之精有先天和后天之分，明代汪綺石在《理虛元鑒》中言：“以先天生成之體論，則精生氣，氣生神?！惫噬a(chǎn)生以后，神亦要依賴自然之水谷精微即后天之精充養(yǎng)[10]。腎之陰陽以腎精為基礎(chǔ)，腎之陰陽亦作元陰、元陽，《素問·生氣通天論篇》曰：“陰平陽秘，精神乃治?！币虼?，腎的陰陽平衡對(duì)正常的神志活動(dòng)起著根本性作用[11]。腎中所藏后天之精亦稱“臟腑之精”，其具有滋養(yǎng)臟腑的功能。腎之陰陽是全身陰液陽氣之根本，對(duì)其他臟腑乃至全身經(jīng)絡(luò)、形體官竅具有滋潤和溫煦作用?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶牟厣?，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐。”因此，腎精和腎的元陰元陽能夠發(fā)揮對(duì)五臟功能的調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響人的五志與七情等神志活動(dòng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟乃是一整體，腎和腦在功能上密不可分。腎主藏精，其含命門，腦為髓海，清代程文囿在《醫(yī)述》中引《醫(yī)參》曰：“髓本精生，下通督脈，命火溫養(yǎng)，則髓益之……腦髓純者靈，雜者鈍，耳目皆由以稟令，故聰明焉。”明代醫(yī)家李時(shí)珍認(rèn)為腦為元神之府，清代王清任則認(rèn)為靈性記憶在腦。腎中之精生骨髓而充于腦，命門之火溫煦腦髓，人的感知、記憶、思維等神志活動(dòng)才可正常有序進(jìn)行?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸澳I藏志?！敝镜暮x有狹義和廣義之分，廣義上的志和狹義上的神較為相似，泛指各種神志活動(dòng)；狹義之志可以理解為“有明確目標(biāo)的意向性心理過程”，人的所有自覺行為都是在意志支配下進(jìn)行的，即所講的“意志行為”?！端貑枴ば魑鍤馄分小澳I藏志”為“專意不移者也”，是現(xiàn)代心理學(xué)所謂的“意志”。《靈樞·本臟》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！蹦I與意志密不可分，志可以調(diào)節(jié)、控制各種心理活動(dòng)及行為活動(dòng)，能夠集中體現(xiàn)人的精神活動(dòng)[12]。

2.1.2 腎在志為恐

恐是指人們對(duì)事物懼怕時(shí)的一種精神狀態(tài)，會(huì)有想要逃避、脫離某種場(chǎng)景但又自覺無可奈何的感覺和體驗(yàn)。恐既為病理現(xiàn)象，又符合生理的情志表現(xiàn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“在臟為腎……在志為恐?！敝嗅t(yī)學(xué)的恐是腎的情志表現(xiàn)，各種因素刺激造成的恐懼狀態(tài)都是由腎來統(tǒng)領(lǐng)調(diào)節(jié)，這種恐懼心理的嚴(yán)重與否也與所受刺激的程度密不可分。當(dāng)刺激處于所能調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)，這時(shí)的恐便是正常的應(yīng)激反應(yīng)[13]；若刺激過于強(qiáng)烈，如大驚、大怒、大痛則會(huì)超出腎的調(diào)節(jié)，此時(shí)便會(huì)有損腎精、腎氣及腎陰?！峨s病源流犀燭·驚悸悲恐喜怒憂思源流》曰：“恐者，心腎肝胃病也?！?/p>

2.2 腎與急性焦慮障礙的關(guān)系

2.2.1 腎虛導(dǎo)致急性焦慮障礙

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……心如懸若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之?！蹦I在志為恐，腎虛則志失其所固，志薄則不足以制恐，故易驚善恐，驚恐迭作。腎精可生神，精足神乃旺，精衰神乃憊。腎精亦可養(yǎng)神，腎精虧虛會(huì)影響人的神志活動(dòng)發(fā)生異常變化。腎主藏精，精聚為髓，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦I精虧虛，髓無可生，髓海空虛，便有害怕、頭暈耳鳴、思維緩慢、健忘等表現(xiàn)。腎虛常易累及他臟，出現(xiàn)腎與他臟共患，如肝腎虧虛、心腎不交等亦會(huì)導(dǎo)致急性焦慮障礙的產(chǎn)生。肝腎同源，亦同受后天之精充養(yǎng)，精血互生。腎精虧損致水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝血不足，肝陽上亢，神魂失守，則會(huì)出現(xiàn)心悸易驚、寐少易恐、抑郁焦慮等急性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)。故清代羅美在其《古今名醫(yī)薈萃》中曰：“水虧不能滋木，榮血必傷，所以陽火獨(dú)治，而不得血潤，則必吸動(dòng)腎水以自救，無奈滴水不能救盛火，反從火化?！盵14]

符文彬認(rèn)為，心藏神、膽主決斷、腎藏精，三者共同對(duì)人體情志因素進(jìn)行調(diào)節(jié)[15]。明代張介賓曰：“所以上不寧者，未有不由乎于下，心氣虛者，未有不由乎于精?！鼻宕吖姆逶凇夺t(yī)家心法·怔忡》中曰：“怔忡，心血少也，其原起于腎水不足，不能上升，以致心火不能下降?！惫誓I虛可導(dǎo)致心氣虛、心血虛、心火上炎等，易發(fā)為驚悸、怔忡、恐懼等急性焦慮障礙的表現(xiàn)。腎陽虛則無法向上溫煦心之陽氣，心陽不足則心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心神不寧，亦可產(chǎn)生急性焦慮障礙。漢代張仲景在《金匱要略》中曰：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。”隋代巢元方在《諸病源候論》中曰：“夫奔豚氣者，腎之積氣……神志傷動(dòng)，氣積于腎，而氣下上游走……若心中踴踴如事所驚，如人所恐……氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見……心下悶亂，不欲聞人聲，休作有時(shí)，乍瘥乍極，吸吸短氣，手足厥逆，內(nèi)煩結(jié)痛?！笨梢姳茧嗖≡谂R床上多表現(xiàn)為驚恐發(fā)作的癥狀，如呼吸困難、胸滿氣促、強(qiáng)烈的瀕死感、內(nèi)心張皇、呼多吸少等急性焦慮發(fā)作時(shí)的軀體癥狀。這些均是由心腎遭情志所傷，氣積于腎，上擾于心所致[16]。也有學(xué)者[17]認(rèn)為，腎陽虛、寒水上侵也是奔豚病的病機(jī)。腎虛造成的心氣虛、心血虛、心陽虛、心火上炎、腎水上凌于心、腎之積氣上乘于心等都會(huì)導(dǎo)致急性焦慮障礙的發(fā)生。

腎為水，肺為金，五行之中，金水相生。肺在志為魄，腎精虧虛，肺失所養(yǎng)，魄失所附，肺魄不寧亦會(huì)引發(fā)此病。唐容川曰：“人身血肉塊然，陰之質(zhì)也。有是質(zhì)，即有宰是質(zhì)者。秉陰精之至靈，此之謂魄?！盵18]孔穎達(dá)曰：“魂魄，神靈之名，本從形氣而有，形氣既殊，魂魄各異。附形之靈為魄，附氣之神為魂也。附形之靈者，謂初生之時(shí)，耳目心識(shí)、手足運(yùn)動(dòng)、啼呼為聲，此則魄之靈也?！盵19]魄和人體淺表感覺、四肢動(dòng)作、記憶力、聽聲辨位等有著密切關(guān)系。《靈樞·本神》曰：“并精而出入者謂之魄?！薄端貑枒医狻分杏钟小胺沃鳉舛仄?，魄者，腎精之初凝也”之說?！墩f文解字注》[20]曰：“魂，陽氣也。”說明魂是人體陽氣的外在表現(xiàn)，依靠魄而發(fā)揮作用。腎精的充足則肺魄得以滋養(yǎng)和依附，腎精不足則魄無所依，亦可出現(xiàn)突發(fā)的胸悶憋氣、窒息感、瀕死感、恐懼感、氣上沖心、四肢麻木等急性焦慮障礙的癥狀表現(xiàn)[10]。

2.2.2 急性焦慮障礙亦會(huì)導(dǎo)致腎虛

腎虛是因亦是果，既是急性焦慮障礙的病因，又是急性焦慮障礙所致結(jié)果。通過觀察臨床過于恐懼而導(dǎo)致的病態(tài)表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將“恐”歸為腎志，急性焦慮障礙發(fā)作之時(shí)患者有強(qiáng)烈的恐懼感，如《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“驚恐并稱者，驚因觸于外事，內(nèi)動(dòng)其心，心動(dòng)則神搖，恐因惑于外事，內(nèi)慊其志，志慊則精卻?！碑?dāng)外界對(duì)人體刺激過強(qiáng)，超過腎的調(diào)節(jié)能力則會(huì)損傷腎精；而其他臟導(dǎo)致急性焦慮障礙病久使會(huì)累及于腎，引起腎虛。急性焦慮障礙屬于神志病范疇，腎總關(guān)五臟虛實(shí)，作為人之根本亦是神志活動(dòng)產(chǎn)生之根本，若根本受損則無所謂神志活動(dòng)的發(fā)生。因此，腎虛可為急性焦慮障礙的病理轉(zhuǎn)歸，從腎論治急性焦慮障礙具有臨床意義[21]。

2.3 補(bǔ)腎填精法

因腎虛不能制恐，腎精耗損、髓海虧虛等導(dǎo)致神失所養(yǎng)，繼而出現(xiàn)心慌心悸、善恐易驚、寐少健忘、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、精神萎靡、遺精陽痿、月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)者，治宜補(bǔ)腎填精。腎陰虛者，方選六味地黃丸加減、左歸丸加減；腎陽虛者，方選金匱腎氣丸加減、右歸丸加減；腎陰陽兩虛者，方選地黃飲子、龜鹿二仙膠；腎精虧虛者，方選燮理陰陽湯。

2.4 肝腎同調(diào)法

肝藏血，腎藏精，肝腎同源，故精血亦可互生互化。如因腎精的虧虛導(dǎo)致水不涵木，進(jìn)而肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，上擾心神，可出現(xiàn)心悸易驚、失眠健忘、精神不振、頭暈耳鳴、心緒不定、煩躁抑郁、胸脅滿痛等癥狀，應(yīng)采用同調(diào)肝腎之法，解郁安神。氣郁痰凝者，方選半夏厚樸湯；肝腎陰虛者，方選杞菊地黃丸、一貫煎、大補(bǔ)陰丸、滋水清肝飲；肝脈寒凝者，方選暖肝煎、吳茱萸湯。

2.5 交通心腎法

腎陰亦稱元陰、真水，是一身陰液的總源，有滋潤、寧靜的作用。若是腎陰受損虧耗，不能上濟(jì)心火，出現(xiàn)心火亢盛、水火既濟(jì)失調(diào)而心腎不交，可表現(xiàn)為易于驚恐、心緒不寧、虛煩神疲、眠差、頭昏善忘、腰酸腿軟、盜汗等癥狀，應(yīng)采用滋潤腎陰，兼以清熱，使心腎得調(diào)、水火既濟(jì)[22]，常用方為黃連阿膠湯合交泰丸。若腎陽不足，心陽失于溫煦，可見善恐易驚、心悸怔忡、緊張不安、健忘、情緒低落、神情萎靡、手足厥冷、腰膝酸軟等表現(xiàn)，選用開心散(《備急千金要方藥方》)加減。若腎不納氣，氣上沖心，有嚴(yán)重窒息感、驚恐發(fā)作者，選用桂枝加桂湯(《傷寒論》)加減。

2.6 益腎安肺法

太陽為三陽之表，又稱“六經(jīng)之藩籬”，其病位在肺、督脈、足太陽膀胱經(jīng)脈上。太陽相關(guān)情志病常表現(xiàn)為煩躁、汗出、入睡難，甚至輾轉(zhuǎn)難眠，有時(shí)伴有周身酸痛等癥狀[23]，加之腎精不足，金水無法互生，造成魄無所依、魄衰而導(dǎo)致急性焦慮障礙、神經(jīng)紊亂、感覺異常、飲食行為異常、反應(yīng)遲緩、記憶衰退、“晝不精，夜不瞑”等癥狀，治療可用補(bǔ)腎益肺之品，使腎精充足而肺氣旺，魄有所附，并精出入，圓轉(zhuǎn)自如，則周身之患俱消。常選用生脈地黃湯、金水六君煎、補(bǔ)肺湯合參蛤散等益腎安肺。

3 小 結(jié)

艾滋病伴發(fā)急性焦慮障礙是一種嚴(yán)重的傳染性疾病伴發(fā)神志類疾病，在HIV感染及AIDS病情加重的患者中具有很高的患病率、誤診率。艾滋病伴發(fā)急性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)及病機(jī)較為復(fù)雜，其中和腎的關(guān)系尤為密切。若腎虛不能制恐，腎精耗傷、髓?？仗潯⒛I弱肝旺、心腎不交、魄無所附等皆是造成艾滋病伴發(fā)急性焦慮障礙的常見病機(jī)，治療應(yīng)選用補(bǔ)腎填精法、肝腎同調(diào)法、交通心腎法、益腎安肺法等。本文為中醫(yī)藥結(jié)合西藥抗焦慮治療輔以心理療法提供了參考經(jīng)驗(yàn)[6]。臨床中需要根據(jù)患者的個(gè)體差異來進(jìn)行辨證論治，隨癥加減，以期獲得滿意的療效。