國(guó)醫(yī)大師陳可冀中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)擷英

黃明艷，陳可冀，付長(zhǎng)庚

高血壓是我國(guó)重大的慢性非感染性疾病，最新研究顯示，我國(guó)成人高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45億人，另外還有4.35億成人血壓已達(dá)到正常高值血壓范圍，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高血壓的防治方面取得了一定進(jìn)展，然而，目前我國(guó)高血壓的患病率仍處于上升趨勢(shì)，控制率仍居于較低水平[1-3]。此外，單獨(dú)西藥降壓可出現(xiàn)干咳、水腫、胃腸不適、皮疹等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體觀念，可通過多靶點(diǎn)、多途徑防治高血壓，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓能進(jìn)一步增強(qiáng)降壓療效，改善癥狀，減少西醫(yī)降壓藥的用量，減少不良反應(yīng)，并能提高生活質(zhì)量，延緩靶器官損害[4-6]。國(guó)醫(yī)大師陳可冀院士從醫(yī)70余載，是我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的開拓者，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓、冠心病等心血管疾病，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨陳可冀院士學(xué)習(xí)，茲將陳可冀院士治療高血壓經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

高血壓為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，臨床以眩暈、頭痛為主癥，常伴有失眠多夢(mèng)，急躁易怒，心悸、耳鳴、夜尿頻、腰酸等癥狀[7]，中醫(yī)古籍中并無高血壓的記載，根據(jù)其臨床癥狀多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，亦有學(xué)者提出將“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名。稟賦不足、情志不暢、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年老久病均可引起高血壓的發(fā)生，高血壓病位在肝、腎，涉及心、脾，病性虛實(shí)夾雜。

1.1 陰陽失調(diào)是高血壓的基本病機(jī) 陰陽失調(diào)是高血壓發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，《素問》云：“陰陽者，萬物之能始也”，陰陽是構(gòu)成萬物之根本，《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，故陰陽對(duì)立制約維持相對(duì)平衡則血壓正常。反之，正如《素問》所載：“陽勝則陰病，陰勝則陽病”，陰陽失調(diào)則會(huì)引起血壓升高，陳可冀院士認(rèn)為高血壓的證型演變規(guī)律為：陽亢→陰虛陽亢→陰陽兩虛→陽虛[8]，高血壓初期以肝陽上亢證為主，常見于年輕人，多由情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷所引起，情志不暢可致肝失疏泄、肝陽上亢。正如《脾胃論》所載：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”，飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷均易損傷脾胃導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，土壅木郁，引起肝郁化火，肝陽上亢。肝為剛臟，體陰用陽，肝陽上亢，肝火上炎損傷陰液，肝失濡養(yǎng)可致陰虛陽亢。此外，先天稟賦不足，年老久病可引起腎陰不足，水不涵木致陰虛陽亢。陰陽互根互用，陰虛日久可出現(xiàn)“陰損及陽”導(dǎo)致陰陽兩虛、陽虛證，多見于高血壓后期及老年病人。

1.2 風(fēng)、火、痰、瘀、虛是高血壓之關(guān)鍵病理因素 《醫(yī)

燈續(xù)焰》記載：“高巔而見動(dòng)象，風(fēng)性為然，故眩暈者多屬諸風(fēng)，又不獨(dú)一風(fēng)也，有因于火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虛者”，風(fēng)、火、痰、瘀、虛是高血壓關(guān)鍵的病理因素，貫穿于高血壓的不同階段。《素問》云：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，《臨證指南》云：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)”，肝為風(fēng)木之臟，肝陽亢盛或陰虛陽亢，水不涵木，陰不制陽，肝之陽氣升而無制便亢而為風(fēng)，肝風(fēng)上擾清竅易致血壓升高出現(xiàn)眩暈。肝陽亢而化火，母病及子，肝火擾心，心肝火旺，上擾清竅可致血壓升高出現(xiàn)眩暈，臨床多伴煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、心悸等癥狀。《丹溪心法·頭?！罚骸盁o痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰，有火痰”，嗜食肥甘厚味易聚濕為痰，心肝火旺亦可煉津?yàn)樘?，痰蒙清竅可致眩暈。《素問·宣明五氣》：“咸走血，血病無多食咸”，《素問·五臟生成》：“是故多食咸，則脈凝泣而變色”，咸味攝入過多易致血行不暢，久病多瘀，舊血不去則新血不生，清竅失養(yǎng)可出現(xiàn)眩暈。先天稟賦不足可致肝腎虧虛，年老久病可致腎虛，腎主藏精，內(nèi)含腎陰、腎陽，腎陰不足，水不涵木可致肝陽上亢，腎陽不足，氣化失司，血行不暢則滯而為瘀，津液不化則聚而為痰，痰瘀互結(jié)于脈可致血壓升高，日久可引起心、腦、腎等并發(fā)癥。

2 陳可冀院士治療高血壓經(jīng)驗(yàn)方

2.1 清眩降壓湯 清眩降壓湯是陳可冀院士根據(jù)天麻鉤藤飲并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)化裁而來的中藥復(fù)方，臨床常用于治療高血壓肝腎陰虛、肝陽上亢證，由苦丁茶30 g，天麻30 g，鉤藤30 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，夜交藤30 g，生地30 g，桑葉15 g，菊花15 g組成，苦丁茶疏風(fēng)熱、清頭目、活血脈；天麻、鉤藤平肝潛陽、息風(fēng)止眩；夜交藤搜風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)心安神，杜仲補(bǔ)益肝腎，鮮生地養(yǎng)陰清熱以滋腎水；桑葉、菊花、黃芩清肝熱、平肝陽；佐以牛膝活血通絡(luò)，引血下行以折其陽亢。諸藥合用，共奏益肝腎、平肝陽、清肝熱之功。臨床研究顯示，清眩降壓湯聯(lián)合西藥降壓較單用西藥降壓對(duì)肝腎陰虛、肝陽上亢證高血壓病人有更好的降壓療效，且可改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善病人的左室舒張功能[9]，實(shí)驗(yàn)研究顯示清眩降壓湯可舒張血管，控制血壓的進(jìn)一步升高，抑制血管重構(gòu)，改善高血壓引起的心腎等靶器官損害[10-11]

2.2 清達(dá)顆粒 清達(dá)顆粒是陳可冀院士根據(jù)清眩降壓湯進(jìn)一步化裁而來的中藥復(fù)方，臨床常用于治療早期高血壓肝陽上擾、心肝火旺證，由天麻、鉤藤、黃芩、蓮子心四味藥物組成，其中天麻，味甘，性平，長(zhǎng)于息風(fēng)平肝以治暈痛，李時(shí)珍稱其為“乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥”，鉤藤，味甘，性寒，長(zhǎng)于清熱平肝以治暈痛，兩者相須為用以增強(qiáng)平肝息風(fēng)、瀉火止眩之力；輔以黃芩清肝瀉火，蓮子心清心除煩。諸藥合用，共奏清肝熱、平肝陽、瀉心火之功。實(shí)驗(yàn)研究顯示清達(dá)顆粒具有降壓，擴(kuò)張血管，抑制血管重構(gòu)和改善心臟重構(gòu)的作用[12-13]。

3 陳可冀院士治療高血壓用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 補(bǔ)益肝腎、平肝息風(fēng) 陳可冀院士認(rèn)為，肝腎陰虛、肝陽上亢是高血壓臨床最常見證型，臨證多用天麻鉤藤飲、清眩降壓湯加減，在臨床用藥方面，肝陽上亢證多用天麻、鉤藤平肝潛陽、息風(fēng)止眩，眩暈較重者則加珍珠母以增強(qiáng)平肝潛陽之功，此外，珍珠母亦重鎮(zhèn)安神可改善驚悸、失眠等癥狀。肝腎虧虛證多以桑寄生、懷牛膝以平補(bǔ)肝腎，偏肝腎陰虛則多用鮮生地以甘寒養(yǎng)陰，滋水涵木，生津止渴；肝腎陰虛日久，“陰損及陽”所致陰陽兩虛和陽虛者多用杜仲以溫補(bǔ)肝腎，《本草匯言》：“凡下焦之虛，非杜仲不補(bǔ)”，藥理研究顯示杜仲可以通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、拮抗鈣離子通道、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等機(jī)制以降低血壓[14]。若肝血不足，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)失眠多夢(mèng)者則多用酸棗仁、首烏藤、白芍以養(yǎng)血寧心安神，酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血，首烏藤補(bǔ)陰血、養(yǎng)心神，白芍養(yǎng)血柔肝，亦可平抑肝陽以止眩暈。

3.2 清肝瀉火、清心安神 陳可冀院士認(rèn)為，高血壓初期多為肝陽上亢、心肝火旺證，常出現(xiàn)眩暈、頭痛、煩躁易怒和失眠多夢(mèng)等癥狀，治療上強(qiáng)調(diào)在平肝息風(fēng)的同時(shí)，注重清肝瀉火和清心安神，多予清眩降壓湯、清達(dá)顆粒加減，臨床多用苦丁茶、黃芩、夏枯草、桑葉、菊花以清肝瀉火，蓮子心以清心安神，若心肝火旺，耗傷陰液出現(xiàn)口干、多汗等氣陰兩虛癥狀時(shí)，多用生脈散、葛根清熱生津、益氣養(yǎng)陰。苦丁茶是我國(guó)南方民間傳統(tǒng)的中草藥，性寒，味甘苦，具有疏風(fēng)清熱、清利頭目、活血醒腦的功效，黃芩清瀉肝火、燥濕解毒，夏枯草清肝明目，桑葉、菊花清肝明目，亦可平抑肝陽以止眩暈?，F(xiàn)代研究顯示苦丁茶冬青皂甙類物質(zhì)有擴(kuò)血管和降壓作用，可對(duì)抗去甲腎上腺素所致的血管收縮[15]，黃芩有降壓和改善腎損害的作用[16]，夏枯草可能通過降低內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ含量和升高一氧化氮含量發(fā)揮降壓作用[17]，懷菊花總黃酮能夠降低血壓，機(jī)制可能與改善內(nèi)皮功能和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性有關(guān)[18]，蓮子心具有擴(kuò)張血管、抑制血壓升高的作用和抑制血管重構(gòu)的作用[19]。

3.3 化痰活血、血行風(fēng)滅 陳可冀院士認(rèn)為，高血壓多夾痰夾瘀，痰瘀互結(jié)可引起胸痹、中風(fēng)等繼發(fā)疾病，痰、瘀是高血壓后期靶器官損害的主要危險(xiǎn)因素，故治療高血壓多聯(lián)合化痰活血中藥，針對(duì)高血壓痰濁阻竅所致眩暈者多用半夏白術(shù)天麻湯加減以化痰息風(fēng)，痰濁日久痹阻心脈可導(dǎo)致胸悶氣短，若寒痰痹阻者則多聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯以寬胸化痰、通陽散結(jié)，若痰熱痹阻者則多聯(lián)合小陷胸湯以清熱化痰、寬胸散結(jié)。針對(duì)高血壓血瘀證常聯(lián)合川牛膝、延胡索、郁金以活血祛風(fēng)，川牛膝活血利水，引血下行，直折亢陽，藥理研究顯示川牛膝醇提物具有降壓作用，機(jī)制與降低腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和促進(jìn)血漿前列環(huán)素合成有關(guān)[20-21]。延胡索活血行氣止痛，《本草綱目》：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，郁金，性寒，味辛苦，活血行氣止痛，亦清心涼血。針對(duì)高血壓伴心脈瘀阻而出現(xiàn)胸痛者則多予冠心Ⅱ號(hào)方中丹參、赤芍、川芎，紅花以活血通脈。

4 小 結(jié)

陳可冀院士堅(jiān)持病證結(jié)合的治療理念，對(duì)高血壓病病人采用中西醫(yī)結(jié)合療法，西藥辨病論治，通過擴(kuò)張血管，抑制心肌收縮力，減慢心率，降低交感神經(jīng)興奮性，利尿等機(jī)制以降低血壓，具有降壓迅速的特點(diǎn)，但是對(duì)頭暈、頭痛等癥狀改善不明顯。針對(duì)高血壓陰虛陽亢、肝陽化風(fēng)、肝火上炎證，通過中醫(yī)辨證論治，以恢復(fù)人體陰陽平衡，既可降壓亦可改善病人頭暈、頭痛、失眠等癥狀。因此，中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓具有更大的優(yōu)勢(shì)。