刺絡(luò)拔罐聯(lián)合溫針灸治療化療相關(guān)性血小板減少癥的臨床觀察※

●薛利鳳 吳艷榮

血小板減少癥（Chemotherapy-induced thrombocy?topenia，CIT）是化療藥物毒副作用導(dǎo)致患者骨髓抑制的重要臨床表現(xiàn)和主要并發(fā)癥之一，其對(duì)患者化療療程的正常完成和對(duì)患者機(jī)體功能均有嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致內(nèi)臟器官大出血威脅患者生命[1-2]。目前血小板減少癥的臨床治療主要以西醫(yī)治療為主，包括重組人白介素注射、血小板輸注、重組人血小板生成素等，這些治療方法療效尚可，但均存在明顯的弊端，如血小板來(lái)源緊張、保存困難且反復(fù)應(yīng)用后易形成無(wú)效輸注[3]，重組人白介素-11有較強(qiáng)的心臟毒性，副作用較大，易導(dǎo)致多種炎癥并發(fā)癥等[4]。因此，進(jìn)一步提高血小板減少癥的療效并最大限度降低不良反應(yīng)發(fā)生率是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)和亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)理論、技術(shù)得到不斷深入研究和發(fā)展，其中針灸技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病的治療，對(duì)于腫瘤疾病的輔助治療也顯示出不錯(cuò)的效果[5]。筆者近年來(lái)將肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐與足三里溫針灸結(jié)合應(yīng)用于CIT 的治療，取得不錯(cuò)效果，并探究了其中可能的作用機(jī)制，現(xiàn)將研究情況匯報(bào)如下，旨在為CIT 的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象選取2017年3月至2019年3月濟(jì)源市人民醫(yī)院收治的化療相關(guān)性血小板減少癥患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各35例。兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、血小板減少程度經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)濟(jì)源市人民醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者治療前一般資料比較［n（%）/（）］

表1 兩組患者治療前一般資料比較［n（%）/（）］

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新診斷CIT：3個(gè)月以內(nèi)血小板持續(xù)低于100×109/L；②持續(xù)性CIT：確診后3～12個(gè)月血小板持續(xù)減少；③慢性CIT：血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月。重癥CIT：血小板＜10×109/L，伴出血癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均確診血小板減少癥；②血小板減少癥由化療所致；③患者在一個(gè)月內(nèi)均未進(jìn)行過(guò)血小板輸注、重組人白介素-11及重組人促血小板生成素(rhTPO)等升血小板治療；④預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑤患者或家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他原因所造成的血小板減少者；②合并嚴(yán)重的全身性感染、心肺功能和肝腎功能異常者；③針刺穴位處皮膚有破潰者。

1.5 治療方法對(duì)照組：給予重組人IL-11（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030017）注射治療，每日1次，每次1.5 mg，療程為1周，如果患者PLT＞100×109/L，則停止治療，若未達(dá)標(biāo)則繼續(xù)治療1周。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐聯(lián)合足三里溫針灸治療。（1）肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐[8]：①穴位標(biāo)記：采用記號(hào)筆標(biāo)記患者背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上的肝俞、脾俞穴；②體位及消毒：患者取俯臥位，以穴位皮膚為中心進(jìn)行常規(guī)消毒；③針刺：采用一次性無(wú)菌采血針(天津華鴻科技有限公司生產(chǎn))以穴位為中心進(jìn)行迅速點(diǎn)刺6～8下；④拔罐：針刺后立即用閃火法將玻璃罐倒扣于穴位上，停留8～10 min，確保每個(gè)罐的出血量在5～8 mL，起罐后用75%酒精棉球（擠掉多余的酒精）擦干凈針孔及附近血跡，并用干棉球進(jìn)行按壓1 min。每周2次，每次治療間隔3天，共治療2周。（2）足三里溫針灸[9]：①穴位：選擇雙側(cè)小腿前外側(cè)足三里穴；②體位及消毒：患者取仰臥位，先進(jìn)行雙側(cè)穴位按摩約1 min，然后以穴位皮膚為中心進(jìn)行常規(guī)消毒；③溫針灸操作：采用直徑0.35 mm，長(zhǎng)度5 cm 的毫針垂直于穴位皮膚，且針尖稍偏向脛骨前嵴進(jìn)行針刺，進(jìn)針1.2～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)，得氣后在靠近皮膚處放置墊片并于針尾處放置4 cm 艾柱，點(diǎn)燃艾柱行溫針灸。當(dāng)進(jìn)針處皮膚出現(xiàn)直徑約2 cm 紅暈，患者自覺(jué)溫?zé)岣猩蟼骱湍c蠕動(dòng)感時(shí)即可出針，采用無(wú)菌干棉簽按壓穴位上，捻轉(zhuǎn)退針，出針后用棉簽輕揉針孔約1 min，防止出血或形成血腫。每日1次，共治療14天。

1.6 觀察指標(biāo)①兩組患者臨床療效，分為顯效、有效、無(wú)效。顯效即患者在1周內(nèi)PLT升至100×109/L以上，并在療程中療效能維持至第14天；有效即患者在2周內(nèi)PLT 升至100×109/L 以上，或PLT 已升高2倍及以上但仍未達(dá)到100×109/L；無(wú)效即患者在2周內(nèi)PLT水平未升高2倍，或無(wú)明顯升高者?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②兩組患者治療前后PLT 水平。③兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平，抽取患者靜脈血，采用比色法及配套試劑盒進(jìn)行測(cè)定。④兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)資料均應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例(百分比)[n(%)]表示，并行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料行重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組總有效率為91.43%，明顯高于對(duì)照組的65.71%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后PLT 水平比較兩組患者PLT水平均隨治療時(shí)間呈逐漸升高趨勢(shì)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者PLT水平在第7天、第10天、第14天與治療前比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后PLT水平變化比較（，×109/L）

表3 兩組患者治療前后PLT水平變化比較（，×109/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平比較兩組患者治療前血清IL-7、IL-18水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；治療2周后，兩組患者血清IL-7、IL-18水平均較治療前明顯升高(P＜0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平比較（）

表4 兩組患者治療前后血清IL-7、IL-18水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組患者各類不良反應(yīng)，特別是胃腸道反應(yīng)均低于對(duì)照組，治療組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（17.14%）明顯低于對(duì)照組（40.00%），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.480，P=0.034)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

中醫(yī)學(xué)中無(wú)血小板減少癥疾病概念，從中醫(yī)病因角度看，化療藥物乃內(nèi)毒、攻伐之物，其通過(guò)損耗人體正氣從而導(dǎo)致患者神疲乏力、厭食納差、消瘦、頭暈、失眠、多夢(mèng)等氣血虛弱癥狀，重者可有出血征象，故本病在中醫(yī)學(xué)中可歸為“虛勞”“血證”范疇[10-11]，多由脾胃不和、邪氣傷肝所致。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃密切合作，完成飲食消化、轉(zhuǎn)輸精微，以供養(yǎng)全身?！毒霸廊珪ぱC》載：“血……，源源而來(lái)，生化于脾?！薄渡蜃⒔饏T要略·卷十六》亦云：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！崩顤|垣則指出：“內(nèi)傷脾胃，百病叢生?！备尾匮?，主凝血，《圖書編》云：“肝者，凝血之本?！备紊?dú)庵f(shuō)最早見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻！薄鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”此處中焦包括肝膽和脾胃，所化生的血液來(lái)自肝、膽、脾、胃的協(xié)同作用。唐容川在《血證·吐血》中指出：“補(bǔ)血者，總以補(bǔ)肝為要?！睆囊陨现嗅t(yī)理論可知，脾胃不和、邪氣傷肝乃本病重要機(jī)理所在，中醫(yī)治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝脾、調(diào)和脾胃功能為主。

針灸療法是中醫(yī)最重要的治療方法之一，有著悠久的歷史，近年來(lái)在臨床多種疾病中的治療取得顯著效果，得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可。本研究采用肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐與足三里溫針灸聯(lián)合治療CIT，得到顯著成效，患者治療總有效率較常規(guī)治療方法得到顯著提高（91.43%vs 65.71%）?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽吩唬骸胺仓尾∠热テ溲缓鬄a有余補(bǔ)不足?！薄堆C論》云：“瘀血在身，不能加于好血，而反阻新血之生機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要?！倍镀⑽刚摗分姓f(shuō)：“凡脾胃虛弱，感濕成痿者，汗大泄，妨食，三里氣沖以三棱針出血，若汗，不減不止者，于三里下三寸上廉穴出血?！苯陙?lái)的臨床研究[12]也證實(shí)，刺絡(luò)放血具有促進(jìn)造血機(jī)能、改善微循環(huán)等作用。故進(jìn)行肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐可有效祛瘀通絡(luò)、祛邪扶正，恢復(fù)肝脾臟腑功能。足三里既為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，又是胃腑之下合穴，具有扶正培元、調(diào)和氣血、調(diào)理脾胃的作用[13]。而足三里溫針灸還可將灸火熱力通過(guò)毫針作用于腧穴，進(jìn)一步增強(qiáng)通絡(luò)散瘀、調(diào)和氣血之功。王均海等[14]的研究顯示，足三里穴位艾灸聯(lián)合重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療可有效改善腫瘤化療后骨髓抑制?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去?！倍F(xiàn)代研究證實(shí)[15]，溫針灸具有免疫因子調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)揮腫瘤抑制作用。

為進(jìn)一步探究針灸療法治療CIT 的具體作用機(jī)制，本研究進(jìn)一步對(duì)患者血清IL-7、IL-18水平進(jìn)行檢測(cè)。IL-7是刺激B細(xì)胞和T細(xì)胞前體細(xì)胞生長(zhǎng)的重要細(xì)胞因子，對(duì)骨髓組織的生產(chǎn)也具有促進(jìn)作用[16]。研究顯示[17]，IL-7在機(jī)體免疫效應(yīng)、抗腫瘤免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)中扮演重要角色。IL-18由巨噬細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞及DC 產(chǎn)生，是促進(jìn)Th1細(xì)胞分化、干擾素釋放以及NK細(xì)胞活性增強(qiáng)的重要細(xì)胞因子[18]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)IL-18具有顯著抗腫瘤作用[19]。本研究結(jié)果顯示，肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐聯(lián)合足三里溫針灸治療后患者血清IL-7、IL-18水平均顯著提高，提示患者機(jī)體免疫功能得到顯著改善，緩解了化療對(duì)患者造成的免疫抑制效應(yīng)，從而促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)。

綜上所述，肝俞、脾俞穴刺絡(luò)拔罐聯(lián)合足三里溫針灸可有效提高CIT 常規(guī)治療效果，并減輕不良反應(yīng)，其可能是通過(guò)上調(diào)患者IL-7、IL-18水平，從而減輕化療導(dǎo)致的免疫抑制，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。