經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的研究進(jìn)展

王祥瑞 寧 波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400010

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）擁有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥相對(duì)較少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為治療一些膽胰疾病的首選方式。ERCP 相關(guān)的并發(fā)癥一直以來(lái)是困擾臨床醫(yī)師的主要問(wèn)題。ERCP 的常見(jiàn)并發(fā)癥包括穿孔、出血和急性胰腺炎，其中最主要的是ERCP 術(shù)后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis，PEP）[1]。根據(jù)Cotton標(biāo)準(zhǔn)，PEP 是指ERCP 術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24 h 血淀粉酶升高超過(guò)正常上限的3 倍或更高，至少需要留觀2 d[1]。PEP 通常是輕度或中度的，然而有些病例可能發(fā)展為嚴(yán)重的胰腺炎，導(dǎo)致患者的健康和生命受到嚴(yán)重傷害[1]。PEP 作為ERCP 最常見(jiàn)的不良事件，其發(fā)病率及死亡率不容小覷[1]。一些大型臨床研究報(bào)告稱(chēng)，PEP 的發(fā)生率為3%～5%[2-3]。最近一項(xiàng)由21 項(xiàng)前瞻性研究組成的薈萃分析[4]發(fā)現(xiàn)，PEP 的發(fā)生率約為3.5%；然而，由于選擇的患者樣本不同，PEP的發(fā)生率從1%到近16%不等[3-5]。根據(jù)歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）[6]和美國(guó)胃腸道內(nèi)鏡檢查學(xué)會(huì)（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）[7]的指南，胰腺炎病史、疑似Oddi 括約肌功能障礙、女性和年輕人是PEP 的“患者相關(guān)危險(xiǎn)因素”。另一方面，困難插管、胰管顯影和括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)是“與手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素”[8-9]。目前PEP 的危險(xiǎn)因素眾多，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)、有效的預(yù)防措施來(lái)降低其發(fā)生率。本研究就近年來(lái)PEP 的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展作一綜述，旨在進(jìn)一步提高ERCP 的診治水平和安全性。

1 PEP 的發(fā)病機(jī)制

多個(gè)因素誘導(dǎo)了胰腺的炎癥反應(yīng)，已有的研究發(fā)現(xiàn)，上述所提出困難插管、胰管顯影和括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)等危險(xiǎn)因素可以獨(dú)立地或聯(lián)合地誘發(fā)PEP，在胰管內(nèi)進(jìn)行器械操作所造成的機(jī)械損傷和注射造影劑產(chǎn)生的靜水壓造成的損傷是最重要的兩個(gè)因素[10]。在ERCP 術(shù)中，胰腺暴露于各種形式的創(chuàng)傷下：機(jī)械的、化學(xué)的、靜水壓的、熱能的，甚至是過(guò)敏性的[11]。當(dāng)選擇性膽管插管有困難時(shí)，手術(shù)醫(yī)生通常需要在十二指腸乳頭周?chē)M(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的操作，也常常不慎插入胰管或多次誤向胰管注射造影劑[12-13]，這可能導(dǎo)致胰管的機(jī)械損傷。在膽道或胰腺的括約肌切開(kāi)術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)或Vater 壺腹部的腫瘤性病變消融術(shù)中使用的電流可能導(dǎo)致熱損傷。機(jī)械損傷或熱損傷導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，阻礙了胰腺分泌物的流出，導(dǎo)致胰腺炎。造影劑產(chǎn)生的化學(xué)損傷也可能導(dǎo)致PEP[14-15]，不過(guò)證實(shí)這一觀點(diǎn)的數(shù)據(jù)仍然存在爭(zhēng)議。George 等[14]的一項(xiàng)研究表明，低滲透壓和高滲透壓造影劑之間的PEP 發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。向胰管內(nèi)注入過(guò)多的造影劑或通過(guò)測(cè)壓導(dǎo)管注入鹽水造成的靜水壓損傷可能是PEP 的一個(gè)重要原因[15]。將異物引入胰管會(huì)導(dǎo)致管腔內(nèi)蛋白分解酶的激活，出現(xiàn)酶促反應(yīng)，從而導(dǎo)致?lián)p傷。此外，反流學(xué)說(shuō)認(rèn)為ERCP 操作將腸道內(nèi)的酶引入胰管，從而造成損傷[16]。細(xì)菌易位和隨后的炎癥級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)也被認(rèn)為參與了PEP 的發(fā)病機(jī)制[17]。這些潛在的機(jī)制可能獨(dú)立或協(xié)同作用，導(dǎo)致一連串的事件，激活蛋白水解酶、促進(jìn)胰腺的自我消化并損害腺泡的分泌，隨后出現(xiàn)胰腺炎的臨床表現(xiàn)[18-20]。因此，大多數(shù)的預(yù)防治療措施都旨在中斷這種級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。

2 PEP 的臨床表現(xiàn)與治療

2.1 PEP 的臨床表現(xiàn)

PEP 的臨床表現(xiàn)與其他原因引起的急性胰腺炎患者的表現(xiàn)相同，包括上腹或右上腹疼痛、腹部壓痛以及淀粉酶和脂肪酶明顯升高。根據(jù)美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)[21]和美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)[22]，PEP 可分為輕度、中度和重度。輕度：檢查后24 h 內(nèi)淀粉酶水平，保持在參考值的3 倍以上，有必要住院治療；中度：需要住院治療4～10 d；重度：需要住院治療超過(guò)10 d 或需要侵入性治療干預(yù)。大多數(shù)PEP 患者有急性發(fā)作的劇烈和持續(xù)的上腹疼痛；大約50%的患者疼痛會(huì)放射到背部；大約90%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，可持續(xù)數(shù)小時(shí)[23]。重度PEP 患者可能因繼發(fā)于胰腺炎的膈肌炎癥、胸腔積液或急性呼吸窘迫綜合征而出現(xiàn)呼吸困難，5%～10%的重度PEP 患者可能出現(xiàn)無(wú)痛性疾病和不明原因的低血壓[24]。大多數(shù)需要住院治療的PEP 患者被歸類(lèi)為輕度。在嚴(yán)重的情況下，可能需要住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室[21-22]。

2.2 PEP 的監(jiān)測(cè)及治療

2.2.1 監(jiān)測(cè) 患者的情況可能在未來(lái)24 h 內(nèi)惡化，建議至少監(jiān)測(cè)48 h，包括生命體征、尿量、電解質(zhì)和血糖[26]。

2.2.2 控制疼痛 不控制疼痛會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。阿片類(lèi)藥物如嗎啡的使用仍存在很多爭(zhēng)議，已經(jīng)證明嗎啡會(huì)導(dǎo)致Oddi 括約肌壓力增加，但沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)表明，它可以進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺炎的惡化[25]，應(yīng)特別注意脫水或容量不足的患者，因?yàn)榈脱萘亢脱簼饪s可引發(fā)缺血性疼痛，也會(huì)加重乳酸酸中毒。

2.2.3 液體補(bǔ)充 補(bǔ)液是治療PEP 患者的主要措施之一。在沒(méi)有限制的情況下，建議使用晶體液，主要是乳酸林格液，通常用量為5～10 ml/（kg·h）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者，建議在30 min 內(nèi)使用20 ml/（kg·h），然后在接下來(lái)的8～12 h 內(nèi)使用3 ml/（kg·h）[26-27]。

2.2.4 抗生素 無(wú)論疾病的類(lèi)型或嚴(yán)重程度如何，都不建議對(duì)PEP 患者使用預(yù)防性抗生素。只有大約20%的患者發(fā)生其他部位感染時(shí)，才建議使用抗生素[26，28]。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng) 建議所有PEP 患者禁食，開(kāi)放飲食的時(shí)間取決于胰腺炎的嚴(yán)重程度[29]。

3 PEP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素

一些研究已經(jīng)確定了增加PEP 風(fēng)險(xiǎn)的因素，這些因素可以分為與患者和手術(shù)相關(guān)的因素。

3.1 與患者相關(guān)的因素

最常見(jiàn)的因素是女性、膽紅素正常水平者、年輕人、復(fù)發(fā)性胰腺炎病史和疑似Oddi 括約肌功能障礙的患者[7]。這些風(fēng)險(xiǎn)因素似乎有協(xié)同作用，F(xiàn)reeman 等[30]的研究就證明了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)臨床懷疑Oddi 括約肌功能障礙、膽紅素水平正常、插管困難的年輕女性發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)40%。這一特殊的患者亞群（疑似Oddi 括約肌功能障礙的女性）不僅患PEP 的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且似乎容易發(fā)展為更嚴(yán)重的PEP，研究發(fā)現(xiàn)其死亡率也更高[30-32]。ASGE 實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)研究中指出，有慢性胰腺炎病史的患者對(duì)PEP 有保護(hù)作用[7]。Iorgulescu 等[33]認(rèn)為慢性胰腺炎是PEP 的保護(hù)因素，可能與胰腺分泌功能減退相關(guān)。無(wú)論是否與ERCP 相關(guān)的既往急性胰腺炎病史均是PEP 的危險(xiǎn)因素[34]。此外，還有研究報(bào)道，酗酒和長(zhǎng)期抽煙是PEP 的危險(xiǎn)因素[35]。

3.2 手術(shù)相關(guān)的因素

與手術(shù)有關(guān)的因素，是文獻(xiàn)中研究和討論最多的。用于困難ERCP 中的括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)、插管時(shí)間和次數(shù)、創(chuàng)傷、以及由于反復(fù)多次嘗試導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫是PEP 的獨(dú)立因素[36]。一項(xiàng)納入28 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析[37]結(jié)果顯示，四個(gè)與內(nèi)窺鏡相關(guān)的危險(xiǎn)因素被證實(shí)：困難插管、內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)、預(yù)切括約肌切開(kāi)術(shù)、主胰管顯影。在一項(xiàng)包括25 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[38]中，評(píng)估了接受括約肌切開(kāi)術(shù)的患者、未接受括約肌切開(kāi)術(shù)而是接受了十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)的患者和同時(shí)接受這兩種手術(shù)的患者的PEP 發(fā)生率，結(jié)論是PEP 的發(fā)生率在各組之間相似。Mouri 等[39]于2016年發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，指出內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（endoscopic naso-pancreatic drainage，ENPD）導(dǎo)管的放置與PEP 等并發(fā)癥有關(guān)，探討直徑較小的ENPD 導(dǎo)管是否能減少并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)果顯示，4Fr 組的PEP 發(fā)生率明顯低于5Fr 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，使用較粗直徑的ENPD 導(dǎo)管可能是PEP 的危險(xiǎn)因素之一。Kang 等[40]的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于中度至重度PEP，疑似Oddis 括約肌功能障礙、存在肝門(mén)部膽管狹窄、以及更多插管?chē)L試是三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相當(dāng)數(shù)量的高?；颊呒词菇邮芰薊RCP 后的直腸吲哚美辛也可能發(fā)生PEP。此外，內(nèi)窺鏡醫(yī)生的手術(shù)量和培訓(xùn)水平也被認(rèn)為是PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Loperfido 等[41]的一項(xiàng)研究表明，低手術(shù)量被認(rèn)為是治療性ERCP 總體主要不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這支持了在轉(zhuǎn)診中心集中進(jìn)行ERCP 以限制潛在不良事件的政策。然而，其他多中心研究沒(méi)有證實(shí)這一趨勢(shì)，人們認(rèn)為這是由于低手術(shù)量的內(nèi)窺鏡醫(yī)生傾向于進(jìn)行低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)[30-31，42]。還有幾個(gè)因素被認(rèn)為可能是PEP 的危險(xiǎn)因素，但尚未被普遍接受為PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括自膨式金屬支架放置[43]、導(dǎo)絲通過(guò)胰腺深部[44]和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤[37]。有研究表明，內(nèi)窺鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、研究員在場(chǎng)和多人操作是PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[45-46]。

4 PEP 的預(yù)防措施

需要采取一些措施來(lái)減少PEP 的發(fā)生率[10]。包括：①充分培訓(xùn)內(nèi)窺鏡醫(yī)生和助手，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)；②使用導(dǎo)絲輔助技術(shù)進(jìn)行膽道插管；③盡量減少插管次數(shù)；④對(duì)高?；颊哳A(yù)防性放置胰腺支架；⑤對(duì)需要胰腺導(dǎo)絲協(xié)助進(jìn)行膽道插管的患者放置預(yù)防性胰腺支架（雙導(dǎo)絲技術(shù)）；⑥如果不需要評(píng)估胰管情況，則進(jìn)行選擇性膽管插管；⑦必要時(shí)盡量減少注入胰管的造影劑量；⑧在括約肌切開(kāi)術(shù)中小心使用切開(kāi)電流，盡量避免電灼傷；⑨高?；颊邞?yīng)在專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行ERCP；⑩使用二氧化碳進(jìn)行胃腸內(nèi)充氣，可使術(shù)后可能被誤認(rèn)為胰腺炎的腹痛的發(fā)生率降低。

4.1 內(nèi)鏡預(yù)防

4.1.1 內(nèi)鏡技術(shù) 內(nèi)鏡技術(shù)是影響PEP 發(fā)生率的一個(gè)重要因素。對(duì)于PEP 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在親水性涂層導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行插管，在括約肌切開(kāi)術(shù)中謹(jǐn)慎使用電刀技術(shù)，并放置預(yù)防性的胰腺支架[51]。

4.1.2 插管技術(shù) 正如ESGE 和ASGE 所建議的那樣[48-51]，應(yīng)用各種工具，如導(dǎo)絲，可以降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)只納入了隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述[52]，對(duì)總共3450 例患者進(jìn)行了評(píng)估，表明由導(dǎo)絲引導(dǎo)的插管技術(shù)優(yōu)于造影劑輔助的插管技術(shù)。導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)的插管率更高，而且PEP 的風(fēng)險(xiǎn)減半。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[53]中，包括274 例接受ERCP 的十二指腸小乳頭患者，均使用了導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，其中導(dǎo)絲不慎插入了主胰管，后患者被隨機(jī)安排接受雙導(dǎo)絲技術(shù)或使用單導(dǎo)絲進(jìn)行新的插管?chē)L試，與新的單導(dǎo)絲插管?chē)L試相比，改用雙導(dǎo)絲技術(shù)并不有利于選擇性的膽管插管，也沒(méi)有降低PEP 的發(fā)生率，然而，雙導(dǎo)絲插管對(duì)惡性膽管狹窄的患者更有效。

4.1.3 電灼傷 在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧[54]中，評(píng)估了納入1791 例患者的11 項(xiàng)隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)與內(nèi)鏡切除電流模式（endocut）和混合電流模式相比，用純切電流模式（pure cut）進(jìn)行括約肌切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致輕度出血的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，這種模式可能有較低的胰腺炎發(fā)生率。與雙極模式相比，單極模式引起的胰腺炎發(fā)生率更高。Maharshi 等[55]于2021年發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，303 例患者被隨機(jī)分配A 組（在2 次膽管插管失敗后行針刀括約肌切開(kāi)術(shù)預(yù)處理）和B 組（直接行針刀括約肌切開(kāi)預(yù)處理），所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成，擬評(píng)估初級(jí)預(yù)處理的安全性和有效性。結(jié)果提示，B 組患者的PEP發(fā)生率低于A 組患者PEP 的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組患者的膽管插管時(shí)間短于A 組患者的膽管插管時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的總插管成功率相似。由此得出結(jié)論，由專(zhuān)家進(jìn)行初步的針刀括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)，可降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)窺鏡醫(yī)生應(yīng)避免重復(fù)插管?chē)L試，因?yàn)檫@可能會(huì)誘發(fā)PEP。這一研究[55]有希望消除目前對(duì)初級(jí)預(yù)處理括約肌切開(kāi)術(shù)的偏見(jiàn)，并鼓勵(lì)專(zhuān)家做更多的初級(jí)預(yù)處理以減少PEP 的風(fēng)險(xiǎn)，值得指出的一點(diǎn)是，預(yù)處理括約肌切開(kāi)術(shù)只有在專(zhuān)家手中才是安全和有效的。

4.1.4 胰腺支架 胰腺支架置入可作為PEP 的預(yù)防措施，主要應(yīng)用在高?；颊弋?dāng)中。建議對(duì)于接受胰腺括約肌切開(kāi)術(shù)、懷疑Oddi 括約肌功能障礙和接受括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)的患者預(yù)防性放置胰管支架[10]。其機(jī)制可能與降低了胰管內(nèi)壓力有關(guān)。該手術(shù)必須在PEP 開(kāi)始后8～20 h 進(jìn)行[56-58]。胰腺支架應(yīng)該小于5 cm，塑料材質(zhì)，并且遠(yuǎn)端沒(méi)有凸緣[9]。無(wú)凸緣的支架可能自發(fā)移位到胃腸道，95%的患者在10 d 內(nèi)出現(xiàn)移位[51]。如果X 線片顯示支架持續(xù)存在1 周，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以取出支架[51]。

4.2 藥物預(yù)防

4.2.1 靜脈補(bǔ)液 ASGE 指南建議使用乳酸林格氏液進(jìn)行圍手術(shù)期靜脈水化來(lái)降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)[7]。在一項(xiàng)納入了150 例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[36]中，與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，接受積極的靜脈水化治療的患者的PEP 發(fā)生率較低[59]。對(duì)于有直腸非甾體抗炎藥禁忌證的患者，如果沒(méi)有液體過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有放置胰腺支架，建議采用乳酸林格液積極水化，ERCP 期間3 ml/（kg·h），ERCP 后8 h 內(nèi)3 ml/（kg·h）。

4.2.2 經(jīng)直腸給非甾體抗炎藥 ASGE 和ESGE 建議使用非甾體抗炎藥以降低PEP 的發(fā)生率和嚴(yán)重程度（例如，在進(jìn)行ERCP 之前或之后，立即直腸注射100 mg吲哚美辛或雙氯芬酸）[6-7]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與薈萃分析納入了21 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[60]，共6854 例患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)所有患者直腸注射非甾體抗炎藥可充分降低PEP的發(fā)生率，在這種情況下，雙氯芬酸和吲哚美辛都被認(rèn)為是有效的。直腸給非甾體抗炎藥也與胰管支架植入術(shù)進(jìn)行了間接比較，一項(xiàng)薈萃分析[61]顯示，直腸非甾體抗炎藥在預(yù)防PEP 方面優(yōu)于胰管支架植入術(shù)。

4.2.3 非直腸途徑給非甾體抗炎藥 在目前的文獻(xiàn)中，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持預(yù)防性使用任何非直腸途徑的非甾體抗炎藥或與其他藥物聯(lián)合使用可降低PEP 的發(fā)生率。在一項(xiàng)有430 例患者參加的多中心研究[62]中，ERCP前后口服雙氯芬酸（50 mg）與安慰劑相比沒(méi)有益處。

4.2.4 局部用腎上腺素 一篇薈萃分析[63]納入了6 項(xiàng)隨機(jī)研究和2 項(xiàng)觀察性研究，共4123 例患者，發(fā)現(xiàn)局部用腎上腺素與經(jīng)直腸給吲哚美辛聯(lián)合使用對(duì)預(yù)防PEP 的發(fā)生沒(méi)有任何額外優(yōu)勢(shì)。然而，與安慰劑組相比，單獨(dú)使用局部腎上腺素與較低的PEP 風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，如果沒(méi)有吲哚美辛或患者有任何非甾體抗炎藥禁忌證，可以考慮使用局部腎上腺素。

4.2.5 硝酸鹽 一項(xiàng)研究將硝酸甘油與安慰劑進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油干預(yù)組顯示PEP 的發(fā)生率降低了10%[64]。這些數(shù)據(jù)表明，硝酸鹽與直腸非甾體抗炎藥聯(lián)合使用，可能比單獨(dú)使用非甾體抗炎藥帶來(lái)更多益處[65-66]。在一項(xiàng)納入了886 例ERCP 患者的隨機(jī)試驗(yàn)[66]中，接受雙氯芬酸栓劑和舌下含服二硝酸異山梨酯治療的患者發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)低于與單獨(dú)接受雙氯芬酸栓劑的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.2.6 胰腺外分泌抑制劑 生長(zhǎng)抑素會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)胰腺外分泌以及受到刺激時(shí)的胰腺外分泌減少。一項(xiàng)包括9 項(xiàng)研究的薈萃分析認(rèn)為，短期（＜6 h）或長(zhǎng)期（≥12 h）給藥時(shí)，生長(zhǎng)抑素對(duì)預(yù)防PEP 無(wú)效[67]。另一項(xiàng)薈萃分析[68]納入了11 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共2869 例患者，發(fā)現(xiàn)短期輸注生長(zhǎng)抑素沒(méi)有益處，但在單次注射或長(zhǎng)期輸注時(shí)顯示有益處。兩項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，奧曲肽對(duì)于預(yù)防PEP 沒(méi)有益處[69-70]。

4.2.7 蛋白酶抑制劑 被研究最多的蛋白酶抑制劑包括甲磺酸加貝酯、甲磺酸萘莫司他和烏司他汀。由于蛋白水解酶的激活可以促成PEP，所以蛋白酶抑制劑也被研究用于預(yù)防PEP。一項(xiàng)納入了18 項(xiàng)研究、4966例患者的薈萃分析[71]表明，使用蛋白酶抑制劑有一些益處。一篇納入了5 項(xiàng)研究的薈萃分析[67]表明，甲磺酸加貝酯對(duì)降低PEP 發(fā)病率和ERCP 術(shù)后疼痛無(wú)效。一項(xiàng)納入了7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2956 例患者的薈萃分析[72]表明，與對(duì)照組的患者相比，PEP 的發(fā)生率降低了53%。另一項(xiàng)納入了26 項(xiàng)研究的薈萃分析[71]表明，與甲磺酸加貝酯和烏司他汀不同，甲磺酸萘莫司特和非甾體抗炎藥與PEP 的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。一項(xiàng)納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述與薈萃分析[73]，比較了烏司他汀組與安慰劑組的PEP 的發(fā)生率，顯示接受烏司他汀的患者發(fā)生PEP 的風(fēng)險(xiǎn)降低。

5 小結(jié)

綜上所述，各種引起胰腺組織受損、胰液引流障礙的因素都可能引發(fā)PEP，PEP 雖然是不可能完全避免的，但若提高對(duì)PEP 危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施，PEP 的發(fā)生率是可以降低的。雖然行括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)被普遍認(rèn)為是PEP 的危險(xiǎn)因素之一[6]，但在困難插管發(fā)生前由專(zhuān)家評(píng)估后進(jìn)行的針刀括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)，可降低PEP 的風(fēng)險(xiǎn)，這將鼓勵(lì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行更多的預(yù)切開(kāi)嘗試。目前經(jīng)直腸給非甾體抗炎藥及放置胰管支架等預(yù)防PEP 的療效已明確[6]，醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平也不容忽視，要采取盡量避開(kāi)胰腺操作、減少胰腺分泌、充分引流胰液等措施預(yù)防PEP。