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    淺析“樞機(jī)理論”與經(jīng)斷前后諸癥

    2021-01-04 09:23:26王超穎欒毅峰叢慧芳
    中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2021年7期
    關(guān)鍵詞:水火樞機(jī)胞宮

    王超穎,欒毅峰,叢慧芳,2*

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

    經(jīng)斷前后諸癥相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“絕經(jīng)綜合征”,是指婦女在絕經(jīng)前后性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神癥狀。目前,西醫(yī)多以激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy,HRT)為主,但由于外源性激素對于機(jī)體下丘腦-垂體-卵巢軸的影響及子宮異常出血、子宮內(nèi)膜癌等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加,臨床應(yīng)用HRT具有一定的副作用[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)在于腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任漸虛,致使腎中陰陽失衡,諸癥蜂起[2]。若單純從腎虛論治,恐難符其諸多“不和”之病機(jī),有一證未除,一證又起之虞,而基于樞機(jī)理論遵循以平為期、以和為度主旨確立的和解樞機(jī)治法臨床療效顯著?,F(xiàn)從樞機(jī)理論淵源切入,闡述二者內(nèi)在聯(lián)系,意在為樞機(jī)理論在經(jīng)斷前后諸癥中的研究與運(yùn)用提供參考。

    1 “樞機(jī)理論”的思想淵源

    1.1 少陽主樞

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》首見“樞機(jī)”概念,“三陽之離合也,太陽為開,陽明為合,少陽為樞”“三陰之離合也,太陰為開,厥陰為合,少陰為樞”。 對于其文字詮釋可見于《說文解字》,“樞”字釋為“樞,戶樞也”,即房門開闔之軸;“機(jī),轉(zhuǎn)機(jī)也”,《辭海》將“樞機(jī)”解釋為“事物運(yùn)動的關(guān)鍵”。據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“太陽主外”,《素問·熱論》云:“陽明主里”,而少陽居于二者之間,后世學(xué)者逐漸形成了“太陽為表,陽明為里,少陽為半表半里”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論,明確了三陽之中的少陽是運(yùn)轉(zhuǎn)太陽與陽明、表與里周身陽氣的關(guān)鍵,故曰“少陽主樞”,并由此確立和解少陽樞機(jī),以除半表半里之邪的治法。漢代張仲景在《傷寒論》中載入小柴胡湯治療傷寒少陽八癥,從六經(jīng)辨證闡述太陽經(jīng)證不解傳入少陽,或邪犯足少陽膽經(jīng)以致口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩欲嘔、脈弦等傷寒少陽八癥,對于少陽諸癥之龐雜,正邪分爭,往來寒熱的病機(jī)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)治療主旨在于和解少陽,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。金·成無己在《注解傷寒論》進(jìn)一步明確提出“與小柴胡湯以除半表半里之邪”,皆是少陽為半表半里、表里之樞機(jī)的具體應(yīng)用。明·張介賓認(rèn)為“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也”[3],即少陽介于陽氣開合之間,調(diào)節(jié)陽氣的釋放與收斂,使陽氣由升向闔過渡。明·吳昆云:“太陽在表,敷暢陽氣,謂之開;陽明在里,受納陽氣,謂之闔;少陽在于表里之間,轉(zhuǎn)輸陽氣,猶樞軸焉,故謂之樞”[4]。二者主要從人體氣機(jī)運(yùn)行的角度詮釋少陽運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)調(diào)節(jié)氣之升降、運(yùn)行及氣化活動,從而展現(xiàn)陰陽經(jīng)脈氣機(jī)運(yùn)行的基本規(guī)律。

    樞機(jī)理論不僅在傷寒少陽證中應(yīng)用廣泛,對于后世溫病之三焦辨證亦有重要影響,如明末溫病學(xué)家吳又可在《瘟疫論》中所述達(dá)原飲之應(yīng)用曰:“疫者感天地之癘氣……去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里”[5],及清·俞根初所著《重訂通俗傷寒論》中“柴胡達(dá)原飲、蒿芩清膽湯”,皆是和解少陽、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)以除半表半里之邪兼清濕熱之效。由此可見,樞機(jī)理論從《內(nèi)經(jīng)》初創(chuàng),歷經(jīng)傷寒、溫病學(xué)家的發(fā)展完善,理論及臨床應(yīng)用已日臻成熟,在和解樞機(jī)總則下的諸多治法,如和解少陽、和解表里、調(diào)暢氣機(jī)、解郁清熱、調(diào)肝和胃、疏肝健脾等治法,皆為人體臟腑、氣機(jī)、陰陽、寒熱開闔有度和升降有節(jié)而立,其以和為度、以平為期的治療宗旨,針對臨床癥狀復(fù)雜,一臟之病,多臟受累的病機(jī)特點(diǎn),多有顯效。

    1.2 “少陽主樞”與“少陰主樞”思維之辨

    《內(nèi)經(jīng)》言“少陽主樞”,亦言“少陰主樞”。少陰是太陰與厥陰功能正常的樞紐,也是人體一身陰氣運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,在交通心腎水火陰陽既濟(jì),轉(zhuǎn)樞氣機(jī)升降出入等方面具有重要作用[6]。少陽、少陰雖共同為樞,但尤以腎為要?!鹅`樞·本輸》載:“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟?!睆?qiáng)調(diào)了少陽屬腎,同時(shí)由于腎藏真陰而寓元陽,為水火之宅,腎中陰陽相互制約,又相互依存,相互為用,維持整個(gè)機(jī)體陰陽水火平衡;且“腎者主水”,有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能;“腎為五臟六腑之根”,張景岳所著《景岳全書》言:“五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此而不能發(fā)”[7],腎中水火升降有序,對機(jī)體氣機(jī)的升降出入起著至關(guān)重要的協(xié)調(diào)作用。腎總司陰陽水火及氣機(jī)水道,從而主宰諸樞。劉渡舟[8]謂:“少陰司水火,內(nèi)寓真陰真陽。水火交通,陰陽既濟(jì),是人體生命活動的必要條件。要維持水火陰陽的交通既濟(jì),有賴于少陰的樞機(jī)作用,少陰不僅為三陰之樞,而且也是調(diào)節(jié)陰陽水火平衡之重要樞紐。”

    少陰不僅包含足少陰腎,亦有手少陰心。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“心者,生之本,神之變也;其華在面,其充在血脈……腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”腎主藏精,腎精是機(jī)體化生氣血、陰陽的根本,心主血脈,但脈中氣血運(yùn)行需心陽的溫煦與推動,而心之“君火”賴于腎中精氣所化之“元陽”,故言心陽根于腎陽,由此可知少陰實(shí)為水火同處之臟,其蓄元陽,藏精氣,為一身元陰元陽之根本,使得少陰樞機(jī)可以維持心腎陰陽水火既濟(jì),故為陰中之樞。少陰樞機(jī)不利實(shí)為腎中水火失和,影響太陰之開,厥陰之闔,使陽氣化生不足,陰精輸布不及,繼而導(dǎo)致機(jī)體陰陽不能順接以及氣機(jī)升降失衡??虑賉9]言:“少陰為水火同處之臟,水火不和,則陰陽不相順接?!鼻摇毒霸廊珪酚涊d:“五臟之傷,窮必及腎”,是指五臟六腑的病變,日久必會影響腎之功能,反之,腎中陰陽失于生理穩(wěn)態(tài),亦會影響五臟六腑,乃至一身氣血陰陽,引發(fā)病變。故在少陽主樞與少陰主樞中,應(yīng)以少陰主樞為要。其功能在于燮理一身陰陽、水火、氣機(jī)、水液。樞轉(zhuǎn)陰陽,使其均衡地分布周身;樞轉(zhuǎn)氣機(jī),使心腎水火升降有序,上下交融; 樞轉(zhuǎn)寒熱,維持陰陽水火平衡,不致過寒過熱 ;樞轉(zhuǎn)水道,助水液代謝??梢娔I之開闔不但指腎司二陰及水液代謝,還包括臟腑氣機(jī)升降出入,陰陽協(xié)調(diào),水火既濟(jì)及諸竅啟閉,故言少陰腎主宰諸樞。

    2 女性絕經(jīng)的生理之常與病理之變

    《素問· 上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!备爬伺砸簧?jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理變化,天癸的至與竭、腎氣的盛與衰決定月經(jīng)的來潮與終止。婦女二七之前,腎氣未充,天癸未至,諸臟藏而不瀉,闔而不開以養(yǎng)先天之精;二七之后腎氣初盛,后天脾胃化生水谷精微以滋養(yǎng)先天天癸,促進(jìn)人體生長、發(fā)育、生殖功能,使十二正經(jīng)氣血隆盛溢于奇經(jīng),沖任受督脈的調(diào)節(jié)、帶脈的約束,廣聚臟腑之血滿溢于胞宮,藏中有瀉,闔中蘊(yùn)開,故使月經(jīng)適時(shí)而至,方具生育之能。然而婦女經(jīng)歷五七陽明脈衰,六七三陽脈衰于上,故至七七之年生理功能減退,五臟六腑化生氣血精微大幅降低,后天不能濡養(yǎng)先天,致使天癸竭盡,腎精偏于闔藏,則無開亦無瀉。而且精血相生,先天之精與臟腑化生后天之精皆已衰少,則十二正經(jīng)中氣血匱乏,無多余氣血溢于奇經(jīng)以致胞宮無血可下,故精絕而無子[10-11]?!端貑枴?上古天真論》載:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉。今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發(fā)鬢白,身體重,行步不正,而無子耳?!迸越^經(jīng)雖是腎氣虧虛,臟腑化生功能減退的信號,也是機(jī)體自我調(diào)節(jié),保護(hù)陰精不再外泄的一種措施,是機(jī)體應(yīng)對自身臟腑功能衰減的保護(hù)機(jī)制。

    然而,胞宮不僅是產(chǎn)生月經(jīng)及孕育胎兒的器官,也是心腎相交之所,在臟腑位置上,胞宮上系于心,下系于腎,得心陽的溫煦而不寒,得腎水的滋潤而不燥,如此方能陰平陽秘、經(jīng)孕有序;在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上,“胞絡(luò)者系于腎”“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”,可見胞宮與心腎二臟聯(lián)系緊密。同時(shí),胞宮也是任督二脈相會之處,沖、任、督三脈皆起于胞中,任脈為陰脈之海,行于身前而主陰,督脈為陽脈之海,行于背后而主陽,二者相交于“齦交穴”,維持著人體陰陽脈氣的平衡,所以胞宮誠為陰陽相貫之址?!鹅`樞·水脹》載:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通?!卑麑m也是氣機(jī)升降出入的門戶,感邪與驅(qū)邪的通道,月事有信,郁、火、痰、瘀等病邪方可借機(jī)排出于外。胞宮藏瀉分明、各依其時(shí),則臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血生理功能正常。然婦女七七之年,經(jīng)水絕止,諸邪不得外出致關(guān)門留寇,阻滯于胞宮之地,擾亂多年慣有的生理規(guī)律,致使心腎陰陽不得相交、任督氣血難以序貫、氣機(jī)升降失于正常,如此胞宮再不能借月經(jīng)之機(jī)轉(zhuǎn)樞機(jī)體水、火、陰、陽,從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生,此為女性絕經(jīng)所致病理之變。

    3 樞機(jī)理論于經(jīng)斷前后諸癥中的應(yīng)用

    中醫(yī)古籍雖無經(jīng)斷前后諸癥病名的記載,但據(jù)其病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)可歸屬于“臟躁”“百合病”“郁證”“不寐”“汗證”等疾病范疇。此間女性多有營衛(wèi)不和之烘熱汗出,臟腑失調(diào)之煩躁易怒、失眠多夢、精神倦怠,腎虛之頭暈耳鳴、腰背酸痛等癥狀。其病機(jī)似腎虛、類肝郁,兼有心腎不交,亦有肝郁脾虛,病證寒熱相間、虛實(shí)夾雜,攻之恐致更虛,補(bǔ)之又慮滋膩,故臨床中應(yīng)直擊病機(jī)關(guān)鍵,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),運(yùn)用“和”法以求“陰平陽秘”。關(guān)于“和法”,國醫(yī)大師段富津教授在其主編的《方劑學(xué)》教材中有這樣的論述,“通過和解與調(diào)和的方法,使半表半里之邪,或臟腑、陰陽、表里失和之征得以解除的一種治法,用于治療臟腑不和,或寒熱失調(diào),虛實(shí)夾雜的證候?!笨梢娖渑R床應(yīng)用恰對本病臟腑、營衛(wèi)、氣機(jī)、陰陽等諸多不和之癥。至于“和法”的具體方劑則應(yīng)首推譽(yù)有“和劑之祖”的小柴胡湯,全方辛開苦降,寒溫并用,而又補(bǔ)虛瀉實(shí),和解少陽,以達(dá)運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效[12]。清·汪昂在《醫(yī)方集解·和解之劑》釋其方義謂:“柴胡味苦微寒,少陽主藥,以升陽達(dá)表為君。黃芩苦寒,以養(yǎng)陰退熱為臣。半夏辛溫,能健脾和胃以散逆氣而止嘔,人參、甘草以補(bǔ)正氣而和中,使邪不得復(fù)傳入里為佐。邪在半表半里,則營衛(wèi)爭,故用姜、棗之辛甘以和營衛(wèi),為使也?!辈窈拱氡碇巴庑S芩令半里之邪內(nèi)徹,半夏辛開,合黃芩苦降能豁結(jié)痰且散濁氣而暢達(dá)氣機(jī),人參補(bǔ)虛滋肺潤金且榮木,甘草和之,姜、棗助生發(fā)少陽之氣以御邪內(nèi)入,可見其遣方組藥,尤為精妙。

    后世醫(yī)家在小柴胡湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁,使其更加貼合治療“更年之變”。本病臨床核心癥狀是烘熱汗出,冷熱交替,叢慧芳[13]教授據(jù)《傷寒論》“往來寒熱,休作有時(shí)”“但見一證便是,不必悉具”,取“小柴胡湯”調(diào)和樞機(jī)之利,結(jié)合“桂枝龍骨牡蠣湯”治療陰陽兩虛血痹虛勞之效,屢起沉疴,除原方藥物組成外,加百合清心安神,五味子酸斂止汗兼以生津,與菟絲子合用共奏滋腎固本之效,增其交通心腎,暢達(dá)氣機(jī),調(diào)和營衛(wèi)之效。本病除主癥,臨床亦可見其變癥,如樞機(jī)開闔失司易致氣機(jī)郁滯,痰濕水飲不能自消可見“婦人咽中如有炙臠”,崔紅生[14]教授認(rèn)為清·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中所載柴樸湯則更為契合此病之機(jī),以小柴胡湯之意和解樞機(jī),以半夏厚樸湯之旨解痰氣之郁,即運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)體氣機(jī)之樞以達(dá)理氣化痰之意。樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常,致使衛(wèi)氣出陽而不得入陰,獨(dú)衛(wèi)于外故此間易致不寐,輕者入睡困難、寐而易醒、寐而不酣,重者徹夜難眠,見“晝不精、夜不瞑”。崔艷蘭[15]針對少陽郁結(jié),衛(wèi)氣出入障礙,兼有肝郁脾虛、痰飲阻滯的核心病機(jī),以小柴胡湯為基礎(chǔ)方,酌加酸棗仁養(yǎng)血安神;加入茯苓、白術(shù)、薏苡仁、姜厚樸以補(bǔ)氣健脾胃,誠為“先安未受邪之地”,再以脾胃生化氣血以助運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī);且重用龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神。因其內(nèi)富含鈣鹽,不僅可以鎮(zhèn)靜安神,也有利于消除痰濕[16],全方皆為和解少陽樞機(jī),使氣機(jī)得暢,升降得復(fù),浮越于外之陽氣得以入陰,繼而恢復(fù)“陰平陽秘”。本病兼癥駁雜,應(yīng)隨證變法,加減運(yùn)用,如雙目干澀酌加枸杞、菊花以清肝明目;便秘酌加當(dāng)歸、生地以養(yǎng)血潤腸;排尿異常可酌加桑葚子、覆盆子以補(bǔ)腎固精縮尿,療效甚佳。

    4 結(jié)語

    綜上所述,自《內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論之初見,經(jīng)后世眾學(xué)派醫(yī)家補(bǔ)充完善,樞機(jī)理論逐漸成熟,其主旨在于運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),調(diào)和一身營衛(wèi)、氣血、陰陽。然知其源,明其理,方能善其用,婦女七七之年因地道不通致使邪無所出,擾亂腎中陰陽水火,致樞機(jī)不利,引發(fā)氣機(jī)不暢、烘熱汗出、失眠多夢等諸多不和之癥,診療時(shí)應(yīng)著重于病機(jī)關(guān)鍵,誠不可單從一臟一證入手,以免延誤治療時(shí)機(jī)。且本病癥狀多纏綿難愈,每每造成患者焦慮、抑郁等心理精神傷害,故臨證時(shí)應(yīng)注意心理撫慰,《素問·師傳》云: “人之情,莫不惡死而樂生,告知以其敗,語之以其善,導(dǎo)之以其所變,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎?” 心藥同醫(yī),方能相得益彰。

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