基于瑞士奶酪模型紀檢監(jiān)督的企業(yè)管理思考

文｜王偉民 唐鑫培 陳聚昆 劉 宏

黨內(nèi)監(jiān)督是黨的建設的重要內(nèi)容，也是全面從嚴治黨的重要保障。隨著全面從嚴治黨的深入推進，我們對加強黨內(nèi)監(jiān)督有了更深刻、更清晰的認識。同時我們也要看到，加強黨內(nèi)監(jiān)督、提高黨內(nèi)監(jiān)督的效力，還存在一些需要重視和解決的問題，違紀違法案件仍未能完全杜絕，反腐倡廉、作風建設仍在路上。

而“瑞士奶酪模型”的相關理論對于我們加強黨內(nèi)監(jiān)督工作具有借鑒意義。本文對其進行了介紹，并探討了這一模型對黨內(nèi)監(jiān)督的一些啟示。并能夠在實際工作中運用該模型，提前對違紀違規(guī)事件進行有效預防，有效減少、杜絕違法亂紀現(xiàn)象的發(fā)生。

一、“瑞士奶酪模型”理論

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason 模型”，是英國曼徹斯特大學教授James Reason 于1990 年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。在這個模型中，組織活動中發(fā)生的事故涉及環(huán)境影響、不安全監(jiān)督、不安全行為前兆、不安全操作行為等因素，各個層面代表單一防御體系，層面上的空洞代表防御體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不一定，不安全的因素就像不間斷的光源，如果各級空洞同時在一條直線上，危險就會像光源一樣瞬間穿過所有的漏洞，危險就會像光源一樣，這四級因素重疊在一起，就像有孔的奶酪重疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

（2）“瑞士奶酪模型”設有四層防御體系，各防御系統(tǒng)從不同的維度互補切斷缺陷或脆弱性，危險必須同時通過四層防護系統(tǒng)才能發(fā)生。我們可以在實際的企業(yè)管理工作中運用該模型，也可以結合危險與事故因果關系的原理等其他管理理論一起應用，例如模型的防御體系可以成為系統(tǒng)的自身安全設計、管理制度與操作規(guī)程、人員能力與培訓程度等預防措施。

（3）“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效?，F(xiàn)行失效是指違反安全操作規(guī)程、違反財務紀律、違反內(nèi)部統(tǒng)制管理規(guī)定等與事故（事件）發(fā)生直接相關的違反行為。潛在失效是指安全隱患、管理漏洞等隱藏在工作中的潛在危險因素，不存在作為直接導致事故（事件）發(fā)生的原因，在事故（事件）發(fā)生之前不會被發(fā)現(xiàn)。潛在失效可以跨越瑞士奶酪模型的前三個層面，與現(xiàn)行失效一起作用，導致事故（事件）的發(fā)生。一個完全沒有錯誤的世界，就好像沒有洞的奶酪一樣?？稍谡鎸嵉氖澜缋?，把奶酪切成薄片，每一層薄片都有許多洞，這些洞就是發(fā)生錯誤的管道。如果所犯的錯誤只是穿透一層，就不會被注意到或是造成什么影響。如果這個錯誤造成的洞穿透多層的防衛(wèi)機制，就會造成大災難。這個模型適用于所有會因為錯誤造成致命后果的領域。瑞士奶酪模型目前被廣泛應用于安全管理領域，但對于具有相同管理機理的紀檢監(jiān)督管理而言也具有同樣的實際意義。

二、組織體系中錯誤發(fā)生的原因

當一個錯誤發(fā)生后，我們常常會思考，到底誰才是真正的責任人？是那個犯錯的人，還是促動錯誤發(fā)生的制度，或者是決策中產(chǎn)生的隱形錯誤，導致了一定會出現(xiàn)主動犯錯的人？瑞士奶酪模型告訴我們，我們犯的大部分錯誤并不必然導致最壞的結果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯誤。而通過對大量違紀違規(guī)案例進行分析，我們不難發(fā)現(xiàn)每一起違法違紀案件的發(fā)生，每一名貪腐官員的形成都不是一朝一夕之事，也不是僅僅在某個單一環(huán)節(jié)出了問題，而是整個流程（程序）的層層失守，所有違紀違規(guī)案件的產(chǎn)生都是源于組織體系內(nèi)制度、流程及人的一系列錯誤。

根據(jù)瑞士奶酪模型，可以將組織體系內(nèi)人的錯誤分為兩類性質(zhì)、三個種類和三個層面。

兩類性質(zhì)：顯性失誤與隱性失誤。

如果真的發(fā)生最壞的結果，那么一定有一系列錯誤需要我們找出來修補，務必要找到系統(tǒng)里面的隱性失誤。在組織體系中，哪怕有完善的機制或程序，因為人的不遵守，錯誤依然會發(fā)生；由于遵守了不正確的程序，一個守規(guī)矩的人也會執(zhí)行出錯誤的結果。人的錯誤行為和組織體系的缺陷共同導致了錯誤的發(fā)生，人的錯誤行為如果受到組織體系流程監(jiān)管機制及時有效的阻斷或控制，錯誤則不會發(fā)生，或者錯誤后果將極大地降低。

三、瑞士奶酪模型對紀檢監(jiān)督工作的啟示

瑞士奶酪模型認為，首先要認識到人人都會犯錯的天性，這是紀檢工作中“信任不能代替監(jiān)督”的原因。然后，我們通過規(guī)則、技術、流程、規(guī)定動作等來堵住漏洞，并且制約相互的聯(lián)動發(fā)生。

瑞士奶酪理論模型設有四層防御體系，各防御體系從不同的維度對缺陷或漏洞進行相互補充式的攔截，危險只有同時穿過四層防護體系才能發(fā)生。在導致系統(tǒng)出現(xiàn)意外或者錯誤的一系列個人失敗中，“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效。我們可以看到每一起違紀違規(guī)案件從事件源頭、執(zhí)行、監(jiān)督的每個環(huán)節(jié)都出了疏漏，而每個環(huán)節(jié)的防護作用均失去效用，是典型的事故鏈。

黨風廉政建設中對違紀違規(guī)行為的監(jiān)管與安全管理中的安全監(jiān)督有著相同的原理及目標：防范風險，堵塞漏洞，保障組織體系的安全運行。因此兩者都可以充分利用瑞士奶酪理論模型的原理，對現(xiàn)有的監(jiān)督機制進行完善和改進。

根據(jù)以上分析，紀檢部門要想充分發(fā)揮監(jiān)督作用，杜絕違紀違規(guī)事件的發(fā)生，應當從以下幾個方面著手：

（1）源頭治理。紀檢部門參與企業(yè)管理制度的制定，從防范風險，杜絕違紀違規(guī)的角度，對企業(yè)管理流程的可靠性、合規(guī)性及實用性進行把關，提高制度流程的執(zhí)行效果。這是對組織體系潛在失效的一種提前防范。

（2）過程管控。增加“奶酪”片數(shù)，即增加防范機制（程序）的數(shù)量，增加對人的錯誤行為的流程防范，避免錯誤的行為造成不良后果。比如對關鍵崗位的重要業(yè)務增加流程中審核的環(huán)節(jié)，形成有效的制衡與牽制，并由紀檢部門或專業(yè)部門定期對審核情況進行復查。但需要注意的是，增加“奶酪”的片數(shù)需要結合組織體系的規(guī)模、業(yè)務的重要性、后果的影響力及管理效率等多方面進行考慮，不合理的“奶酪”片數(shù)將極大地影響運行效率和運行效果。

（3）關注異常。強化日常監(jiān)督，抓早抓小，做到定期、定崗的監(jiān)督，特別是對不規(guī)范行為的監(jiān)督，從苗頭性、傾向性問題中尋找規(guī)律性或體系運行的問題，通過日常監(jiān)督來發(fā)現(xiàn)隱患，并及時分析解決?？梢葬槍I(yè)務流程的執(zhí)行目標，結合大數(shù)據(jù)分析設定監(jiān)測指標，如針對合同運行的價格異常指標、工程結算的偏差率等，通過監(jiān)測指標的異常變化及時發(fā)現(xiàn)業(yè)務運行的健康情況。有句管理格言很好地詮釋了日常監(jiān)督的作用——員工只做你監(jiān)督的，不做你期待的。這是對組織體系中現(xiàn)行失效的一種控制?！?/p>

（4）強化教育。強化干部員工的廉潔自律教育，做到警鐘長鳴，常提醒，常警示，使黨員干部時刻繃緊紀律之弦。同時拓展監(jiān)督視野，對于黨員干部的業(yè)務培訓、職業(yè)道德培訓、黨內(nèi)培訓等培訓力度、頻率及效果給予更多的關注，通過督促管理層在提升員工業(yè)務能力、職業(yè)素質(zhì)、道德品質(zhì)和黨性修養(yǎng)方面有效發(fā)力，為營造風清氣正的良好發(fā)展生態(tài)打下基礎。

（5）事后評估。結合各類違紀違規(guī)案件發(fā)生的規(guī)律及監(jiān)管效果，對企業(yè)管理體系、管理流程、工作制度、工作職責等進行綜合評審，提出改進建議，形成監(jiān)督的閉環(huán)管理。

黨要管黨、從嚴治黨，“管”和“治”都包含監(jiān)督。黨的十八大以來，在黨中央堅強領導下，通過推進黨的紀律檢查和國家監(jiān)察體制改革，形成了紀律監(jiān)督、監(jiān)察監(jiān)督、巡視監(jiān)督、派駐監(jiān)督四個全覆蓋的權力監(jiān)督格局，進一步完善了中國特色社會主義監(jiān)督體系，增強了黨的自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力。實踐證明，抓住了監(jiān)督，就抓住了管黨治黨的關鍵；全面從嚴治黨靠強化監(jiān)督走到今天，也必然要靠持續(xù)有力的監(jiān)督走向深入。