內(nèi)科入科教育的實(shí)踐探討研究

林穎 陳曉萍 尉秀清

[摘 要] 住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后必須經(jīng)過(guò)的教育階段。培養(yǎng)合格的住院醫(yī)生，讓年輕住院醫(yī)師迅速成長(zhǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要目標(biāo)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療安全的保障和醫(yī)療質(zhì)量的提高也具有重要意義。入科教育是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，科學(xué)而規(guī)范的入科教育能讓住院醫(yī)師迅速融入新的工作環(huán)境，事半功倍，從而更好地開(kāi)展臨床工作。在住院醫(yī)師入科教育的過(guò)程中，除了常規(guī)介紹科室環(huán)境、紀(jì)律要求之外，著重向住院醫(yī)師分享規(guī)培帶教過(guò)程的帶教體會(huì)、成長(zhǎng)經(jīng)歷，將規(guī)培過(guò)程帶教體會(huì)和經(jīng)歷融合到入科教育當(dāng)中，幫助住院醫(yī)師迅速成長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 規(guī)范化培訓(xùn);帶教體會(huì);入科教育

[基金項(xiàng)目] 2021年度中山大學(xué)本科教學(xué)質(zhì)量工程項(xiàng)目“利用強(qiáng)化反饋機(jī)制提高內(nèi)科操作教學(xué)效果”（82000-31911131）

[作者簡(jiǎn)介] 林 穎（1983—），男，廣東潮州人，碩士，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師，內(nèi)科教學(xué)秘書(shū)，主要從事炎癥性腸病及臨床醫(yī)學(xué)教育研究;陳曉萍（1974—），女，廣東惠州人，碩士，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)科教研室教輔員（通信作者），主要從事科學(xué)數(shù)字與教育學(xué)管理研究;尉秀清（1975—），男，山東煙臺(tái)人，博士，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，大內(nèi)科教學(xué)主任，主要從事脂肪肝及臨床醫(yī)學(xué)教育研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2021）47-0145-04? ? [收稿日期] 2021-09-10

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）是臨床醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中的重要階段，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師必要條件[1]。但是，目前參與內(nèi)科第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員組成較為復(fù)雜，有剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生（包括本科生、碩士生、博士生）以及專(zhuān)業(yè)型的碩士研究生，還有一些社會(huì)委托規(guī)培的醫(yī)師，他們的水平參差不齊。而臨床醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，除了需要廣泛的理論知識(shí)和操作技能之外，還涉及各種法律法規(guī)和復(fù)雜的醫(yī)患溝通。一些規(guī)培醫(yī)生由于本科實(shí)習(xí)階段沒(méi)有認(rèn)真參加實(shí)習(xí)而“專(zhuān)心”考研，進(jìn)入臨床后會(huì)有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間無(wú)所適從;所以，如何讓年輕的住院醫(yī)生盡快適應(yīng)臨床工作，并在臨床工作中迅速成長(zhǎng)，規(guī)范而科學(xué)的入科教育必不可少。這些年在消化內(nèi)科的輪科規(guī)培過(guò)程中，我們堅(jiān)持對(duì)每一批規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的入科教育，除了常規(guī)介紹科室環(huán)境、紀(jì)律要求之外，我們也會(huì)以一個(gè)經(jīng)歷過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)來(lái)人身份以及帶教老師的角度，分享一些住院醫(yī)生帶教過(guò)程的心得體會(huì)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，希望住院醫(yī)生在規(guī)培成長(zhǎng)過(guò)程中少走一些彎路，迅速成長(zhǎng)。

一、培養(yǎng)高尚醫(yī)德和責(zé)任心

住院醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)學(xué)人文學(xué)習(xí)，樹(shù)立正確的職業(yè)觀，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，時(shí)刻保持尊重生命、敬畏生命的精神。與此同時(shí)，作為一名醫(yī)生要有強(qiáng)烈的責(zé)任感及使命感。責(zé)任心是臨床工作的最基本要求，保持對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度才能更好地觀察病情和處理病情，這樣在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，才能有效減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。入科教育時(shí)我們會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德和責(zé)任心的重要性，通過(guò)帶教老師的親身經(jīng)歷，結(jié)合臨床工作中的具體情況進(jìn)行全方位的分析、討論，使參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師加深對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、責(zé)任心的認(rèn)識(shí)，從而在以后臨床工作中時(shí)刻保持責(zé)任感，自覺(jué)抵制非道德行為[2]。

二、熟悉并嚴(yán)格遵守各種規(guī)章制度和法律法規(guī)

任何醫(yī)療行為都要符合醫(yī)療規(guī)范，年輕住院醫(yī)生更需要明確這個(gè)道理。每個(gè)醫(yī)院除了國(guó)家制定的法律法規(guī)之外，還有自己醫(yī)院的紀(jì)律規(guī)范，對(duì)于這些法律和規(guī)章制度，所有醫(yī)務(wù)工作者都必須嚴(yán)格遵守。比如國(guó)家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)時(shí)必須遵守其基本要求作出了規(guī)范，是臨床工作中提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的基本原則[3]。但是在臨床帶教過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)部分規(guī)培醫(yī)生尤其是剛?cè)肱R床的一年級(jí)規(guī)培醫(yī)生對(duì)各種制度了解甚少，一部分剛?cè)肱R床的規(guī)培醫(yī)生不知道多久寫(xiě)一次病程記錄，不知道抗菌藥使用需要在病理記錄注明使用指征、商品名、通用名、用量用法，也經(jīng)常忘記傳染病需要報(bào)卡、侵入性操作和特殊治療需要簽署知情同意書(shū)等。所以在入科教育時(shí)候，我們會(huì)通過(guò)發(fā)放資料對(duì)各種規(guī)章制度進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)，尤其對(duì)于剛進(jìn)入臨床的規(guī)培醫(yī)生，更需要重點(diǎn)培訓(xùn)。

三、學(xué)會(huì)更有效地進(jìn)行提問(wèn)

很多規(guī)培醫(yī)生碰到臨床問(wèn)題時(shí)，往往不經(jīng)過(guò)思考就問(wèn)，比如“某某腹痛了，怎么辦？”“某某術(shù)后發(fā)熱了怎么辦？”第一種提問(wèn)方式是有點(diǎn)像直接丟出一個(gè)論述題，帶教醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)細(xì)節(jié)后才會(huì)給出一些準(zhǔn)確的指示意見(jiàn)。規(guī)培醫(yī)生在這種“投喂式答復(fù)”的情況下，缺乏自己的思考，被動(dòng)接受知識(shí)，進(jìn)步比較緩慢。所以我們提倡另外一種提問(wèn)方式，比如“老師，某某發(fā)熱了，我考慮是某某原因引起的，打算給予某某處理，您看看這樣處理行不行？”這種提問(wèn)方式給帶教醫(yī)生的感覺(jué)是完全不一樣的，帶教醫(yī)生覺(jué)得你是經(jīng)過(guò)思考的，會(huì)針對(duì)你的處理方法給出建議和補(bǔ)充，而規(guī)培醫(yī)生也可以通過(guò)帶教醫(yī)生的反饋明確自己的預(yù)想處理方案是否合理，這樣進(jìn)步才會(huì)更加明顯。

四、獨(dú)立思考，時(shí)刻帶著鑒別診斷的思維

一個(gè)合格醫(yī)生除了要掌握牢固的基礎(chǔ)知識(shí)外，還應(yīng)具備敏銳的臨床思維能力，鑒別診斷是其中的一個(gè)重要的臨床思維[4]。臨床上很多規(guī)培醫(yī)生第一次接診住院病人時(shí)，往往會(huì)被門(mén)診或者急診的初步診斷牽著鼻子走。比如住院醫(yī)生看到病人的門(mén)診的腸鏡檢查提示“腸道炎癥改變：潰瘍性結(jié)腸炎可能”，就會(huì)一直按照潰瘍性結(jié)腸炎的診斷和治療思路走，這種先入為主的思考方式可能會(huì)出現(xiàn)延誤治療或者誤診。我們一直向年輕醫(yī)生強(qiáng)調(diào)鑒別診斷的重要性，看到一個(gè)初步診斷，要反復(fù)問(wèn)自己：診斷明確嗎？鑒別診斷要考慮哪些疾??？比如看到腸鏡報(bào)告提示“潰瘍性結(jié)腸炎可能”，就要馬上想到“腸道炎癥可能的鑒別診斷，感染性？非感染性？感染性里面分為細(xì)菌、結(jié)核、病毒、寄生蟲(chóng)感染，非感染性里面分為腫瘤性和非腫瘤性，腫瘤性里面又分為腸道本身原發(fā)的腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移到腸道的其他部位腫瘤，非腫瘤性又包括炎癥性腸病、缺血性腸炎、過(guò)敏性紫癜，等等?！痹俦热缈吹酵庠旱某鲈涸\斷考慮肝癌可能，有些住院醫(yī)師就會(huì)認(rèn)為這個(gè)病人一定是肝癌，按肝癌的思維進(jìn)行診治。其實(shí)第一反應(yīng)應(yīng)該想到的是肝占位查因：肝癌？肝膿腫？肝轉(zhuǎn)移瘤？總結(jié)起來(lái)就是不要被第一印象限制了對(duì)疾病的鑒別診斷，看到一個(gè)疾病，要立馬條件反射出它的鑒別診斷，這樣才能盡可能避免誤診或漏診。當(dāng)然，住院醫(yī)生養(yǎng)成科學(xué)合理的鑒別診斷思維，是需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)慢慢積累的，不是一蹴而就的，其中也離不開(kāi)帶教老師的反復(fù)強(qiáng)調(diào)和指導(dǎo)。

五、學(xué)會(huì)及時(shí)反思學(xué)習(xí)

反思性學(xué)習(xí)是對(duì)自我學(xué)習(xí)活動(dòng)以及結(jié)果不斷進(jìn)行反省、分析和總結(jié)，并不斷進(jìn)行自我調(diào)整、強(qiáng)化[5]。很多規(guī)培醫(yī)師在臨床上都會(huì)有做筆記的習(xí)慣，把帶教醫(yī)生查房時(shí)所講到的知識(shí)記錄起來(lái)。然而，很多帶教醫(yī)生醫(yī)生只是做了筆記，碰到問(wèn)題才拿出來(lái)翻一翻尋找答案，這樣會(huì)讓學(xué)習(xí)效果大打折扣。我們?cè)谌肟平逃袝?huì)強(qiáng)調(diào)及時(shí)復(fù)習(xí)的重要性，每天晚上睡覺(jué)前，花一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間進(jìn)行反思，我今天學(xué)到了什么？我今天有什么進(jìn)步？把一些自己成長(zhǎng)過(guò)程中的體會(huì)記錄下來(lái)，定期回看總結(jié)。由于臨床上的筆記一般不帶回家，有時(shí)候我們會(huì)建議規(guī)培醫(yī)師用手機(jī)把每天新記錄的筆記或?qū)W到的內(nèi)容以照片形式或備忘錄形式保留在手機(jī)里，每天睡覺(jué)前通過(guò)手機(jī)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)。通過(guò)逐漸積累和不斷反思總結(jié)，才能迅速進(jìn)步。對(duì)于某些特殊病例，需要養(yǎng)成記錄的習(xí)慣，動(dòng)態(tài)追蹤病例的結(jié)果或病情變化。追蹤這些特殊病例不要僅局限于自己管床的病人，科室的其他典型病例、門(mén)診的特殊病人、內(nèi)鏡中心發(fā)現(xiàn)的特殊病例、已經(jīng)轉(zhuǎn)科的病人，都是記錄的對(duì)象。追蹤最后的結(jié)果，反思驗(yàn)證自己最初的診療方案，這樣才能有更好的收獲。

六、強(qiáng)調(diào)提高溝通技能的重要性

臨床上很多醫(yī)患矛盾、醫(yī)療投訴都是溝通不到位引起的[6]。學(xué)會(huì)有效地進(jìn)行溝通，一方面可以消除患者的焦慮困惑、增加信任;另一方面可以最大限度減少醫(yī)患矛盾。我們會(huì)在入院教育中強(qiáng)調(diào)一些溝通的細(xì)節(jié)，比如在第一次收治患者時(shí)就要先自我介紹，讓患者知道自己的管床醫(yī)生是誰(shuí)，有什么問(wèn)題可以及時(shí)找到負(fù)責(zé)自己床位的醫(yī)生。告知患者入院之后的大致治療計(jì)劃。比如對(duì)于一個(gè)首診的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，要告訴病人住院的目的除了止血治療之外，還要通過(guò)一些方法（內(nèi)鏡、介入或者外科）預(yù)防再次出血，并對(duì)肝硬化的病因和并發(fā)癥進(jìn)行篩查，告知患者要做的檢查項(xiàng)目、大致的住院費(fèi)用和住院時(shí)間，讓患者知道自己住院后的大致安排，消除患者入院后的緊張情緒。如果患者對(duì)診療存在質(zhì)疑，盡早把解釋工作提前做好。比如某些疾?。毙砸认傺自缙诨蛘呦莱鲅顒?dòng)期）需要每天抽血?jiǎng)討B(tài)觀察指標(biāo)，要提前告知患者原因，避免患者事后質(zhì)疑為何反復(fù)抽血，因而可能產(chǎn)生矛盾。

七、養(yǎng)成多查房的習(xí)慣

除了早上和帶教醫(yī)生一起查房之外，下午時(shí)自己多主動(dòng)查房，和病人交流，了解患者是否有新的病情變化，主動(dòng)告知患者已出來(lái)的檢查結(jié)果，對(duì)于患者合理的訴求，力所能及地幫患者解決困難。主動(dòng)告知患者預(yù)約檢查的時(shí)間安排，如果申請(qǐng)預(yù)約的檢查出現(xiàn)時(shí)間沖突，盡早提前協(xié)調(diào)，縮短患者的住院時(shí)間。與患者的交流越多，患者對(duì)醫(yī)生的信任度越高，越有利于提高患者對(duì)診療的配合度。萬(wàn)一出現(xiàn)治療并發(fā)癥，或者某些醫(yī)療行為的小紕漏，患者也會(huì)因?yàn)獒t(yī)生前期的真誠(chéng)付出而選擇小事化了。

八、培養(yǎng)良好的合作觀念

良好的醫(yī)生和醫(yī)生之間、醫(yī)生和護(hù)士之間的真誠(chéng)合作讓臨床工作事半功倍。我們通過(guò)入科教育反復(fù)向規(guī)培醫(yī)師強(qiáng)調(diào)合作的重要性，不要斤斤計(jì)較，要養(yǎng)成寬大胸懷，提倡相互理解、相互信任、相互幫助[7]。醫(yī)生和護(hù)士雖然分工不同，但是大家的目標(biāo)都是為了解除患者的病痛，為患者服務(wù)。初來(lái)乍到的年輕輪科醫(yī)師對(duì)于專(zhuān)科知識(shí)可能都不如經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士，和護(hù)士多溝通，建立良好的合作關(guān)系才能進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。

九、努力提高業(yè)務(wù)水平

疾病的臨床表現(xiàn)不可能百分百與書(shū)本完全相同，住院醫(yī)師需要培養(yǎng)良好的診斷、鑒別診斷思維。而且，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種疾病的治療方法也日新月異。規(guī)培醫(yī)師每管一個(gè)病種，除了學(xué)習(xí)教科書(shū)之外，還要通過(guò)各種途徑學(xué)習(xí)各種指南，了解最新進(jìn)展，學(xué)會(huì)分析國(guó)內(nèi)外以及不同時(shí)期各種指南的異同，通過(guò)橫向和縱向的對(duì)比加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。熟練學(xué)會(huì)各種國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的搜索方法，掌握學(xué)科最新的進(jìn)展。

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐醫(yī)學(xué)，需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床工作積累才能提高自身的臨床工作水平，任何年輕醫(yī)生都不可能一蹴而就成為醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。僅僅通過(guò)看書(shū)、看文獻(xiàn)，而不深入臨床接觸患者，那也是紙上談兵。所以除了加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)之外，更重要的是在臨床實(shí)踐工作中多觀察、多總結(jié)、多交流。要成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，就意味著必須要有奉獻(xiàn)精神，投身于臨床工作當(dāng)中，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，才能逐漸提高自身的業(yè)務(wù)水平。

十、提高自身的教學(xué)能力

教學(xué)醫(yī)院本身都會(huì)承擔(dān)了一定的教學(xué)工作，肩負(fù)著培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生的重要責(zé)任，所以教學(xué)能力也是住院醫(yī)師的一種核心勝任力。大部分住院醫(yī)師都會(huì)有實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教任務(wù)。教學(xué)相長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教過(guò)程，也會(huì)促進(jìn)住院醫(yī)師自身業(yè)務(wù)水平的提升。教學(xué)能力包括理論大課授課、臨床小講課、病例討論、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)等一系列技能，住院醫(yī)師從進(jìn)臨床后要有意識(shí)地去培養(yǎng)教學(xué)能力，學(xué)會(huì)制作講課PPT、設(shè)計(jì)教案、設(shè)計(jì)病例討論和教學(xué)查房的各種問(wèn)題，這樣才有助于提高自己的教學(xué)技能。

十一、培養(yǎng)臨床科研思維能力

現(xiàn)在大醫(yī)院都要求醫(yī)生醫(yī)教研全面發(fā)展，住院醫(yī)師在臨床工作中要培養(yǎng)自己的科研能力。基礎(chǔ)科研需要大量時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室工作，絕大多數(shù)臨床醫(yī)師無(wú)法同時(shí)兼顧臨床工作和基礎(chǔ)科研。相對(duì)于基礎(chǔ)科研來(lái)說(shuō)，住院醫(yī)師長(zhǎng)期在臨床一線工作，學(xué)會(huì)做臨床課題、撰寫(xiě)臨床論文是一種可行的研究方式。在臨床中養(yǎng)成觀察細(xì)節(jié)的習(xí)慣，鍛煉敏銳的觀察力和總結(jié)力，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并嘗試將成果撰寫(xiě)為綜述、論著等，逐漸提高科研能力[8]。對(duì)于少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病或者少見(jiàn)并發(fā)癥的處理案例，可以嘗試撰寫(xiě)病例報(bào)道。撰寫(xiě)文章之前必然先看文獻(xiàn)和進(jìn)行思考，由此可在寫(xiě)作的過(guò)程中逐漸提高自己的理論水平和臨床能力。有了一定的科研基礎(chǔ)就可以嘗試申請(qǐng)課題，從學(xué)校的教育改革課題、市級(jí)基金資助項(xiàng)目到省級(jí)自然科學(xué)基金甚至國(guó)家自然科學(xué)基金，都可以嘗試申請(qǐng)。除了撰寫(xiě)論文和申報(bào)基金之外，發(fā)明專(zhuān)利也是一種科研成果。臨床工作中多注意觀察細(xì)節(jié)，多思考，某些臨床器械的改良或者細(xì)節(jié)的改善，都可以提高臨床工作效率，這要通過(guò)敏銳的洞察力來(lái)發(fā)現(xiàn)。

十二、總結(jié)

住院醫(yī)師是醫(yī)院未來(lái)的主要力量。培養(yǎng)合格、優(yōu)秀的住院醫(yī)師是每位帶教老師不可推卸的責(zé)任。帶教老師在入科教育過(guò)程中，除了常規(guī)介紹科室環(huán)境、紀(jì)律要求之外，著重分享帶教經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是一種行之有效的方法。帶教體會(huì)和入科教育緊密融合在一起，能夠讓年輕醫(yī)生在成長(zhǎng)過(guò)程中少走一些彎路。年輕醫(yī)生也能通過(guò)帶教老師的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出適合自己的學(xué)習(xí)方法，增強(qiáng)安全意識(shí)和樹(shù)立崇高的責(zé)任心，從而保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。

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