胚胎型大腦后動(dòng)脈與急性缺血性腦卒中病人認(rèn)知功能障礙、腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系

李東旭，趙 娜，溫 杰，趙 娟

胚胎型大腦后動(dòng)脈(fetal origin of the posterior cerebral artery，F(xiàn)TP)是Willis環(huán)的一種常見變異，依據(jù)P1段(大腦后動(dòng)脈的起源)是否存在將其分為完全型FTP(complete FTP，cFTP)、部分型FTP(partial FTP，pFTP)；另根據(jù)FTP出現(xiàn)在一側(cè)還是雙側(cè)，分為單側(cè)FTP、雙側(cè)FTP。2013年，Ryan等[1]研究顯示FTP可以顯著增加急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發(fā)病率。隨著非侵入性檢查技術(shù)[如彩色多普勒超聲(TCD)、彌散加權(quán)磁共振(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、微栓子監(jiān)測(cè)(MES)]的發(fā)展，使臨床上大腦后動(dòng)脈供血區(qū)AIS病人檢出率逐漸增多[2]，其具有高發(fā)病率、高致殘率，同時(shí)伴有認(rèn)知功能障礙[3]。既往有研究發(fā)現(xiàn)FTP是AIS的危險(xiǎn)因素[4]。目前關(guān)于FTP與AIS的認(rèn)知功能障礙及腦卒中嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究較少，本研究分析FTP與AIS病人認(rèn)知功能障礙與腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年1月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科收治的507例AIS病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病7d內(nèi)，經(jīng)3.0 T顱腦磁共振成像(MRI)與MRA確診為急性腦梗死，且DWI顯示至少存在1處急性梗死病灶；②年齡30～75歲，均為右利手；③無(wú)CT血管成像(CTA)和/或MRI檢查禁忌證；④通過(guò)中文簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[5]評(píng)估存在認(rèn)知障礙的病人，并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診；⑤無(wú)溝通障礙且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性腦梗死既往史；②TOAST(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)分型[6]為心源性栓塞或其他病因不明者；③伴發(fā)惡性腫瘤者；④合并其他自身免疫性疾病者。所有病人依據(jù)頭顱MRI影像結(jié)果分為FTP組(160例)和非FTP組(347例)，按照FTP的不同分型分為單側(cè)cFTP組(24例)、雙側(cè)cFTP組(11例)、單側(cè)pFTP組(93例)、雙側(cè)pFTP組(32例)。從347例非FTP病人中選取40例為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由我院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及護(hù)士各兩名組成研究團(tuán)隊(duì)共同完成。收集并記錄病人的臨床資料及有既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)；影像學(xué)檢查：采取頭顱MRI檢查，記錄AIS的梗死病灶。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①研究對(duì)象一般資料調(diào)查表：包括各組病人性別、年齡、吸煙、飲酒、既往史。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)分：該量表由加拿大的Nasreddine等[7]制訂，是一種評(píng)估認(rèn)知功能障礙的簡(jiǎn)易篩查工具。MoCA評(píng)分內(nèi)容包括7個(gè)方面：視空間與執(zhí)行功能(EF)、命名(NAM)、注意力(ATT)、語(yǔ)言功能(LANG)、抽象概括能力(ABS)、記憶能力(MEM)、定向力(ORT)，總分30分，≥26分為正常，<26分為認(rèn)知功能障礙[8]。若受教育的年限<12年加1分。該量表評(píng)估期間所處環(huán)境要安靜，病人意識(shí)清楚且可以完全配合，由本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分：用以評(píng)估腦卒中嚴(yán)重程度，0～1分為正常；1～4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中[9]。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較 篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AIS病人流程圖見圖1。結(jié)果顯示：507例AIS病人中存在FTP160例(31.56%)，均有認(rèn)知功能障礙。各組年齡≥66歲、吸煙、認(rèn)知功能障礙、AIS嚴(yán)重程度、NIHSS評(píng)分、高血壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

圖1 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AIS病人流程圖

表1 各組一般資料比較

2.2 FTP與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系 單側(cè)cFTP組、雙側(cè)cFTP組、單側(cè)pFTP組、雙側(cè)pFTP組MoCA總分及各項(xiàng)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在校正吸煙、飲酒、NIHSS評(píng)分等混雜因素后，以認(rèn)知功能障礙作為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic分析，單側(cè)cFTP、雙側(cè)pFTP、單側(cè)pFTP是AIS認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 各組MoCA評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 AIS認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic分析

2.3 FTP與AIS嚴(yán)重程度的關(guān)系 在校正吸煙、NIHSS評(píng)分、糖尿病等混雜因素后，以腦卒中嚴(yán)重程度作為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic分析，單側(cè)cFTP、雙側(cè)pFTP、單側(cè)pFTP均是AIS嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 AIS嚴(yán)重程度影響因素的多因素Logistic分析

3 討 論

FTP出現(xiàn)于胚胎期，是Willis環(huán)變異的常見類型，其形成主要與腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)系[10]，而與先天性的遺傳因素或后天的頸部活動(dòng)無(wú)關(guān)[11-12]。DSA、CT血管造影、MRA均可以發(fā)現(xiàn)FTP[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在AIS病人中FTP的檢出率為31.56%，其中單側(cè)pFTP占58.33%，說(shuō)明單側(cè)pFTP更常見。AIS病人年齡≥66歲占比、吸煙、NIHSS評(píng)分、高血壓占比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這與既往報(bào)道相一致[14]。

有研究報(bào)道，約78%的AIS病人伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，血管性癡呆是最終結(jié)果，引發(fā)更嚴(yán)重的精神障礙[3]。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)cFTP組、雙側(cè)cFTP組、單側(cè)pFTP組、雙側(cè)pFTP組MoCA總分及各項(xiàng)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)多因素Logistic分析顯示，單側(cè)cFTP、雙側(cè)pFTP、單側(cè)pFTP是AIS認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡茉虬ǎ孩佼惓５难魍罚現(xiàn)TP病人由頸內(nèi)動(dòng)脈負(fù)責(zé)腦組織的血液供給，這種現(xiàn)象造成頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)腦組織的血流量減少。隨著年齡、吸煙等及其他因素的出現(xiàn)，F(xiàn)TP導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的血供無(wú)法足量及時(shí)

地代償，使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)AIS的癥狀和體征。②異常血流動(dòng)力學(xué)，有研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)FTP人群同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈Willis環(huán)血流速度顯著高于正常血管，血管壓力會(huì)出現(xiàn)一定程度的改變[15]。③FTP導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，F(xiàn)TP人群因P1段無(wú)法形成正常的血流通路，使對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈接受基底動(dòng)脈的全部血流，管徑變粗，壓力增加，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊，增加供血區(qū)缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與謝欣等[16]研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)cFTP、雙側(cè)pFTP、單側(cè)pFTP均是AIS嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FTP引起AIS的機(jī)制可能為：①FTP存在時(shí)，大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈形成的軟腦膜側(cè)支循環(huán)在溝通前后循環(huán)的作用上不起任何作用。小腦幕阻礙了FTP與小腦動(dòng)脈間形成的側(cè)支循環(huán)。②FTP雙側(cè)存在時(shí)，降低了后循環(huán)血流灌注，導(dǎo)致后循環(huán)缺血性風(fēng)險(xiǎn)增加。③FTP常伴有大腦前動(dòng)脈 A1段與大腦后動(dòng)脈P1段的缺如或發(fā)育異常，對(duì)其他側(cè)支循環(huán)的建立不利。

本研究的局限性在于：①樣本來(lái)源的單一性。所有研究對(duì)象均來(lái)自同一家醫(yī)院，病人資料不完整較多；②研究分組存在選擇偏倚；③個(gè)別組別樣本量小，總體樣本量也小，建議擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析；④本研究為回顧性資料，不如前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究更具說(shuō)服力。 綜上所述，吸煙的男性FTP出現(xiàn)率偏高，單側(cè)cFTP、雙側(cè)pFTP、單側(cè)pFTP是AIS認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是AIS嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雙側(cè)cFTP與AIS的發(fā)生沒(méi)有明顯的相關(guān)性。