“十八反”配伍在經(jīng)方合方辨治心血管疾病中的運(yùn)用驗(yàn)案舉隅※

●王 付

眾所周知，張仲景、孫思邈等醫(yī)家在其著作中所記載的處方均有涉及到“十八反”配伍用藥。如《傷寒雜病論》中赤丸用半夏和烏頭，甘遂半夏湯中用甘草和甘遂等；《千金要方·卷十八》中大五飲丸既用人參、苦參、細(xì)辛、芍藥配藜蘆，又用半夏、貝母、栝樓根配附子，還用甘遂、大戟、芫花配甘草，用了“十八反”配伍禁忌中的十二味藥。王懷隱、張子和等人雖然提出了中藥“十八反”配伍禁忌之說(shuō)，卻又在臨床中選用“十八反”配伍治病用藥，自相矛盾。綜上可以看出，中藥“十八反”配伍禁忌完全屬于荒謬言論[1]。

筆者結(jié)合數(shù)十年臨床體會(huì)，認(rèn)為經(jīng)方是治病中的最佳用方，而臨床疾病復(fù)雜多變，因此運(yùn)用經(jīng)方的最佳手段是合方。經(jīng)方合方時(shí)難免會(huì)涉及“十八反”配伍用藥，臨床證實(shí)果斷使用“十八反”配伍用藥后均取得了良好的療效，未出現(xiàn)毒副作用，于此試舉數(shù)則心血管疑難雜病驗(yàn)案如下[2]。

1 炙甘草湯、半夏瀉心湯、藜蘆甘草湯與附子栝樓湯合方辨治心律失常、二尖瓣反流（中度）、高脂血癥案

謝某，男，53歲，河南人，2018年3月2日初診?；颊哂卸嗄晷穆墒С＃ǜ]性心律不齊、頻發(fā)性室性早搏）、二尖瓣反流（中度）、高脂血癥病史。刻診：心悸，心煩，時(shí)時(shí)心痛，手腳心發(fā)熱，盜汗，夜尿頻，后背發(fā)緊，手腕酸，腹冷，畏寒，手足不溫，倦怠乏力，口苦，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）心律失常；（2）二尖瓣反流（中度）；（3）高脂血癥。中醫(yī)診斷：心悸，辨為濕熱陰虛，陽(yáng)虛風(fēng)痰證。治當(dāng)清熱益陰，益氣溫陽(yáng)，熄風(fēng)化痰。予炙甘草湯、半夏瀉心湯、藜蘆甘草湯與附子栝樓湯合方，藥用：生半夏12 g，黃芩10 g，黃連3 g，紅參10 g，干姜10 g，麻仁10 g，麥冬12 g，生地50 g，阿膠珠6 g，桂枝10 g，制附子10 g，藜蘆1.5 g，全瓜蔞24 g，生姜10 g，大棗30 g，炙甘草15 g。6劑，以水1000～1200 mL，白酒10 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年3月9日二診：心悸、心煩略有減輕，仍口苦，以前方變黃連為10 g，6劑。

2018年3月16日三診：心悸、心煩進(jìn)一步減輕，仍尿頻，以前方變制附子為12 g，6劑。

2018年3月23日四診：畏寒、腹冷、手足不溫較前減輕，口苦基本消除，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年3月30日五診：心悸、心煩、心痛基本消除，仍苔膩，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2018年4月6日六診：手腳心發(fā)熱消除，口苦未再出現(xiàn)，尿頻減少，以前方6劑繼服。

2018年4月13日七診：諸癥較前均有明顯好轉(zhuǎn)，又以前方治療150余劑，諸癥悉除。經(jīng)復(fù)查，早搏消除，心律正常，二尖瓣反流（輕度），高脂血癥消除。隨訪1年，諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)

按根據(jù)心悸、心煩、口苦辨為濕熱；再根據(jù)畏寒、手足不溫辨為陽(yáng)虛；因手腳心發(fā)熱、盜汗辨為陰虛；又因倦怠乏力辨為氣虛；更因苔膩辨為痰。以此辨為濕熱陰虛，陽(yáng)虛風(fēng)痰證。方以炙甘草湯益氣溫陽(yáng)，補(bǔ)血益陰；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣降逆；以附子栝樓湯溫陽(yáng)清熱化痰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰[3]。方藥相互為用，以取其效。

2 烏頭湯、半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、藜蘆甘草湯與附子天花粉湯合方辨治心臟支架術(shù)后案

梁某，男，45歲，河南人，2018年2月25日初診?；颊哂卸嗄晷呐K病病史，1年前因心血管堵塞進(jìn)行心臟支架手術(shù)后仍心痛、胸悶、短氣，服用中西藥未能有效控制癥狀（具體不詳）。刻診：心痛，受涼后加重，胸悶，短氣，手腳怕冷，自汗，倦怠乏力，失眠多夢(mèng)，四肢肌肉瞤動(dòng)，口苦口膩，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：心臟支架術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨為陽(yáng)虛濕熱，心神不固，風(fēng)痰浸淫證。治當(dāng)溫陽(yáng)清熱，益氣安神，熄風(fēng)化痰。予烏頭湯、半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、藜蘆甘草湯與附子天花粉湯合方，藥用：生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，干姜10 g，紅參10 g，制川烏10 g，麻黃10 g，生白芍10 g，黃芪10 g，桂枝10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，藜蘆1.5 g，天花粉12 g，生附子3 g，生甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年3月4日二診：心痛、胸悶減輕，仍短氣，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年3月11日三診：心痛、胸悶進(jìn)一步減輕，短氣好轉(zhuǎn)，仍怕冷，以前方變生附子為5 g，6劑。

2018年3月18日四診：心痛、胸悶基本消除，怕冷明顯好轉(zhuǎn)，以前方變生附子為3 g，6劑。

2018年3月25日五診：失眠多夢(mèng)基本消除，仍肌肉瞤動(dòng)，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

2018年4月1日六診：諸癥基本消除，以前方6劑繼服。

2018年4月8日七診：諸癥消除，又以前方治療50余劑。隨訪1年，諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心痛、胸悶于受涼時(shí)加重辨為陽(yáng)虛；再根據(jù)失眠多夢(mèng)辨為心神不固；因口苦口膩辨為濕熱；又因倦怠乏力辨為氣虛；更因四肢肌肉瞤動(dòng)辨為風(fēng)痰。以此辨為陽(yáng)虛濕熱，心神不固，風(fēng)痰浸淫證。方以烏頭湯溫陽(yáng)散寒，宣通經(jīng)脈；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣降逆；以桂枝加龍骨牡蠣湯益氣固澀安神；以附子花粉湯清熱益陰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

3 半夏瀉心湯、烏頭湯、橘枳姜湯、藜蘆甘草湯與附子花粉湯合方辨治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、頸椎增生案

許某，男，59歲，河南人，2018年4月27日初診?；颊哂卸嗄旯跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，3年前經(jīng)檢查又診斷為頸椎增生，服用中西藥未能有效控制癥狀（具體不詳）。刻診：心痛，心悸，心胸?zé)?，胸悶氣塞，手足怕冷，倦怠乏力，手臂肌膚似有蟲(chóng)行，頭痛，頭部昏沉，頸項(xiàng)活動(dòng)不利，口苦口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；（2）頸椎增生。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨為濕熱夾寒，氣虛風(fēng)痰證。治當(dāng)清熱燥濕，補(bǔ)益心氣，熄風(fēng)化痰。給予半夏瀉心湯、烏頭湯、橘枳姜湯、藜蘆甘草湯與附子花粉湯合方，藥用：生半夏12 g，黃芩10 g，紅參10 g，黃連3 g，干姜10 g，制川烏10 g，麻黃10 g，黃芪10 g，生白芍20 g，制附子6 g，天花粉24 g，藜蘆1.5 g，陳皮50 g，枳實(shí)10 g，生姜15 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年5月4日二診：心痛、心悸減輕，仍手足怕冷，以前方變制附子為10 g，6劑。

2018年5月11日三診：心痛、心悸進(jìn)一步減輕，怕冷好轉(zhuǎn)，仍心胸?zé)幔郧胺阶凕S連為10 g，6劑。

2018年5月18日四診：頭痛、頭部昏沉基本消除，心痛、心悸較前又有減輕，心胸?zé)岷棉D(zhuǎn)，以前方6劑繼服。

2018年5月25日五診：胸悶氣塞明顯好轉(zhuǎn)，仍手臂肌膚似有蟲(chóng)行，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2018年6月1日六診：胸悶氣塞基本消除，頸項(xiàng)活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，以前方6劑繼服。

2018年6月8日七診：諸癥基本消除，又以前方治療120余劑，諸癥消除。隨訪1年，諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心痛、心悸、心胸?zé)岜鏋橛魺?；再根?jù)口苦口膩、頭部昏沉辨為濕熱；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因手足怕冷辨為寒；更因手臂肌膚如蟲(chóng)行、苔膩辨為風(fēng)痰。以此辨為濕熱夾寒，氣虛風(fēng)痰證。方以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣降逆；烏頭湯溫陽(yáng)散寒，宣通經(jīng)脈；以橘枳姜湯行氣寬胸降逆；以附子花粉湯清熱益陰柔筋；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效[4]。

4 赤丸、半夏瀉心湯、附子天花粉湯與藜蘆甘草湯合方辨治下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥、高血壓案

楊某，男，57歲，河南人，2018年7月29日初診?；颊哂卸嗄旮哐獕翰∈罚?年前因下肢冰冷，經(jīng)檢查診斷為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，服用中西藥未能有效控制癥狀（具體不詳）?？淘\：下肢冰冷，受涼加重，間歇性跛行，活動(dòng)后倦怠乏力，肢體酸困、沉重、疼痛、麻木，休息后緩解，經(jīng)常下肢潰爛，經(jīng)久不愈合，口苦口干，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥；（2）高血壓。中醫(yī)診斷：脈痹，辨為陽(yáng)虛夾風(fēng)，濕熱夾痰證。治當(dāng)溫陽(yáng)化痰，清熱燥濕，益氣熄風(fēng)。予赤丸、半夏瀉心湯、附子天花粉湯與藜蘆甘草湯合方，藥用：制川烏6 g，生半夏12 g，茯苓12 g，細(xì)辛3 g，黃芩10 g，黃連3 g，紅參10 g，干姜10 g，附子10 g，天花粉12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗20枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年8月5日二診：下肢冰冷略微減輕，仍口苦，以前方變黃連為6 g，6劑。

2018年8月12日三診：下肢冰冷較前又有減輕，仍口苦，以前方變黃連為10 g，6劑。

2018年8月19日四診：下肢冰冷進(jìn)一步減輕，仍肢體麻木，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

2018年8月26日五診：間歇性跛行次數(shù)較前明顯減少，仍倦怠乏力，血壓基本正常，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年9月2日六診：間歇性跛行次數(shù)較前進(jìn)一步減少，血壓基本正常，下肢冰冷明顯好轉(zhuǎn)，仍口干，以前方變天花粉為24 g，6劑。

2018年9月9日七診：下肢潰爛完全愈合，又以前方治療120余劑，諸癥消除。隨訪1年，諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)[5]。

按根據(jù)下肢冰冷、受涼加重辨為寒；再根據(jù)肢體酸困沉重辨為痰濕；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因肢體麻木辨為風(fēng)；更因口干、舌質(zhì)紅辨為熱傷陰津。以此辨為陽(yáng)虛夾風(fēng)，濕熱夾痰證。方以赤丸溫化寒痰；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣降逆；以附子花粉湯清熱益氣化陰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

5 茯苓四逆湯、小半夏加茯苓湯、附子栝樓湯與藜蘆甘草湯合方辨治慢性心力衰竭案

馬某，男，57歲，河南人，2018年11月25日初診?；颊哂卸嗄陻U(kuò)張型心肌病病史，3年前至今反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，服用中西藥未能有效控制癥狀（具體不詳）?？淘\：心悸，氣喘，胸悶，腹脹，全身水腫，手足不溫，惡心，嘔吐，頭暈?zāi)垦＃蟊沅缧?，倦怠乏力，身體顫抖，舌質(zhì)淡，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）慢性心力衰竭；（2）擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)診斷：心悸，辨為心肺陽(yáng)虛痰水證。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，燥濕化痰。予茯苓四逆湯、小半夏加茯苓湯、附子栝樓湯與藜蘆甘草湯合方，藥用：生附子5 g，干姜5 g，茯苓12 g，紅參3 g，生半夏24 g，麻黃10 g，桂枝6 g，杏仁15 g，制附子10 g，全瓜蔞24 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年12月2日二診：水腫減輕，手足較前溫和，仍倦怠乏力，以前方變紅參為10 g，6劑。

2018年12月9日三診：水腫進(jìn)一步減輕，仍腹脹，以前方加陳皮30 g，6劑。

2018年12月16日四診：水腫基本消除，仍大便溏泄，以前方變干姜為10 g，6劑。

2018年12月23日五診：頭暈?zāi)垦；鞠詺獯?、胸悶，以前方變紅參為12 g，全瓜蔞為30 g，6劑。

2018年12月30日六診：大便正常，水腫消退，仍腹脹，以前方變陳皮為50 g，6劑。

2019年1月6日七診：諸癥基本消除，又以前方治療100余劑，經(jīng)檢查慢性心力衰竭相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。之后，以前方為基礎(chǔ)方并加減變化繼續(xù)調(diào)理擴(kuò)張型心肌病。隨訪2年，諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心悸、手足不溫辨為陽(yáng)虛；再根據(jù)惡心、嘔吐辨為痰濁氣逆；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因全身水腫辨為水氣內(nèi)停；更因頭暈?zāi)垦?、身體顫抖辨為風(fēng)痰[6]。以此辨為心肺陽(yáng)虛痰水證。方以茯苓四逆湯益氣安神，溫陽(yáng)散寒；以小半夏加茯苓湯溫陽(yáng)降逆，燥濕化痰；以附子栝樓湯溫陽(yáng)清熱化痰；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

6 小柴胡湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子貝母湯與藜蘆甘草湯合方辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征案

鄭某，女，67歲，河南人，2018年7月29日初診?；颊哂卸嗄旯跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，2年前經(jīng)檢查又診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，服用中西藥未能有效控制癥狀（具體不詳）。刻診：心悸，頭暈，時(shí)有昏厥，失眠，健忘，手臂肌膚麻木，倦怠乏力，手足不溫，急躁易怒，咽喉不利，小便不利，口苦，舌質(zhì)淡，苔白膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：心悸，辨為氣虛夾郁，濕熱夾風(fēng)證。治當(dāng)益氣溫陽(yáng)，疏肝解郁，清熱燥濕，熄風(fēng)化痰。予小柴胡湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子貝母湯與藜蘆甘草湯合方，藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，生半夏12 g，桂枝10 g，白芍10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，制附子10 g，浙貝母10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早中晚3次服。

2018年8月5日二診：心悸減輕，仍頭暈，未再出現(xiàn)昏厥，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年8月12日三診：心悸較前又有減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，仍咽喉不利，以前方加桔梗24 g，6劑。

2018年8月19日四診：心悸、頭暈進(jìn)一步減輕，仍手臂肌膚麻木，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

2018年8月26日五診：倦怠乏力基本消除，仍手溫不足，以前方變制附子為12 g，6劑。

2018年9月2日六診：手臂肌膚麻木基本消除，仍口苦，以前方變黃芩為15 g，6劑。

2018年9月9日七診：諸癥基本趨于緩解，又以前方治療60余劑，諸癥悉除。隨訪1年，諸癥未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心悸、頭暈、倦怠乏力辨為氣虛；再根據(jù)手足不溫辨為寒；因急躁易怒、咽喉不利辨為痰氣郁結(jié)；又因失眠、健忘辨為心腎不交；更因手臂肌膚麻木、苔膩辨為風(fēng)痰。以此辨為氣虛夾郁，濕熱夾風(fēng)證。方以小柴胡湯疏肝調(diào)氣，清熱溫通；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎[7]；以附子貝母湯溫陽(yáng)清熱利咽；以藜蘆甘草湯益氣熄風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。