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    經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的研究進(jìn)展

    2021-01-04 11:34:12王祥瑞
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2021年30期
    關(guān)鍵詞:非甾體抗炎藥胰管

    王祥瑞 寧 波

    重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400010

    經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)擁有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥相對(duì)較少、安全性高等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)逐漸成為治療一些膽胰疾病的首選方式。ERCP 相關(guān)的并發(fā)癥一直以來(lái)是困擾臨床醫(yī)師的主要問(wèn)題。ERCP 的常見(jiàn)并發(fā)癥包括穿孔、出血和急性胰腺炎,其中最主要的是ERCP 術(shù)后胰腺炎(post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)[1]。根據(jù)Cotton標(biāo)準(zhǔn),PEP 是指ERCP 術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重,24 h 血淀粉酶升高超過(guò)正常上限的3 倍或更高,至少需要留觀2 d[1]。PEP 通常是輕度或中度的,然而有些病例可能發(fā)展為嚴(yán)重的胰腺炎,導(dǎo)致患者的健康和生命受到嚴(yán)重傷害[1]。PEP 作為ERCP 最常見(jiàn)的不良事件,其發(fā)病率及死亡率不容小覷[1]。一些大型臨床研究報(bào)告稱(chēng),PEP 的發(fā)生率為3%~5%[2-3]。最近一項(xiàng)由21 項(xiàng)前瞻性研究組成的薈萃分析[4]發(fā)現(xiàn),PEP 的發(fā)生率約為3.5%;然而,由于選擇的患者樣本不同,PEP的發(fā)生率從1%到近16%不等[3-5]。根據(jù)歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)[6]和美國(guó)胃腸道內(nèi)鏡檢查學(xué)會(huì)(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)[7]的指南,胰腺炎病史、疑似Oddi 括約肌功能障礙、女性和年輕人是PEP 的“患者相關(guān)危險(xiǎn)因素”。另一方面,困難插管、胰管顯影和括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)是“與手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素”[8-9]。目前PEP 的危險(xiǎn)因素眾多,且缺乏標(biāo)準(zhǔn)、有效的預(yù)防措施來(lái)降低其發(fā)生率。本研究就近年來(lái)PEP 的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展作一綜述,旨在進(jìn)一步提高ERCP 的診治水平和安全性。

    1 PEP 的發(fā)病機(jī)制

    多個(gè)因素誘導(dǎo)了胰腺的炎癥反應(yīng),已有的研究發(fā)現(xiàn),上述所提出困難插管、胰管顯影和括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)等危險(xiǎn)因素可以獨(dú)立地或聯(lián)合地誘發(fā)PEP,在胰管內(nèi)進(jìn)行器械操作所造成的機(jī)械損傷和注射造影劑產(chǎn)生的靜水壓造成的損傷是最重要的兩個(gè)因素[10]。在ERCP 術(shù)中,胰腺暴露于各種形式的創(chuàng)傷下:機(jī)械的、化學(xué)的、靜水壓的、熱能的,甚至是過(guò)敏性的[11]。當(dāng)選擇性膽管插管有困難時(shí),手術(shù)醫(yī)生通常需要在十二指腸乳頭周?chē)M(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的操作,也常常不慎插入胰管或多次誤向胰管注射造影劑[12-13],這可能導(dǎo)致胰管的機(jī)械損傷。在膽道或胰腺的括約肌切開(kāi)術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)或Vater 壺腹部的腫瘤性病變消融術(shù)中使用的電流可能導(dǎo)致熱損傷。機(jī)械損傷或熱損傷導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫,阻礙了胰腺分泌物的流出,導(dǎo)致胰腺炎。造影劑產(chǎn)生的化學(xué)損傷也可能導(dǎo)致PEP[14-15],不過(guò)證實(shí)這一觀點(diǎn)的數(shù)據(jù)仍然存在爭(zhēng)議。George 等[14]的一項(xiàng)研究表明,低滲透壓和高滲透壓造影劑之間的PEP 發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。向胰管內(nèi)注入過(guò)多的造影劑或通過(guò)測(cè)壓導(dǎo)管注入鹽水造成的靜水壓損傷可能是PEP 的一個(gè)重要原因[15]。將異物引入胰管會(huì)導(dǎo)致管腔內(nèi)蛋白分解酶的激活,出現(xiàn)酶促反應(yīng),從而導(dǎo)致?lián)p傷。此外,反流學(xué)說(shuō)認(rèn)為ERCP 操作將腸道內(nèi)的酶引入胰管,從而造成損傷[16]。細(xì)菌易位和隨后的炎癥級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)也被認(rèn)為參與了PEP 的發(fā)病機(jī)制[17]。這些潛在的機(jī)制可能獨(dú)立或協(xié)同作用,導(dǎo)致一連串的事件,激活蛋白水解酶、促進(jìn)胰腺的自我消化并損害腺泡的分泌,隨后出現(xiàn)胰腺炎的臨床表現(xiàn)[18-20]。因此,大多數(shù)的預(yù)防治療措施都旨在中斷這種級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。

    2 PEP 的臨床表現(xiàn)與治療

    2.1 PEP 的臨床表現(xiàn)

    PEP 的臨床表現(xiàn)與其他原因引起的急性胰腺炎患者的表現(xiàn)相同,包括上腹或右上腹疼痛、腹部壓痛以及淀粉酶和脂肪酶明顯升高。根據(jù)美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)[21]和美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)[22],PEP 可分為輕度、中度和重度。輕度:檢查后24 h 內(nèi)淀粉酶水平,保持在參考值的3 倍以上,有必要住院治療;中度:需要住院治療4~10 d;重度:需要住院治療超過(guò)10 d 或需要侵入性治療干預(yù)。大多數(shù)PEP 患者有急性發(fā)作的劇烈和持續(xù)的上腹疼痛;大約50%的患者疼痛會(huì)放射到背部;大約90%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐,可持續(xù)數(shù)小時(shí)[23]。重度PEP 患者可能因繼發(fā)于胰腺炎的膈肌炎癥、胸腔積液或急性呼吸窘迫綜合征而出現(xiàn)呼吸困難,5%~10%的重度PEP 患者可能出現(xiàn)無(wú)痛性疾病和不明原因的低血壓[24]。大多數(shù)需要住院治療的PEP 患者被歸類(lèi)為輕度。在嚴(yán)重的情況下,可能需要住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室[21-22]。

    2.2 PEP 的監(jiān)測(cè)及治療

    2.2.1 監(jiān)測(cè) 患者的情況可能在未來(lái)24 h 內(nèi)惡化,建議至少監(jiān)測(cè)48 h,包括生命體征、尿量、電解質(zhì)和血糖[26]。

    2.2.2 控制疼痛 不控制疼痛會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。阿片類(lèi)藥物如嗎啡的使用仍存在很多爭(zhēng)議,已經(jīng)證明嗎啡會(huì)導(dǎo)致Oddi 括約肌壓力增加,但沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)表明,它可以進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺炎的惡化[25],應(yīng)特別注意脫水或容量不足的患者,因?yàn)榈脱萘亢脱簼饪s可引發(fā)缺血性疼痛,也會(huì)加重乳酸酸中毒。

    2.2.3 液體補(bǔ)充 補(bǔ)液是治療PEP 患者的主要措施之一。在沒(méi)有限制的情況下,建議使用晶體液,主要是乳酸林格液,通常用量為5~10 ml/(kg·h)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者,建議在30 min 內(nèi)使用20 ml/(kg·h),然后在接下來(lái)的8~12 h 內(nèi)使用3 ml/(kg·h)[26-27]。

    2.2.4 抗生素 無(wú)論疾病的類(lèi)型或嚴(yán)重程度如何,都不建議對(duì)PEP 患者使用預(yù)防性抗生素。只有大約20%的患者發(fā)生其他部位感染時(shí),才建議使用抗生素[26,28]。

    2.2.5 營(yíng)養(yǎng) 建議所有PEP 患者禁食,開(kāi)放飲食的時(shí)間取決于胰腺炎的嚴(yán)重程度[29]。

    3 PEP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素

    一些研究已經(jīng)確定了增加PEP 風(fēng)險(xiǎn)的因素,這些因素可以分為與患者和手術(shù)相關(guān)的因素。

    3.1 與患者相關(guān)的因素

    最常見(jiàn)的因素是女性、膽紅素正常水平者、年輕人、復(fù)發(fā)性胰腺炎病史和疑似Oddi 括約肌功能障礙的患者[7]。這些風(fēng)險(xiǎn)因素似乎有協(xié)同作用,F(xiàn)reeman 等[30]的研究就證明了這一點(diǎn),他們發(fā)現(xiàn)臨床懷疑Oddi 括約肌功能障礙、膽紅素水平正常、插管困難的年輕女性發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)40%。這一特殊的患者亞群(疑似Oddi 括約肌功能障礙的女性)不僅患PEP 的風(fēng)險(xiǎn)增加,而且似乎容易發(fā)展為更嚴(yán)重的PEP,研究發(fā)現(xiàn)其死亡率也更高[30-32]。ASGE 實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)研究中指出,有慢性胰腺炎病史的患者對(duì)PEP 有保護(hù)作用[7]。Iorgulescu 等[33]認(rèn)為慢性胰腺炎是PEP 的保護(hù)因素,可能與胰腺分泌功能減退相關(guān)。無(wú)論是否與ERCP 相關(guān)的既往急性胰腺炎病史均是PEP 的危險(xiǎn)因素[34]。此外,還有研究報(bào)道,酗酒和長(zhǎng)期抽煙是PEP 的危險(xiǎn)因素[35]。

    3.2 手術(shù)相關(guān)的因素

    與手術(shù)有關(guān)的因素,是文獻(xiàn)中研究和討論最多的。用于困難ERCP 中的括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)、插管時(shí)間和次數(shù)、創(chuàng)傷、以及由于反復(fù)多次嘗試導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫是PEP 的獨(dú)立因素[36]。一項(xiàng)納入28 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析[37]結(jié)果顯示,四個(gè)與內(nèi)窺鏡相關(guān)的危險(xiǎn)因素被證實(shí):困難插管、內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)、預(yù)切括約肌切開(kāi)術(shù)、主胰管顯影。在一項(xiàng)包括25 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[38]中,評(píng)估了接受括約肌切開(kāi)術(shù)的患者、未接受括約肌切開(kāi)術(shù)而是接受了十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)的患者和同時(shí)接受這兩種手術(shù)的患者的PEP 發(fā)生率,結(jié)論是PEP 的發(fā)生率在各組之間相似。Mouri 等[39]于2016年發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,指出內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(endoscopic naso-pancreatic drainage,ENPD)導(dǎo)管的放置與PEP 等并發(fā)癥有關(guān),探討直徑較小的ENPD 導(dǎo)管是否能減少并發(fā)癥的發(fā)生,結(jié)果顯示,4Fr 組的PEP 發(fā)生率明顯低于5Fr 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由此可見(jiàn),使用較粗直徑的ENPD 導(dǎo)管可能是PEP 的危險(xiǎn)因素之一。Kang 等[40]的一項(xiàng)研究表明,對(duì)于中度至重度PEP,疑似Oddis 括約肌功能障礙、存在肝門(mén)部膽管狹窄、以及更多插管?chē)L試是三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,相當(dāng)數(shù)量的高?;颊呒词菇邮芰薊RCP 后的直腸吲哚美辛也可能發(fā)生PEP。此外,內(nèi)窺鏡醫(yī)生的手術(shù)量和培訓(xùn)水平也被認(rèn)為是PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Loperfido 等[41]的一項(xiàng)研究表明,低手術(shù)量被認(rèn)為是治療性ERCP 總體主要不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這支持了在轉(zhuǎn)診中心集中進(jìn)行ERCP 以限制潛在不良事件的政策。然而,其他多中心研究沒(méi)有證實(shí)這一趨勢(shì),人們認(rèn)為這是由于低手術(shù)量的內(nèi)窺鏡醫(yī)生傾向于進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)[30-31,42]。還有幾個(gè)因素被認(rèn)為可能是PEP 的危險(xiǎn)因素,但尚未被普遍接受為PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,包括自膨式金屬支架放置[43]、導(dǎo)絲通過(guò)胰腺深部[44]和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤[37]。有研究表明,內(nèi)窺鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、研究員在場(chǎng)和多人操作是PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[45-46]。

    4 PEP 的預(yù)防措施

    需要采取一些措施來(lái)減少PEP 的發(fā)生率[10]。包括:①充分培訓(xùn)內(nèi)窺鏡醫(yī)生和助手,積累豐富的經(jīng)驗(yàn);②使用導(dǎo)絲輔助技術(shù)進(jìn)行膽道插管;③盡量減少插管次數(shù);④對(duì)高?;颊哳A(yù)防性放置胰腺支架;⑤對(duì)需要胰腺導(dǎo)絲協(xié)助進(jìn)行膽道插管的患者放置預(yù)防性胰腺支架(雙導(dǎo)絲技術(shù));⑥如果不需要評(píng)估胰管情況,則進(jìn)行選擇性膽管插管;⑦必要時(shí)盡量減少注入胰管的造影劑量;⑧在括約肌切開(kāi)術(shù)中小心使用切開(kāi)電流,盡量避免電灼傷;⑨高?;颊邞?yīng)在專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行ERCP;⑩使用二氧化碳進(jìn)行胃腸內(nèi)充氣,可使術(shù)后可能被誤認(rèn)為胰腺炎的腹痛的發(fā)生率降低。

    4.1 內(nèi)鏡預(yù)防

    4.1.1 內(nèi)鏡技術(shù) 內(nèi)鏡技術(shù)是影響PEP 發(fā)生率的一個(gè)重要因素。對(duì)于PEP 高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)在親水性涂層導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行插管,在括約肌切開(kāi)術(shù)中謹(jǐn)慎使用電刀技術(shù),并放置預(yù)防性的胰腺支架[51]。

    4.1.2 插管技術(shù) 正如ESGE 和ASGE 所建議的那樣[48-51],應(yīng)用各種工具,如導(dǎo)絲,可以降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)只納入了隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述[52],對(duì)總共3450 例患者進(jìn)行了評(píng)估,表明由導(dǎo)絲引導(dǎo)的插管技術(shù)優(yōu)于造影劑輔助的插管技術(shù)。導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)的插管率更高,而且PEP 的風(fēng)險(xiǎn)減半。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[53]中,包括274 例接受ERCP 的十二指腸小乳頭患者,均使用了導(dǎo)絲引導(dǎo)插管,其中導(dǎo)絲不慎插入了主胰管,后患者被隨機(jī)安排接受雙導(dǎo)絲技術(shù)或使用單導(dǎo)絲進(jìn)行新的插管?chē)L試,與新的單導(dǎo)絲插管?chē)L試相比,改用雙導(dǎo)絲技術(shù)并不有利于選擇性的膽管插管,也沒(méi)有降低PEP 的發(fā)生率,然而,雙導(dǎo)絲插管對(duì)惡性膽管狹窄的患者更有效。

    4.1.3 電灼傷 在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧[54]中,評(píng)估了納入1791 例患者的11 項(xiàng)隨機(jī)研究,發(fā)現(xiàn)與內(nèi)鏡切除電流模式(endocut)和混合電流模式相比,用純切電流模式(pure cut)進(jìn)行括約肌切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致輕度出血的發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而,這種模式可能有較低的胰腺炎發(fā)生率。與雙極模式相比,單極模式引起的胰腺炎發(fā)生率更高。Maharshi 等[55]于2021年發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,303 例患者被隨機(jī)分配A 組(在2 次膽管插管失敗后行針刀括約肌切開(kāi)術(shù)預(yù)處理)和B 組(直接行針刀括約肌切開(kāi)預(yù)處理),所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成,擬評(píng)估初級(jí)預(yù)處理的安全性和有效性。結(jié)果提示,B 組患者的PEP發(fā)生率低于A 組患者PEP 的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組患者的膽管插管時(shí)間短于A 組患者的膽管插管時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組的總插管成功率相似。由此得出結(jié)論,由專(zhuān)家進(jìn)行初步的針刀括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù),可降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)窺鏡醫(yī)生應(yīng)避免重復(fù)插管?chē)L試,因?yàn)檫@可能會(huì)誘發(fā)PEP。這一研究[55]有希望消除目前對(duì)初級(jí)預(yù)處理括約肌切開(kāi)術(shù)的偏見(jiàn),并鼓勵(lì)專(zhuān)家做更多的初級(jí)預(yù)處理以減少PEP 的風(fēng)險(xiǎn),值得指出的一點(diǎn)是,預(yù)處理括約肌切開(kāi)術(shù)只有在專(zhuān)家手中才是安全和有效的。

    4.1.4 胰腺支架 胰腺支架置入可作為PEP 的預(yù)防措施,主要應(yīng)用在高?;颊弋?dāng)中。建議對(duì)于接受胰腺括約肌切開(kāi)術(shù)、懷疑Oddi 括約肌功能障礙和接受括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)的患者預(yù)防性放置胰管支架[10]。其機(jī)制可能與降低了胰管內(nèi)壓力有關(guān)。該手術(shù)必須在PEP 開(kāi)始后8~20 h 進(jìn)行[56-58]。胰腺支架應(yīng)該小于5 cm,塑料材質(zhì),并且遠(yuǎn)端沒(méi)有凸緣[9]。無(wú)凸緣的支架可能自發(fā)移位到胃腸道,95%的患者在10 d 內(nèi)出現(xiàn)移位[51]。如果X 線片顯示支架持續(xù)存在1 周,應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以取出支架[51]。

    4.2 藥物預(yù)防

    4.2.1 靜脈補(bǔ)液 ASGE 指南建議使用乳酸林格氏液進(jìn)行圍手術(shù)期靜脈水化來(lái)降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在一項(xiàng)納入了150 例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[36]中,與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,接受積極的靜脈水化治療的患者的PEP 發(fā)生率較低[59]。對(duì)于有直腸非甾體抗炎藥禁忌證的患者,如果沒(méi)有液體過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn),也沒(méi)有放置胰腺支架,建議采用乳酸林格液積極水化,ERCP 期間3 ml/(kg·h),ERCP 后8 h 內(nèi)3 ml/(kg·h)。

    4.2.2 經(jīng)直腸給非甾體抗炎藥 ASGE 和ESGE 建議使用非甾體抗炎藥以降低PEP 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度(例如,在進(jìn)行ERCP 之前或之后,立即直腸注射100 mg吲哚美辛或雙氯芬酸)[6-7]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與薈萃分析納入了21 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[60],共6854 例患者,發(fā)現(xiàn)對(duì)所有患者直腸注射非甾體抗炎藥可充分降低PEP的發(fā)生率,在這種情況下,雙氯芬酸和吲哚美辛都被認(rèn)為是有效的。直腸給非甾體抗炎藥也與胰管支架植入術(shù)進(jìn)行了間接比較,一項(xiàng)薈萃分析[61]顯示,直腸非甾體抗炎藥在預(yù)防PEP 方面優(yōu)于胰管支架植入術(shù)。

    4.2.3 非直腸途徑給非甾體抗炎藥 在目前的文獻(xiàn)中,沒(méi)有數(shù)據(jù)支持預(yù)防性使用任何非直腸途徑的非甾體抗炎藥或與其他藥物聯(lián)合使用可降低PEP 的發(fā)生率。在一項(xiàng)有430 例患者參加的多中心研究[62]中,ERCP前后口服雙氯芬酸(50 mg)與安慰劑相比沒(méi)有益處。

    4.2.4 局部用腎上腺素 一篇薈萃分析[63]納入了6 項(xiàng)隨機(jī)研究和2 項(xiàng)觀察性研究,共4123 例患者,發(fā)現(xiàn)局部用腎上腺素與經(jīng)直腸給吲哚美辛聯(lián)合使用對(duì)預(yù)防PEP 的發(fā)生沒(méi)有任何額外優(yōu)勢(shì)。然而,與安慰劑組相比,單獨(dú)使用局部腎上腺素與較低的PEP 風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),如果沒(méi)有吲哚美辛或患者有任何非甾體抗炎藥禁忌證,可以考慮使用局部腎上腺素。

    4.2.5 硝酸鹽 一項(xiàng)研究將硝酸甘油與安慰劑進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn),硝酸甘油干預(yù)組顯示PEP 的發(fā)生率降低了10%[64]。這些數(shù)據(jù)表明,硝酸鹽與直腸非甾體抗炎藥聯(lián)合使用,可能比單獨(dú)使用非甾體抗炎藥帶來(lái)更多益處[65-66]。在一項(xiàng)納入了886 例ERCP 患者的隨機(jī)試驗(yàn)[66]中,接受雙氯芬酸栓劑和舌下含服二硝酸異山梨酯治療的患者發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)低于與單獨(dú)接受雙氯芬酸栓劑的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    4.2.6 胰腺外分泌抑制劑 生長(zhǎng)抑素會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)胰腺外分泌以及受到刺激時(shí)的胰腺外分泌減少。一項(xiàng)包括9 項(xiàng)研究的薈萃分析認(rèn)為,短期(<6 h)或長(zhǎng)期(≥12 h)給藥時(shí),生長(zhǎng)抑素對(duì)預(yù)防PEP 無(wú)效[67]。另一項(xiàng)薈萃分析[68]納入了11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共2869 例患者,發(fā)現(xiàn)短期輸注生長(zhǎng)抑素沒(méi)有益處,但在單次注射或長(zhǎng)期輸注時(shí)顯示有益處。兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明,奧曲肽對(duì)于預(yù)防PEP 沒(méi)有益處[69-70]。

    4.2.7 蛋白酶抑制劑 被研究最多的蛋白酶抑制劑包括甲磺酸加貝酯、甲磺酸萘莫司他和烏司他汀。由于蛋白水解酶的激活可以促成PEP,所以蛋白酶抑制劑也被研究用于預(yù)防PEP。一項(xiàng)納入了18 項(xiàng)研究、4966例患者的薈萃分析[71]表明,使用蛋白酶抑制劑有一些益處。一篇納入了5 項(xiàng)研究的薈萃分析[67]表明,甲磺酸加貝酯對(duì)降低PEP 發(fā)病率和ERCP 術(shù)后疼痛無(wú)效。一項(xiàng)納入了7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2956 例患者的薈萃分析[72]表明,與對(duì)照組的患者相比,PEP 的發(fā)生率降低了53%。另一項(xiàng)納入了26 項(xiàng)研究的薈萃分析[71]表明,與甲磺酸加貝酯和烏司他汀不同,甲磺酸萘莫司特和非甾體抗炎藥與PEP 的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。一項(xiàng)納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述與薈萃分析[73],比較了烏司他汀組與安慰劑組的PEP 的發(fā)生率,顯示接受烏司他汀的患者發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)降低。

    5 小結(jié)

    綜上所述,各種引起胰腺組織受損、胰液引流障礙的因素都可能引發(fā)PEP,PEP 雖然是不可能完全避免的,但若提高對(duì)PEP 危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),針對(duì)危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施,PEP 的發(fā)生率是可以降低的。雖然行括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)被普遍認(rèn)為是PEP 的危險(xiǎn)因素之一[6],但在困難插管發(fā)生前由專(zhuān)家評(píng)估后進(jìn)行的針刀括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù),可降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn),這將鼓勵(lì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行更多的預(yù)切開(kāi)嘗試。目前經(jīng)直腸給非甾體抗炎藥及放置胰管支架等預(yù)防PEP 的療效已明確[6],醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平也不容忽視,要采取盡量避開(kāi)胰腺操作、減少胰腺分泌、充分引流胰液等措施預(yù)防PEP。

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