前哨淋巴結(jié)活檢在子宮惡性腫瘤中應用的研究進展*

尹俊楊，葉元

541001廣西 桂林，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科

早在1977年，Cabanas[1]在對陰莖癌的研究中將造影劑注射至陰莖背面的淋巴管后進行X光連續(xù)攝片，發(fā)現(xiàn)瘤灶周圍發(fā)出的淋巴管匯集于淋巴結(jié)中心，故將最先顯影的淋巴結(jié)稱為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)。SLN是通過淋巴管與原發(fā)腫瘤直接相連，是腫瘤細胞淋巴轉(zhuǎn)移途徑中最先到達的淋巴結(jié)。理論上，SLN是能夠代表盆腔淋巴結(jié)病理狀態(tài)的。但是，瘤灶周圍的淋巴管分布并不單一，因此SLN可能存在多個。對于子宮惡性腫瘤患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對其生存及預后產(chǎn)生影響[2]，為了避免治療過度、降低手術風險及減少術后并發(fā)癥，同時提高患者術后生活質(zhì)量，現(xiàn)多數(shù)學者認為前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)有望成為一種新興的手術治療方式。并且，SLNB的最初目的也是為了避免SLN陰性患者接受不必要的淋巴結(jié)清掃術?，F(xiàn)本文就SLNB在子宮惡性腫瘤中的應用進展進行綜述。

1 SLN示蹤定位技術

目前，臨床上常用的造影劑有放射性示蹤劑：99Tcm標記的硫膠體；藍色染料包括：亞甲藍、專利藍及異硫藍等；免疫熒光染料：吲哚箐綠(indocyanine green, ICG)及在國內(nèi)獲批應用于臨床研究的納米碳染料。在示蹤劑注入和檢測方面，常將宮頸作為注射部位。值得注意的是，在對宮頸癌的SLN定位時，注射示蹤劑應避開瘤灶，若有宮頸錐切史，則于殘存宮頸相應位點進行注射，進針過程中，要避免進針過深導致染料彌散至宮旁，在退針時壓迫穿刺點，以防止造影劑由穿刺點漏出，導致SLN顯影失敗。

1.1 放射性示蹤劑

臨床常用的99Tcm膠體，膠體顆粒直徑大，在SLN內(nèi)滯留時間長，對手術時限要求低。99Tcm膠體可于術前或術中進行注射，注射后利用γ射線探頭探及到的高信號“熱結(jié)節(jié)”即為SLN[3]。據(jù)相關報道，在早期宮頸癌中，99Tcm膠體對SLN的檢出率可高達100%[4-5]。在子宮內(nèi)膜癌中，Niikura等[6]單用99Tcm示蹤劑對SLN的檢出率達到了96%。雖然，放射性示蹤劑對子宮惡性腫瘤的SLN檢出率尚為可觀,但是其應用的局限性也不容忽視：1)由于γ射線探頭的低分辨率，容易混淆宮旁SLN與周圍彌散有高放射性示蹤劑組織的熱信號；2)術前注射及影像學定位使操作更加繁瑣；3)使用核素示蹤時，需要穿戴沉重的防護服，造成手術的不便，且放射性核素價格昂貴，且廢料需行特殊處理，增加了成本[7]。

1.2 染料

藍色染料及納米碳使用簡便，可于術中注射，不需要對患者進行特殊術前處理，肉眼即可辨別顯影SLN。而納米碳染料在國外尚未獲得批準用于臨床。目前，國內(nèi)關于納米碳用于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌、胃癌、乳腺癌及甲狀腺癌等的治療中均有報道，但報道數(shù)量較少，且缺乏大樣本量研究，因此，尚需進一步的大樣本量研究來明確其臨床應用價值。納米碳的大分子結(jié)構(gòu)(分子直徑150 nm)不容易進入血管內(nèi)(血管內(nèi)皮間隙20 nm～50 nm)，但可快速通過淋巴管(淋巴管內(nèi)皮間隙120 nm～500 nm)進入相應淋巴結(jié)中聚集，使得SLN黑染[8]。其與傳統(tǒng)示蹤劑相比,具有淋巴系統(tǒng)趨向性高、顯影清晰準確、持續(xù)時間長、操作簡單等優(yōu)點;并且，黑染的淋巴結(jié)與周圍組織界限清楚, 有利于尋找, 有助于提高淋巴結(jié)清掃率。根據(jù)國內(nèi)相關報道，納米碳對于早期宮頸癌SLN的檢出率達95%，陰性預測值(negative predictive value,NPV)及敏感度可達100%[9]。而在早期子宮內(nèi)膜癌中，SLN檢出率為84%～92.5%，同樣陰性預測值及敏感度達到了100%[8，10]。另一方面，在有關研究報道中發(fā)現(xiàn)，單用藍色染料對宮頸癌的SLN檢出率為83%～91%[5]，對子宮內(nèi)膜癌的SLN檢出率為74.3%～93%[11-12]。雖然藍色染料使用方便，且有著不錯的SLN檢出率，但也有關于其發(fā)生不良反應的報道，包括過敏反應(概率<1%)、皮膚局部紅腫、瘙癢、皮疹及聲門水腫伴有呼吸困難等癥狀。不良反應的發(fā)生畢竟概率低，相對于其存在的優(yōu)勢，以及在婦科子宮惡性腫瘤中發(fā)揮的臨床意義而言，不應該過分強調(diào)不良反應發(fā)生的相關風險，但在藍色染料使用中要注意的是，藍色染料顆粒小，在SLN中滯留時間短(約5～10 min)，易彌散至周圍組織，影響術野，對手術時限的要求較為嚴格[13]。

1.3 熒光劑

當ICG暴露于近紅外光譜(600～900 nm波長)時可發(fā)出熒光，其最初應用于血管造影，后被逐漸應用至心臟、肝臟、婦科及眼科疾病等領域[14]。ICG作為近紅外光譜淋巴結(jié)示蹤定位中最具有臨床應用價值的試劑，在人體內(nèi)通過肝腎進行代謝，半衰期短(3～4分鐘)，其應用于臨床已有20余載，安全系數(shù)高，應用前景可觀[15]。近些年，ICG用于宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌手術治療的研究也多有報道。根據(jù)相關報道，ICG對SLN的顯影效果好，其檢出率可高達100%[16]。且ICG使用安全可靠，在臨床上備受青睞。但是，對檢測設備要求較高，需配備特殊的熒光成像系統(tǒng)，價格昂貴，限制了該項技術在基層醫(yī)院的發(fā)展。另外，熒光成像系統(tǒng)可探測的組織深度<1 cm，對組織深部的SLN并不具有很好的探測能力[17]。

1.4 聯(lián)合示蹤

近些年，有研究對比了99Tcm、藍色染料及99Tcm聯(lián)合藍色染料對早期宮頸癌的SLN檢出率分別為94.3%、90%及98.4%[18]。可見，99Tcm聯(lián)合藍色染料對SLN的顯影效果要明顯優(yōu)于單一試劑的使用。但是，How等[19]在研究中嘗試了99Tcm聯(lián)合ICG的方案，SLN檢出率僅為91%。出現(xiàn)上述差異，考慮是因為研究納入的病例數(shù)少，或是不同試劑之間產(chǎn)生的化學反應影響了顯影的效果。因此，仍需要更大樣本量的研究及設計更具有對比性的前瞻性研究去進一步證實聯(lián)合試劑的臨床應用價值。

2 SLNB在子宮惡性腫瘤中的應用

2.1 SLNB在宮頸癌中的應用

目前，對于早期宮頸癌(IA2～IIA)治療仍采用的是根治性子宮切除術加系統(tǒng)的盆腹腔淋巴結(jié)切除術。這種傳統(tǒng)的“一刀切”模式，手術范圍大，術中副損傷發(fā)生的風險高，且淋巴結(jié)切除后發(fā)生淋巴囊腫、淋巴水腫及蜂窩織炎的風險增高[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，長期的淋巴水腫是影響患者術后生活質(zhì)量的重要因素[20]。但是，早期宮頸癌僅有15%～20%患者發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[3]。這意味著超過80%的早期宮頸癌患者可能接受了不必要的淋巴結(jié)切除。因此，研究SLNB在早期宮頸癌手術治療中的可行性是非常有意義的。Lennox等[21]對比了早期宮頸癌患者行SLNB與行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術的2年及5年生存率分別為：97%vs95%和93%vs92%，生存曲線之間的差異無統(tǒng)計學意義?？梢姡诮?jīng)過選擇的早期宮頸癌患者中，兩種術式的生存率之間無明顯差異，但是SLNB更加微創(chuàng)、手術風險小且術后并發(fā)癥少，是一種性價比更高的術式。但SLNB的可靠性受到腫瘤直徑及期別的影響。在Lukas等[22]的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，瘤徑<2 cm相比≥2 cm時SLN的檢出率、靈敏度及NPV分別為：94.5%vs80.1%、100%vs89.3%及100%vs94.9%。另外，在>Ib2期的宮頸癌患者中，SLN的檢出率、靈敏度及NPV下降較為明顯[23]?？梢姡诹鰪?2cm的I期宮頸癌患者中，SLNB應用更加可靠[24]。近些年，不斷更新的宮頸癌NCCN指南也在不斷強調(diào)SLNB的重要性，且早在2017年的宮頸癌NCCN指南中就已將SLNB的證據(jù)推薦等級從2B級提高至2A級?？梢奡LNB有望成為宮頸癌手術治療中新的術式。

2.2 SLNB在子宮內(nèi)膜癌中的應用

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟早在上世紀80年代末就已將淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移納入到子宮內(nèi)膜癌的分期標準中。一直以來，盆腔淋巴結(jié)切除術就作為子宮內(nèi)膜癌分期手術中的標準術式。在Panici等[25]對514例早期子宮內(nèi)膜癌患者進行盆腔淋巴結(jié)切除與否的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的5年無病生存率和總生存率分別為：81.0%vs81.7%和85.9%vs90.0%。由此可見，盆腔淋巴結(jié)切除雖可明確腫瘤分期，但對預后影響并不大。因此，在早期子宮內(nèi)膜癌行盆腔淋巴結(jié)切除，存在治療過度嫌疑。那么，通過SLNB明確手術分期是否具有更大的臨床價值，是非常值得深入研究的。2019年美國子宮腫瘤NCCN指南中也承認了SLNB在子宮內(nèi)膜癌中的應用價值，推薦在腫瘤局限于宮體且影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時將SLNB應用于手術分期[26]。也有研究表明，SLNB并不僅限用于早期內(nèi)膜癌中。Eriksson等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然SLNB切除淋巴結(jié)數(shù)目較少，但其對IIIC期子宮內(nèi)膜癌的檢出率卻比盆腔淋巴結(jié)清掃組高。

但是，SLNB應用于子宮內(nèi)膜癌分期手術中具有一定的挑戰(zhàn)性。因為，子宮內(nèi)膜癌的淋巴引流通路更加復雜，存在許多潛在引流途徑，且易受腫瘤發(fā)生部位的影響。并且不同注射部位也會影響SLN的顯影率。常見的注射部位有：宮頸注射、宮底漿膜下肌層注射及宮腔鏡下瘤周子宮內(nèi)膜下注射。在El-Agwany等[11]的研究中，將藍色染料作為示蹤劑，對比了上述3種部位注射及宮頸聯(lián)合宮底漿膜下肌層注射方式的SLN檢出率分別為：61%、75%、93%及86%。可見，宮腔鏡直視下瘤周子宮內(nèi)膜下注射對于SLN的顯影效果更佳。這在Niikura等[28]的研究中也進一步證實了，瘤周部位注射，SLNB的靈敏度及特異性均高達100%。這可能是由于此種注射方式更加符合子宮內(nèi)膜癌的淋巴引流途徑。但是，宮腔鏡下的瘤周注射操作難度較高，且腫瘤較大時進行精確的瘤周注射往往是非常困難的?？傊诘土馨娃D(zhuǎn)移風險的早期子宮內(nèi)膜癌患者中進行SLNB，不僅能減少手術創(chuàng)傷范圍、降低手術風險及術后并發(fā)癥，且不影響患者預后，具有十分重要的臨床意義。

3 新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后的宮頸癌SLN檢測

NAC用于某些中晚期惡性腫瘤中，目的是為了減小腫瘤體積后再進行根治手術，以便更加徹底地清除腫瘤細胞。關于宮頸癌NAC后進行SLN活檢的報道較少，而對于子宮內(nèi)膜癌相應方面的研究報道尚無，在Barranger等[29]的研究中，使用專利藍聯(lián)合99Tcm對NAC后的宮頸癌患者進行SLN示蹤定位發(fā)現(xiàn)，11例接受術前NAC患者中SLN的識別率達到了100%。后來，在Slama等[30]的研究中，將82例晚期宮頸癌患者分為SLN組(51例)和NAC-SLN組(31例)發(fā)現(xiàn)，SLN的檢出率分別為88.2%vs87.1%，同時還發(fā)現(xiàn)，SLN陽性率分別為58.8%vs25.8%，兩組之間比較有差異。可見，NAC并不影響SLN的檢出率，但在一定程度上卻降低了SLN發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移風險。這可能是由于NAC對于淋巴結(jié)的孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移灶(轉(zhuǎn)移灶直徑≤0.2 mm)起到了殺傷作用，使得這部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰。由于NAC后行SLN活檢術報道的病例數(shù)較少，若需進一步明確SLN活檢在此類患者中的應用價值，仍需要進一步進行大樣本量的前瞻性臨床對照研究來證實。

4 SLN分布特點

在宮頸癌中83.2%的SLN主要位于髂間區(qū)(包括髂內(nèi)和閉孔)或髂外區(qū)，其他部位分別為：髂總區(qū)9.2%，宮旁區(qū)3.9%，骶岬區(qū)1.6%，腹主動脈旁1.5%，其他部位為0.5%[31]。而在子宮內(nèi)膜癌中，SLN常見的部位主要分布在髂外(69.1%)及閉孔(25.1%)區(qū)域，其他部位的SLN檢出率較低，如：髂內(nèi)(2.2%)、髂總(1.9%)、骶前(0.9%)、腹主動脈旁(0.4%)、宮旁(0.3%)及直腸旁(0.1%)[32]。 可見，髂外及閉孔區(qū)的SLN在兩種癌癥中最常見[33]。因此，SLNB手術時要格外重視該區(qū)域的解剖。

5 SLN的病理評估

目前，在病理評估方面，常見的有術中冰凍病理檢查和連續(xù)切片聯(lián)合免疫組化在內(nèi)的病理超分期檢查。冰凍病理學檢查可用于術中快速評估盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)，但其準確性欠佳。有關研究認為，對淋巴結(jié)孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移(0.2 mm<直徑≤2 mm)的漏檢是影響其準確性的主要因素[23]。而病理超分期對盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)評估的準確性大大提高。在Roy等[34]的研究中，在181例宮頸癌僅考慮雙側(cè)SLN顯影的情況下，病理超分期檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NPV高達100%，而冰凍病理檢查僅有94.2%。另外，在Goebel等[35]應用病理超分期檢測子宮內(nèi)膜癌的SLNB的研究中，超分期病檢在13.5%(21/155)的冰凍病理學檢查診斷陰性的SLN中檢測出了孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移灶。由此可見，病理超分期對于腫瘤的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的檢測是十分準確的。

但是，目前臨床上對于淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的臨床意義尚無明確定論。有研究對來自8個中心645例接受SLNB的早期宮頸癌患者進行多變量模型分析發(fā)現(xiàn)，微轉(zhuǎn)移是宮頸癌預后的獨立影響因素，但并未發(fā)現(xiàn)孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移與預后相關[36]。而在子宮內(nèi)膜的SLNB中，Clair等[37]對14%(106/753)的淋巴結(jié)陰性、81.8%(36/44)孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移的患者及89%(42/47)宏轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑>2 mm)患者進行術后放化療，發(fā)現(xiàn)3年無復發(fā)生存率分別為：90%vs86%vs71%，可見淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移患者相較于淋巴結(jié)陰性患者的預后之間并無明顯差異。因此，若要進一步明確淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的臨床意義，仍需要大規(guī)模的臨床研究去進一步證實。總之，病理超分期診斷的精確性使得SLNB在宮頸癌及子宮內(nèi)膜中的應用更加可靠。但是，由于其操作繁瑣，檢測時間較長，受手術時間限制，使其并不適用于術中進行。對于術中冰凍病理學診斷SLN陰性，若術后病理超分期檢測出有微轉(zhuǎn)移或者孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移灶的患者，有面臨二次手術的風險。

6 總結(jié)與展望

SLNB具有很好的臨床應用前景，相較于傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術，在不影響患者預后的前提下，不但手術范圍縮小，而且手術風險及術后并發(fā)癥等的發(fā)生概率更低，是一種高性價比的手術方式。此外，不同示蹤劑及不同注射部位的合理選擇結(jié)合病理超分期技術的應用，使SLNB術應用于經(jīng)過選擇的子宮惡性腫瘤患者中時(尤其是早期宮頸癌患者)，能夠更加精確地反映盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。此術式理論上是切實可行的，有望替代傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術成為宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌治療上新的標準術式。但是，目前SLNB應用的可靠性尚存有諸多爭議，仍然需要大量的前瞻性臨床研究去進一步證實。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關規(guī)定保存，可接受核查。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)的學術不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。