姚樹坤教授基于濕熱體質(zhì)辨證治療高血壓經(jīng)驗

鄭 雯，姚樹坤

高血壓是一種常見的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為動脈血壓增高，常伴有心、腦、腎等多臟器功能受損，分為原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓[1]。有研究表明，我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率為23.2%)，且我國各年齡段人群高血壓患病率呈升高趨勢[2]。由于高血壓發(fā)病率高、病人數(shù)量多、合并癥多、疾病負擔(dān)重，故高血壓的防治成為我國及全球亟須解決的重大問題之一。中醫(yī)學(xué)無“高血壓”概念及病名，從臨床表現(xiàn)上來看，本病屬中醫(yī)“頭痛”“眩暈”等范疇。

1 濕熱體質(zhì)與高血壓

隨著人們生活質(zhì)量的提高，競爭壓力不斷升高，過食肥甘厚膩，嗜好煙酒，缺少體力勞動等，導(dǎo)致人們體質(zhì)較農(nóng)耕時代發(fā)生巨大變化，濕熱體質(zhì)已成為當(dāng)代人們常見的體質(zhì)類型之一。黃煌將濕熱體質(zhì)描述為體豐形盛，眼筋紅黃，面垢油亮，大便燥結(jié)，痰黏濁，易發(fā)痔瘍及癰疽，多見于平素多食肥甘厚味酒肉者，肢末易有瘡疾[3]。姚樹坤教授臨床觀察可見，高血壓病人多形體偏胖，喜食肥甘厚膩，與黃煌描述一致。同時，病人脈象多或弦或滑，舌質(zhì)黃，舌苔膩，與濕熱病機的特點相符。流行病學(xué)研究認為，濕熱體質(zhì)與高血壓密切相關(guān)。陸紅[4]對上海嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)60歲以上的老年人體質(zhì)進行中醫(yī)分類，發(fā)現(xiàn)多數(shù)老年人屬濕熱體質(zhì)，同時患有高血壓及糖尿病老年人濕熱體質(zhì)所占比例最大。石勱等[5]進行相似的研究，對3 894例老年人進行基礎(chǔ)疾病研究與中醫(yī)體質(zhì)分類，結(jié)果顯示濕熱及痰濕體質(zhì)是糖尿病、高血壓、脂肪肝及高脂血癥的主要類型。

2 辨治經(jīng)驗

多數(shù)高血壓病人體質(zhì)屬濕熱。姚樹坤教授發(fā)現(xiàn)，高血壓病機與病因常多樣化，且病性有虛有實。結(jié)合當(dāng)代人生活方式與飲食習(xí)慣，加之姚樹坤教授長期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓病性以實居多，純實無虛或?qū)嵵袏A虛。病因以勞逸失度(如過勞或過逸等)、情志不遂(如急躁易怒等)、飲食不節(jié)(如過饑過飽、嗜食肥甘等)為主。病變與肝臟、脾臟密切相關(guān)，聯(lián)系緊密。病機復(fù)雜，且各個證候易相互兼雜及轉(zhuǎn)化，診療過程不可大意，需仔細斟酌病人脈象與舌象，聯(lián)系年齡、體質(zhì)及發(fā)病原因等，靈活辨證施治。臨床上以肝陽上亢證型、肝火旺盛證型及痰濁中阻證型多見。

2.1 肝陽上亢證 主要表現(xiàn)是頭目脹痛、耳鳴、眩暈、視物模糊、心煩易怒、口苦脅痛。治以熄風(fēng)平肝，選取方劑天麻鉤藤飲，并對其進行加減得到最終處方。有研究表明，天麻鉤藤飲通過抗氧化應(yīng)激進而減少炎癥并修復(fù)損傷內(nèi)皮[6]。血管內(nèi)皮受損是高血壓的發(fā)病機制之一，近年來血管內(nèi)皮損傷是心腦血管疾病研究的熱點[7]，天麻鉤藤飲可修復(fù)受損的內(nèi)皮從而達到降低血壓的目的。方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；牛膝、益母草引血下行；梔子、黃芩清泄肝火；茯神、夜交藤安神除煩。原方中有桑寄生，用以補益肝腎。姚樹坤教授認為現(xiàn)代人普遍處于營養(yǎng)過剩的狀態(tài)，并不需要補，尤其是補肝腎，只會起反效果，故去桑寄生。常加入龍膽草、金錢草以清泄肝火，同時本病多為長期慢性病程，所謂“久病入絡(luò)”，故病人多有瘀血證候，又常加入三棱、莪術(shù)以活血化瘀。

2.2 肝火旺盛證 針對高血壓常見的中醫(yī)證候，宋麥芬設(shè)計了一份面向?qū)＜壹安∪说恼{(diào)查問卷，多數(shù)專家認為，高血壓的常見證候為肝火證，對病人的調(diào)查結(jié)果顯示，肝火旺盛證是臨床常見的證候[8]，主要臨床表現(xiàn)為頭痛，部位多在頭兩側(cè)或巔頂，情緒激動時加重，伴眩暈、口苦面赤、心煩易怒、脅肋脹痛等癥狀，舌質(zhì)紅、舌苔黃，脈弦有力。治以清瀉肝火，息風(fēng)潛陽，選取方劑龍膽瀉肝湯，并對其進行加減得到最終處方。藥以梔子、黃芩、龍膽草清肝瀉火。澤瀉除腎與膀胱之濕，車前子利濕而不傷陰為使藥，同時車前子也合西醫(yī)利尿降壓之效。運用此方時，姚樹坤教授去除了其中的養(yǎng)肝藥，如當(dāng)歸、地黃養(yǎng)肝血，故不用。因其不虛，故而不補。只需“去宛陳莝”。

2.3 痰濁中阻證 主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔惡、呃逆、口黏、胸中痞、大便黏滯不爽，舌苔厚膩或黃或白，脈弦滑。治以理氣化痰，選取方劑溫膽湯，并對其進行加減得到最終處方。方用半夏、竹茹，一溫一涼，化痰和胃。陳皮、枳實理氣化痰，茯苓滲濕，三藥均能健脾，以絕生痰之源。此類病人多因濕痰、寒痰，臨床常見濕熱夾雜痰熱之象。故姚樹坤教授在溫膽湯基礎(chǔ)上加膽星以清熱化痰，加金錢草、黃連、黃芩等以清濕熱，同時加大茯苓用量以顧護脾胃。

3 驗案舉隅

病人，女，65歲。初診日期：2018年10月10日。初診：間斷性上腹脹痛，反酸，噯氣十余年，偶有頭暈，平素咽、喉、鼻癢，一癢即咳白黏痰，頭部易出汗，口干，小便次數(shù)多，晨尿黃。大便干燥，日1次。指間關(guān)節(jié)疼痛十余年，且關(guān)節(jié)微腫。腰痛十余年。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚膩且偏黃，脈沉滑。高血壓15年，平素服用厄貝沙坦降壓，血壓控制不佳，平素血壓(150～170)/(70～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診其為腹脹，證屬濕熱夾瘀型。此病人形體偏胖，故易生痰生濕。平素又過食肥甘，濕熱蘊于體內(nèi)，又常阻滯氣機，而致瘀結(jié)。濕、熱、痰、瘀互結(jié)，故其致病廣泛且病程長。辨證為肝火旺盛型。其舌脈皆從證。治宜清熱利濕，活血化瘀。處方：黃芩15 g，金錢草150 g，莪術(shù)12 g，三棱10 g，旋覆花(包)15 g，生赭石(先)30 g，柿蒂15 g，忍冬藤20 g，茯苓30 g，冬瓜皮12 g，枳實12 g，生甘草6 g。水煎服，日1劑。囑病人飲食清淡，病人在外地，來京不便，自服此方1月余，來京復(fù)診。

二診(2018年11月14日)：病人自述腹脹，反酸，噯氣癥狀已無，無頭暈。腰痛減輕，其余癥狀仍存。血壓為150 mmHg。醫(yī)囑：前方去三棱、忍冬藤、枳實，加膽南星6 g、桔梗10 g、陳皮15 g、蒲公英12 g。予14劑，且每日加服1片氫氯噻嗪以降壓。

三診(2018年11月28日)：病人自述胃病再未犯過，腰不痛，指尖關(guān)節(jié)腫痛減輕，小便不黃，大便干，4～5 d 1行，仍口干，頭部易出汗。夜間喉、鼻癢嚴重，咯黃膿痰，偶爾帶血。血壓135/81 mmHg。醫(yī)囑：前方去黃芩、柿蒂、桔梗，改膽南星9 g、蒲公英15 g，加生梔子15 g、元參15 g、蘆根9 g。予14劑，囑病人停用厄貝沙坦，仍口服氫氯噻嗪降壓。

四診(2018年12月12日)：夜晚口渴嚴重，喉嚨癢，一癢鼻即不適，咯黃膿痰。大便仍4～5 d 1行，干硬。腰偶爾疼，痛勢輕微。血壓135/75 mmHg。醫(yī)囑：前方去元參、冬瓜皮，改金錢草200 g、加虎杖15 g。予21劑，囑病人停服氫氯噻嗪，但需嚴格限制鈉鹽攝入，最好不吃鹽。

五診(2019年1月2日)：慢性支氣管炎復(fù)發(fā)，咳嗽、咳痰。喉癢，黃膿痰。大便2 d 1行?？诟蓽p輕。余無不適。已停服降壓藥20 d，目前血壓140/75 mmHg。醫(yī)囑：前方去梔子，加連翹12 g、蓮子心12 g。予21劑。

六診(2019年1月23日)：喉、鼻癢減輕，痰黃黏，已無膿。咳嗽，干咳。每晚多夢。已停服降壓藥40余日，目前血壓134/80 mmHg。醫(yī)囑：前方去虎杖、連翹、蘆根，加黃柏15 g、龍膽草10 g。予30劑。

七診(2019年2月27日)：鼻部癥狀大部分好轉(zhuǎn)，僅偶爾鼻癢，咯黃痰?？人园Y狀好轉(zhuǎn)大半，仍多夢。近1周手臂起皮疹，瘙癢甚。已兩個半月未服降壓藥，每日測量血壓，近1周血壓(115～125)/(70～80) mmHg。醫(yī)囑：前方去龍膽草、蒲公英，加桔梗10 g、生白術(shù)10 g、苦參12 g。予15劑。此后病人未來就診，間斷隨訪，已無大礙，較以往自覺精神佳，且遵循姚樹坤教授健康飲食方案，如今停服降壓藥與中藥已1年，血壓未再升高，血壓穩(wěn)定(120～130)/(70～80)mmHg。

按：此例病人年老，疾病多樣，病程較長，全身各個系統(tǒng)皆有損害，且平素嗜食肥甘，是典型的濕熱體質(zhì)。治療時不能僅針對某些癥狀，而應(yīng)針對病人體質(zhì)及具體病機治療，治宜清熱利濕，理氣降逆。首方中黃芩、金錢草、忍冬藤清熱，生赭石、柿蒂、旋覆花降氣祛濁，茯苓健脾祛濕，冬瓜皮利濕，使?jié)駨男”闳ヒ?。枳實梳理氣機，三棱、莪術(shù)活血化瘀，全方藥少而效宏，服后濕熱祛，氣血調(diào)，得以改善，復(fù)診后，守方繼進，并加強清熱祛濕通絡(luò)之效，且病人積極配合，嚴格遵守飲食、生活調(diào)理，故十余年之病痛，大為減輕，且未口服降壓藥血壓仍正常平穩(wěn)。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認為濕熱體質(zhì)與高血壓密切相關(guān)，西醫(yī)分析高血壓是一種慢性炎癥狀態(tài)，炎癥反應(yīng)是高血壓發(fā)病的重要機制，也是導(dǎo)致靶器官損傷的關(guān)鍵。動脈壓力增高，機體釋放炎性因子，啟動炎癥過程，引起全身各系統(tǒng)，尤其是血管系統(tǒng)及各個靶器官連續(xù)不斷的炎癥反應(yīng)，此類炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，血管重構(gòu)和血管僵硬度增加等，導(dǎo)致血管平滑肌細胞異常增殖并影響血管舒縮功能等一系列病理生理改變。血壓增高引起炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)同時促進高血壓發(fā)展，造成多個靶器官受損[9]。相關(guān)研究表明，炎癥與代謝綜合征(包括脂代謝失常、糖代謝失常、腹型肥胖及高血壓等)關(guān)系密切，代謝性炎癥與傳統(tǒng)炎癥表現(xiàn)不同，未表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛或功能障礙，而是導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)異常，失于平衡狀態(tài)，此時炎癥通路被激活，造成大量炎性因子釋放，并加重機體本身的炎癥反應(yīng)，全身均受到炎癥影響，導(dǎo)致代謝綜合征[10]。

姚樹坤教授認為中醫(yī)濕熱即為西醫(yī)的慢性炎癥，通過中醫(yī)天人合一的思想，取象比類的思維分析。中醫(yī)雖無炎癥一說，但提及炎爍?！端貑枴の逍写笳摗罚骸捌渥冄谞q?！边@里的炎即熱。炎癥根據(jù)病因不同采用抗生素、激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、抗組胺藥等進行治療，而中藥有類似作用，多數(shù)為各種清熱藥。炎癥的英文單詞為inflammation，詞根為flame，即火，這與中醫(yī)的火熱對應(yīng)，且炎癥病理變化中的滲出、腫脹在中醫(yī)均屬于濕、濕毒或濕熱范疇。從側(cè)面支持姚樹坤教授觀點：濕熱即為慢性炎癥。濕熱與高血壓、炎癥反應(yīng)雖屬于中西醫(yī)學(xué)不同的概念，但三者相互之間存在的密切關(guān)聯(lián)為中西醫(yī)結(jié)合提供了新的思考，積累新的經(jīng)驗，開拓治療高血壓的新思路，發(fā)現(xiàn)新方法、新靶點，具有重要的臨床意義。

姚樹坤教授重視中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，強調(diào)類似于高血壓的這種代謝性疾病可防可控且可治療，擁有健康的生活方式可能不會患此類病癥。即使患病，在靶器官損傷之前的患病初期完全可逆轉(zhuǎn)，回歸健康?；貧w健康的條件是消除高血壓的高危因素，如高血壓有四大高危因素：高鹽食物、營養(yǎng)過剩、吸煙喝酒及精神處于緊張狀態(tài)。若去除高危因素，血壓下降，不需要再服用降壓藥物控制。目前，高血壓、糖尿病等達到一定程度均需服藥，并且是終生服藥[11]。

現(xiàn)代人壓力大，精神緊張，飲食不節(jié)，多食肥甘，又缺乏體力勞動。長期的這種生活方式，導(dǎo)致多數(shù)人為濕熱體質(zhì)、患病日久，濕、熱、痰、瘀聚于體內(nèi)，引發(fā)各種疾病，包括高血壓及各種代謝綜合征。故姚樹坤教授治病多用清熱利濕、清熱祛濕、清熱燥濕、活血化瘀、理氣化痰的方法。未造成靶器官損傷之前，通過中藥消除高血壓致病因素，病人血壓可恢復(fù)正常。若擁有健康的生活方式，血壓不會再升高；病人若飲食無度，依然會得病。病人的生活方式?jīng)Q定著高血壓的轉(zhuǎn)歸，醫(yī)生用藥是輔助，兩者相合，方能擁有健康。