護(hù)理干預(yù)法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針瘺道形成的影響

吳麗丹 蔡麗娜

福建省廈門市中醫(yī)院血透室，福建廈門 361000

隨著老齡化進(jìn)程加劇及疾病發(fā)病率的提升，慢性腎臟疾病不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給我國(guó)公共健康資源帶來沉重壓力[1]。作為腎衰竭患者常見的治療方式，血液透析治療應(yīng)用率不斷提高，同時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因穿刺成功率高，應(yīng)用時(shí)間久，感染率低等優(yōu)勢(shì)，成為血液透析患者首要選擇的血管通路。但對(duì)于血管條件較差患者來說，內(nèi)瘺穿刺難度大，且穿刺一旦失敗，將危害患者生命安全[2]。鈍針瘺道在血液透析中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺上固定瘺道，由護(hù)理人員選取鈍針通過相同穿刺角度，在同樣區(qū)域不斷穿刺，就是在皮膚表皮位置和血管壁間形成瘺道，稱為鈍針瘺道[3]。護(hù)理干預(yù)主要指在臨床護(hù)理人員和患者交流中，通過行為干預(yù)去影響患者的一種方式，它和治療方式有所差異，也就是通過語言或行為，來幫助患者緩解不良心理狀態(tài)，而促進(jìn)治療效果提升[4]。針對(duì)于以上研究背景，本研究分析護(hù)理干預(yù)法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺鈍針瘺道形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月廈門市中醫(yī)院收治的260 例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血液透析+鈍針穿刺患者作為研究對(duì)象，采用信封隨機(jī)化法分為觀察組（140 例）與對(duì)照組（120 例）。觀察組中，男68 例，女72 例；年齡39～62 歲，平均（48.31±2.06）歲；內(nèi)瘺位置在左臂116 例，右臂24 例。對(duì)照組中，男68 例，女52例；年齡39～62 歲，平均（48.31±2.06）歲；內(nèi)瘺位置在左臂92 例，右臂28 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》[5]中慢性腎臟病診斷依據(jù)，同時(shí)進(jìn)行血液透析患者；②行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；③自身血管條件適應(yīng)鈍針穿刺；④意識(shí)交流正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重合并癥狀者；③精神類疾病者；③語言聽力障礙者。本研究所有患者及家屬均知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 干預(yù)前，選取所需資料和相應(yīng)物品，依據(jù)患者內(nèi)瘺成熟度，確定患者內(nèi)瘺穿刺時(shí)間；選取工作年限≥2年[6]，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員穿刺培訓(xùn)，確定滿足內(nèi)瘺鈍針穿刺標(biāo)準(zhǔn)后，參與本研究。護(hù)理干預(yù)：責(zé)任護(hù)理人員通過熱情積極態(tài)度，傾聽患者主訴，獲取患者信任。另外護(hù)理人員針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行分析，為患者開展心理干預(yù)和健康指導(dǎo)?；颊呖烧f明目前疼痛位置、疼痛因素，選擇性向患者講述透析階段和應(yīng)用鈍針穿刺內(nèi)瘺后情況，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)：準(zhǔn)備好穿刺針、輸液貼及止血帶；選擇穿刺點(diǎn)要求動(dòng)脈內(nèi)瘺與靜脈距離一般＞5 cm；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺距離瘺口3～5 cm，同時(shí)行碘伏消毒。

1.2.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上采用護(hù)理干預(yù)法，患者應(yīng)用鈍針前由同一護(hù)理人員鈍針穿刺，直到鈍針瘺道形成。護(hù)理人員穿刺會(huì)選取同樣進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)用相同進(jìn)針角度及進(jìn)針深度予以穿刺。②應(yīng)用溫0.9%無菌生理鹽水棉球進(jìn)行濕敷[7]，去痂處理。準(zhǔn)備碘伏棉球或棉簽，生理鹽水應(yīng)用恒溫設(shè)備加熱后，生理鹽水溫度控制37～42℃為佳；應(yīng)用溫水對(duì)內(nèi)瘺位置皮膚處理后，應(yīng)用肥皂將皮膚灰塵輕輕去除，選取無菌生理鹽水棉球，大小覆蓋穿刺口2 cm×2 cm[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組的鈍針瘺道形成時(shí)間、不同去痂方法、穿刺3 次用時(shí)和鈍針瘺道形成疼痛情況、穿刺前后焦慮、抑郁情況。應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety depression scale，HADS）[9]記錄焦慮、抑郁情況，其中A 共計(jì)7 個(gè)條目，抑郁D 共計(jì)7 個(gè)條目，每一條目分為0～3 四個(gè)等級(jí)，其中0～7 分判定為無癥狀；8～10分判定為疑似存在；11～21 分肯定存在。評(píng)分時(shí)，以8 分為起點(diǎn)，即包含疑似和有癥狀者均為陽(yáng)性。應(yīng)用臉譜（面部表情）疼痛程度評(píng)分記錄疼痛情況，將疼痛程度應(yīng)用0～10 數(shù)字分別表示，其中0 代表無痛，10 代表劇烈疼痛。交由患者選擇一個(gè)能代表自身疼痛程度的數(shù)字，其中輕度疼痛1～3 分，中度疼痛4～6 分，重度疼痛7～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鈍針瘺道形成時(shí)間和形成瘺道穿刺次數(shù)的比較

觀察組的鈍針瘺道形成時(shí)間為 （7.03±1.86）d，短于對(duì)照組的（8.34±2.61）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。觀察組的形成瘺道穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組形成瘺道穿刺次數(shù)的比較[n（%）]

2.2 兩組不同去痂方法用時(shí)的比較

觀察組的溫?zé)o菌生理鹽水棉球濕敷去痂用時(shí)為（26.69±2.75）min，短于對(duì)照組的（32.79±3.56）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.5683，P=0.0001）。

2.3 兩組穿刺3 次、鈍針瘺道形成疼痛評(píng)分的比較

觀察組穿刺3 次時(shí)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組的鈍針瘺道形成時(shí)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組穿刺3 次、鈍針瘺道形成時(shí)疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組穿刺3 次、鈍針瘺道形成時(shí)疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

觀察組（n=140）對(duì)照組（n=120）t 值P 值3.28±0.12 4.19±0.10 65.7680 0.0001 1.25±0.10 2.12±0.08 76.5801 0.0001組別 穿刺3 次 鈍針瘺道形成

2.4 兩組穿刺前后焦慮、抑郁評(píng)分的比較

兩組穿刺前的焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），穿刺后觀察組的焦慮、抑郁評(píng)分低于本組穿刺前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組穿刺前后焦慮、抑郁評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組穿刺前后焦慮、抑郁評(píng)分的比較（分，±s）

觀察組（n=140）穿刺前穿刺后t 值P 值對(duì)照組（n=120）穿刺前穿刺后t 值P 值t 穿刺前組間比較值P 穿刺前組間比較值t 穿刺后組間比較值P 穿刺后組間比較值8.04±6.32 4.20±1.05 6.5767 0.0001 8.15±6.27 5.15±1.00 5.1837 0.0001 0.1404 0.8884 7.4339 0.0001 9.52±2.92 4.03±0.96 19.6989 0.0001 10.02±2.88 5.27±0.80 17.4936 0.0001 1.3851 0.1672 11.2022 0.0001組別 焦慮評(píng)分 抑郁評(píng)分

3 討論

臨床對(duì)血液透析患者來說，最常見的不良心理狀態(tài)為焦慮和抑郁。本研究結(jié)果顯示，穿刺前兩組的焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；穿刺2 次時(shí)，觀察組的焦慮、抑郁評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由這個(gè)結(jié)果分析，兩組因疾病干擾，導(dǎo)致心態(tài)發(fā)生了變化，同時(shí)面對(duì)社會(huì)角色變化，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致悲觀情緒出現(xiàn)，而護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用有助于緩解患者焦慮和抑郁狀態(tài)[10]。另外觀察組由同一護(hù)理人員穿刺，從而和患者建立信任感，降低患者心理負(fù)擔(dān)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是外科手術(shù)中形成的特殊性血管，主要意義是為血液透析患者提供更豐富的血流量[11]。在成熟后除局部初診震顫音以外，無其他不適反應(yīng)，但經(jīng)過數(shù)據(jù)調(diào)查分析，部分患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛反應(yīng)，這可能和患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量過大，導(dǎo)致局部壓力上升，靜脈回流變化造成[12]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛是血液透析患者最多見的反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的鈍針瘺道形成時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的鈍針點(diǎn)穿刺次數(shù)（≤6 次、7～8 次）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示觀察組通過同一護(hù)理人員穿刺，所選取穿刺位置、方向、角度及手臂擺放位置、止血帶壓迫位置幾乎相符，在內(nèi)瘺上形成瘺道，降低對(duì)其余部位傷害[13]。

鈍針瘺道形成前或形成后，每次穿刺都通過固定的孔道進(jìn)針，臨床稱之為扣眼穿刺方法，所以穿刺前去痂有十分關(guān)鍵的意義，去痂不徹底導(dǎo)致碎片進(jìn)到血管，而血栓和感染率增加。因此內(nèi)瘺穿刺前穿刺位置血痂清除效果影響穿刺成功率[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的去痂用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一般情況下，應(yīng)用碘伏棉球去痂，用碘伏濕棉球放置針眼位置濕敷半小時(shí)，去痂依然疼痛患者，也出現(xiàn)濕棉球發(fā)干情況，同時(shí)濕敷位置皮膚會(huì)發(fā)生色素沉著、脫皮和干燥情況，因此觀察組實(shí)施溫?zé)o菌生理鹽水棉球去痂用時(shí)短，和生理鹽水及人體組織成分相同，有較好的組織相容性，且對(duì)皮膚不產(chǎn)生刺激，達(dá)到更好的軟化血痂作用。觀察組內(nèi)固定護(hù)理人員在穿刺中，會(huì)在相同進(jìn)針點(diǎn)，同樣進(jìn)針角度及進(jìn)針深度進(jìn)行穿刺，其中患者肢體擺放和止血帶綁扎區(qū)域、綁扎的力度和護(hù)理人員繃緊皮膚方向保持在一致。這一穿刺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)主要是，護(hù)理人員對(duì)每個(gè)患者的心理狀態(tài)和血管情況，穿刺過程定點(diǎn)、定深度、方向、角度、患者手臂的姿勢(shì)、定皮膚繃緊程度，定進(jìn)針力度保持一致狀態(tài)?；颊邔?duì)固定護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，更好和護(hù)理人員交流，強(qiáng)化自己配合意識(shí)，讓護(hù)理人員充分記錄患者的情緒變化[15]。

綜上所述，本次臨床的相關(guān)研究有一定的缺陷和不足。因本研究?jī)H對(duì)患者的負(fù)面狀態(tài)、疼痛和去痂方式進(jìn)行分析，對(duì)其余的影響原因，如基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，年齡、性別、穿刺位置、內(nèi)瘺管徑、最大血流量、穿刺針型號(hào)未進(jìn)行深入分析。另外本研究選取樣本量較少，因此應(yīng)對(duì)樣本量進(jìn)行擴(kuò)大，采用大容量樣本數(shù)據(jù)確定本次研究科學(xué)性。另外患者應(yīng)用鈍針穿刺予以血液透析治療，因此需要在鈍針瘺道形成進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量和方法。但相對(duì)來看，護(hù)理干預(yù)法有利于調(diào)節(jié)患者鈍針瘺道形成存在的不良情緒，效果可行。