針刺對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期恢復療效的Meta分析

●關(guān)識言 陳述祥 劉 彥 王 鵬 李鍵朗

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）中十分常見的一種，由于目前尚無逆轉(zhuǎn)KOA的進程[1]，大部分患者在KOA的晚期因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等原因而行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）。TKA 手術(shù)作為治療晚期KOA 患者的一種成功率最高的方法[2]，可以有效緩解患膝的疼痛及改善關(guān)節(jié)活動。術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及腫脹是TKA 術(shù)后主要的不良反應[3]，而疼痛作為一種主觀感覺十分影響早期功能恢復，因而患者不愿意早期進行功能鍛煉，術(shù)后肌肉力量因制動而較術(shù)前下降得更為明顯[4]，嚴重影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動度。因此減輕術(shù)后傷口疼痛十分重要。

本病術(shù)后常用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，而行TKA手術(shù)的患者多為老年患者，非甾體類抗炎藥的不良反應在此時尤為凸顯[5]。不僅如此，很多非甾體類抗炎藥價格昂貴，加重了患者的經(jīng)濟負擔[6-7]。針刺是我國傳統(tǒng)醫(yī)學重要的治療手段之一，對疼痛的控制尤為顯著。諸多報道指出，針刺能有效緩解術(shù)后的疼痛[8-9]。但也有個別報道認為針刺對于患者術(shù)后疼痛癥狀改善無明顯作用[10-11]。因此，為了明確針刺對于患者TKA術(shù)后早期恢復的有效性，本研究擬通過Meta分析得出結(jié)論，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（Ran?domised Controlled Trials，RCTs）及臨床觀察。②研究對象：TKA 術(shù)后患者，其性別、年齡、病程不限。③干預措施：在患者TKA 術(shù)后常規(guī)治療情況下，實驗組加用針刺治療或針刺聯(lián)合其它治療；對照組未使用針刺。④結(jié)局指標：主要指標為術(shù)后視覺疼痛模擬評分表（visual analogue scale，VAS）評分、紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分、關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）評分；次要指標為大腿周徑（過髕骨上極10 cm處周徑）、小腿周徑（過髕骨下極10 cm處周徑）。

1.1.2 排除標準 （1）非中、英文文獻；（2）會議摘要；（3）綜述類文獻；（4）結(jié)局指標數(shù)據(jù)不完整或無法使用。

1.2 文獻檢索計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase（OVID）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。手工檢索《中華醫(yī)學雜志》《中華流行病學雜志》《中華骨科雜志》等雜志，搜集針刺對TKA 術(shù)后患者影響的隨機對照試驗及臨床觀察，檢索時間均從數(shù)據(jù)庫建立至2020年01月15日。采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索各個數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括“Knee Replacement Arthroplasty”“Total Knee arthroplasty”“acupuncture”“noodling”“after/following TKA”“after/following TKR”。中文檢索詞包括“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”“人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”“針刺”“電針”“針灸”。當某些文獻涉及同一患者群體時，只納入患者數(shù)目最多或隨訪時間最長的研究，避免重復。

1.3 文獻選取及資料提取兩名獨立的作者將篩選所有搜索研究的標題和摘要，如果研究符合預定的資格標準，則將通過全文評審選擇研究。當無法通過協(xié)商就選擇過程達成共識時，第三作者將最終做出決定。納入研究資料提取的內(nèi)容主要有：①納入研究的基本信息詳情；②納入研究對象的臨床基本特征，包括各組的患者人數(shù)、年齡、性別等；③干預措施的詳情、隨訪時間等；④納入研究偏倚風險評價的主要信息，如盲法、隨機化等；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標及數(shù)據(jù)。文獻篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.4 納入研究的偏倚風險評價納入研究的偏倚風險評價由2名作者根據(jù)Cochrane手冊針對所有納入研究的偏倚風險進行評價[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應指標，若各量表間單位不一，可選用標準均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD）。采用RevMan 5.3進行Meta 分析。納入研究相同結(jié)局指標間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，P＜0.10為有意義的異質(zhì)性。異質(zhì)性的大小采用I2定量判定，I2＞50%視為有意義。若各研究結(jié)局指標間為有意義的異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta 分析；若各研究結(jié)局指標間為無意義的異質(zhì)性，則采用固定效應模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果檢索各數(shù)據(jù)庫共檢出相關(guān)文獻392篇，共納入7篇文獻，3篇RCTs[13-15]，4篇臨床觀察[16-19]，共397名患者。納入研究的患者詳細臨床特征如表1，納入研究質(zhì)量及偏倚分析如表2。

表1 納入研究患者詳細臨床特征

表2 各研究質(zhì)量分析及偏倚

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 VAS評分 共納入4個研究[13，15，16，18]，共240名患者。術(shù)后第1天患者VAS 評分見圖2，Meta 分析顯示有中度異質(zhì)性（I2=38%），但異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P=0.19），采用固定效應模型進行合并分析，均差為-0.52（95%CI：-0.70，-0.35）（P＜0.00001），有統(tǒng)計學意義。術(shù)后第2天患者VAS 評分見圖3，Meta 分析顯示異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P=0.93，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，均差為-0.33（95%CI：-0.51，-0.14）（P=0.0005），有統(tǒng)計學意義。VAS評分的Meta 分析提示針刺對于TKA 術(shù)后患者早期疼痛減輕有有利作用。

圖2 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天患者VAS評分

圖3 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2天患者VAS評分

2.2.2 術(shù)后ROM 評分 共納入4個研究[14，15，17，18]，共207名患者。術(shù)后第7天患者ROM 評分見圖4，Meta分析顯示異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義（P=0.76，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，均差為2.98（95%CI：0.76，5.20）（P=0.008），有統(tǒng)計學意義。術(shù)后第14天患者ROM 評分見圖5，Meta 分析顯示有中度異質(zhì)性（I2=36%），但異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P=0.21），采用固定效應模型進行合并分析，均差為1.67（95%CI：-0.21，3.55）（P=0.08），有統(tǒng)計學意義。提示針刺對TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度增加有有利作用。

圖4 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者ROM評分

圖5 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第14天患者ROM評分

2.2.3 術(shù)后HSS評分 共納入3個研究[15，17，18]，共177名患者。術(shù)后第三天患者HSS 評分見圖6，Meta 分析顯示有中度異質(zhì)性（I2=34%），但異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P=0.22），采用固定效應模型進行合并分析，均差為1.63（95%CI：0.55，2.70）（P=0.003），有統(tǒng)計學意義。術(shù)后第7天患者HSS 評分（圖7），Meta 分析顯示有嚴重異質(zhì)性（I2=93%，P＜0.00001），且具有統(tǒng)計學意義，采用隨機效應模型進行分析合并，仍有高度異質(zhì)性。去除任何一項進行敏感性分析（表3），分析表明：剔除王世金研究后I2=0%，剔除趙書恒試驗后I2=57%，但無統(tǒng)計學意義（P=0.13），可能由于張永輝研究為RCTs 研究而王世金及趙書恒研究為臨床觀察，提示由研究方法的方法學的差異可能引起研究結(jié)果的異質(zhì)性；且考慮趙書恒研究中對照組有7例脫落患者未詳細記錄，亦可能導致異質(zhì)性差異大。Meta分析結(jié)果與之前一致，提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。盡管存在較大的異質(zhì)性，但術(shù)后3 d 患者HSS評分的實驗組總效應值明顯高于對照組，提示針刺對于TKA術(shù)后患者早期HSS評分提高有有利作用。

圖6 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第3天患者HSS評分

圖7 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者HSS評分

表3 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者HSS評分敏感性分析

2.2.4 術(shù)后大腿周徑 共納入2個研究[16，19]，共130名患者。術(shù)后7 d 患者大腿周徑見圖8，Meta 分析顯示異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P=0.43，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析，均差為-1.57（95%CI：-2.77，-0.37）（P=0.01），有統(tǒng)計學意義。提示針刺對于TKA術(shù)后患者大腿腫脹減輕有有利作用。

圖8 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第7天患者大腿周徑

2.2.5 術(shù)后小腿周徑 共納入2個研究[16，19]，共130名患者。術(shù)后7 d 患者小腿周徑見圖9，Meta 分析顯示有高度異質(zhì)性（I2=76%，P=0.04），且具有統(tǒng)計學意義，采用隨機效應模型進行分析合并，仍有高度異質(zhì)性。因此不合并數(shù)據(jù)分析，單獨分析數(shù)據(jù)：鄭乙研究中95%CI為-0.33（-1.70，1.04），效應值Z為0.47（P=0.64），不具有統(tǒng)計學意義；關(guān)柳青研究中95%CI為-2.34（-3.70，-0.98），效應值Z為3.37（P=0.0008），具有統(tǒng)計學意義。納入研究過少，不能認為針刺對TKA術(shù)后患者小腿腫脹減輕有有利作用。

圖9 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者第7天小腿周徑

3 討論

TKA 術(shù)后常因疼痛而影響患者進行早期功能鍛煉，而早期功能鍛煉能促進患者提高術(shù)后生活質(zhì)量、提高生活滿意度、改善關(guān)節(jié)功能以及活動水平[20]。為了明確針刺對于TKA術(shù)后患者早期恢復的影響，從而進行了Meta 分析。結(jié)果顯示針刺能有效減輕患者術(shù)后疼痛，且研究質(zhì)量較高，由兩個A 級及兩個C 級組成，較為可信；從患者術(shù)后ROM 評分來看，實驗組比對照組活動范圍要更大，這可能是由于疼痛減輕從而被動加大了患者關(guān)節(jié)所能活動范圍，提示術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性，研究由兩篇A級及兩篇C級組成，較為可信；針刺對于患者早期的術(shù)后HSS評分是有明顯提高的，但術(shù)后7 d的Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，敏感性分析后Meta 分析結(jié)果與之前一致，較為穩(wěn)定，但需更多證據(jù)質(zhì)量高的RCTs來進一步明確針刺對于TKA術(shù)后患者長期的HSS評分影響；針刺對于患者術(shù)后大腿腫脹減輕有明顯作用，但對小腿腫脹的減輕作用不明確，需要更大、更多的研究來檢驗針刺是否能緩解患者TKA術(shù)后的小腿腫脹。

本研究的局限性：①未檢測發(fā)表偏倚，納入文章亦較少，故可能存在發(fā)表偏倚；②所有納入研究均采用單盲或不清楚，故可能造成實施偏倚，但此偏倚較難控制；③納入研究試驗組干預措施不相同，可能造成偏倚；④未納入針刺帶來的不良影響結(jié)局指標，故針刺對于TKA術(shù)后安全性仍為一個需要考慮的問題；⑤文章隨機方法不同，可能造成選擇偏倚。

TKA術(shù)后患者早期功能鍛煉十分重要，尤其是膝關(guān)節(jié)乃人體運動最多、負重最大的關(guān)節(jié)之一，其對于活動水平影響十分大，若因關(guān)節(jié)疼痛而制動1周或以上，會導致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。大部分患者因骨性關(guān)節(jié)炎及類風濕關(guān)節(jié)炎導致關(guān)節(jié)破壞而致活動障礙行TKA 手術(shù)，若術(shù)后不進行早期功能鍛煉，則會影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，進而降低生活水平，影響患者對生活及手術(shù)的滿意度。因此，根據(jù)當前證據(jù)可以表明，針刺作為價格低廉的治療方式，不僅可鎮(zhèn)痛，亦能提高術(shù)后ROM 及HSS 評分，可考慮在臨床擴大使用。受納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量RCTs 予以驗證。