前庭性疾病外科治療進展

黃宇童 潘滔

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100191）

前庭性疾病是臨床上引起眩暈的常見病因，包括梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神經(jīng)炎等。大部分前庭性疾病患者經(jīng)藥物、物理治療可獲得緩解，但對于部分癥狀頑固的患者，需要根據(jù)病情選擇相應(yīng)的外科手段進行干預(yù)。外科治療根據(jù)是否保存內(nèi)耳功能，主要分為保守性和破壞性。保守性手術(shù)需要針對病因去除其致病因素，而破壞性手術(shù)則通過消除前庭功能達(dá)到效果。經(jīng)過了多年的發(fā)展，部分外科術(shù)式的原理及療效已被驗證，但仍有多種術(shù)式存在爭議。目前的外科治療已不僅僅局限于緩解眩暈發(fā)作，還希望能減少手術(shù)創(chuàng)傷、保存甚至恢復(fù)聽力。近年人工前庭植入技術(shù)的出現(xiàn)，為前庭功能完全喪失的患者創(chuàng)造了恢復(fù)功能的可能。下面將逐一闡述部分術(shù)式的研究進展。

1 BPPV

BPPV目前被廣泛接受的發(fā)病機制是耳石脫落異常刺激前庭感受器，導(dǎo)致雙側(cè)前庭傳入信號不平衡，引發(fā)體位相關(guān)的短暫眩暈。該病具有一定自限性，絕大多數(shù)通過復(fù)位及康復(fù)治療可好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)保守治療無效、癥狀反復(fù)的患者可選擇手術(shù)。

1974年Gacek[1]首次提出用單孔神經(jīng)切斷術(shù)（singular neurectomy，SN）來治療BPPV，通過切斷支配后半規(guī)管的單孔神經(jīng)，消除患側(cè)異常刺激信號的輸入，達(dá)到控制眩暈發(fā)作的效果。但該術(shù)式操作難度大，術(shù)中暴露及辨認(rèn)神經(jīng)困難，部分患者需要打開耳蝸基底轉(zhuǎn)才能顯露神經(jīng)，損傷周圍重要結(jié)構(gòu)風(fēng)險較高。該術(shù)式的倡導(dǎo)者Gacek[2]通過外耳道進路行252例SN，完全緩解率為96.8%，僅3.7%的患者出現(xiàn)顯著聽力下降，其中16例患者打開了后壺腹凹槽以暴露神經(jīng)，這些患者均無聽力下降。其他學(xué)者報道的術(shù)后效果差異較大，眩暈控制率約為80～100%，聽力下降率為 6%～41%[3,4]，這可能與該術(shù)式需要豐富的經(jīng)驗和技巧有關(guān)。近年來由于難度及創(chuàng)傷較小的后半規(guī)管阻塞術(shù)（posterior semicircular canal plugging，PSCP）的出現(xiàn)，SN已逐漸被取代。

PSCP最早在上世紀(jì)90年代初由Parnes等提出，手術(shù)方式為經(jīng)乳突徑路暴露半規(guī)管，磨出一個瘺口，向半規(guī)管內(nèi)填塞顳肌筋膜、碎骨片等材料，以骨蠟等封閉瘺口，通過消除半規(guī)管功能控制眩暈發(fā)作，算是一種破壞性手術(shù)。Parnes等[5,6]應(yīng)用PSCP治療8例伴或不伴聽力下降的頑固BBPV，所有患者眩暈癥狀均消失，5例術(shù)前聽力正常的患者出現(xiàn)一過性聽力下降，最終恢復(fù)至術(shù)前水平。Kisilevsky[7]等報道了32例行PSCP的BPPV患者，術(shù)前眩暈癥狀在術(shù)后63個月均得到控制，40%的患者出現(xiàn)其它形式的眩暈，術(shù)后平均聽閾下降6～7dB。Ahemd等[8]隨訪了53例SCP患者20年，眩暈均得到控制，其中聽力下降發(fā)生率為1/6，平衡障礙發(fā)生率為1/10。有學(xué)者認(rèn)為部分患者術(shù)后聽力下降的原因可能是出現(xiàn)了手術(shù)相關(guān)的迷路炎、外淋巴漏等[9]。目前證據(jù)表明PSCP治療BPPV療效肯定，難度低且并發(fā)癥少，是目前BPPV外科治療的首選術(shù)式。

2 梅尼埃病

2.1 內(nèi)淋巴囊外科治療（Endolymphatic sac surgery，ELSS）

ELSS是治療梅尼埃病的保守性手術(shù)代表，具有創(chuàng)傷小、聽力保存效果較好的特點，主要適用于經(jīng)藥物治療后眩暈仍反復(fù)發(fā)作、患耳有實用聽力的早中期患者。術(shù)式主要分為減壓術(shù)（decompression of endolymphatic sac）及引流術(shù)(endolymphatic sac shunt)。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是經(jīng)耳后行乳突輪廓化，定位內(nèi)淋巴囊后，將其周圍骨質(zhì)去除以達(dá)到減壓目的。內(nèi)淋巴囊引流術(shù)是在減壓術(shù)基礎(chǔ)上，切開囊壁，用引流管將內(nèi)淋巴引流至蛛網(wǎng)膜下腔或乳突腔，可在術(shù)腔內(nèi)放置橡膠引流條。蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變時壓力變化大，被部分學(xué)者認(rèn)為無法維持內(nèi)淋巴囊壓力的穩(wěn)定，且有腦脊液漏的風(fēng)險，因而乳突腔引流在臨床中更為常用。

梅尼埃病的主要病理改變?yōu)槟っ月贩e水。既往認(rèn)為ELSS作用原理是內(nèi)淋巴自膜迷路生成后，經(jīng)內(nèi)淋巴管引流入內(nèi)淋巴囊，被囊內(nèi)的吸收上皮吸收，因此通過手術(shù)改善內(nèi)淋巴囊的引流，可以達(dá)到減少內(nèi)淋巴增量，緩解膜迷路積水的目的。然而，Chung等[10]通過15例生前做過ELSS患者的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)所有患者膜迷路積水依然存在，但其中8例患者的癥狀在術(shù)后得到了緩解。張園等[11]通過對13例患者術(shù)前及術(shù)后MRI的比較，發(fā)現(xiàn)所有患者的前庭積水和11例患者的耳蝸積水情況沒有變化，但他們的眩暈均有一定程度的緩解。因此有學(xué)者認(rèn)為ELSS控制眩暈可能并非完全通過緩解膜迷路積水，而是存在其他的機制。鄒靜等[12]認(rèn)為手術(shù)過程中對顳骨的鉆磨誘導(dǎo)了內(nèi)耳的剪切應(yīng)激反應(yīng)，損傷前庭末梢器官的傳入單元并激活部分細(xì)胞因子信號通路，從而使雙側(cè)前庭感覺靈敏度趨于對稱，不需要引流內(nèi)淋巴即可達(dá)到治療效果。

ELSS的療效曾在很長一段時間內(nèi)存在爭議。1981年Thomsen等[13]通過隨機對照研究，認(rèn)為內(nèi)淋巴囊乳突引流術(shù)與常規(guī)乳突切開術(shù)療效沒有顯著差異，導(dǎo)致了學(xué)界長達(dá)20年對該術(shù)式的質(zhì)疑。2000年Welling等[14]對Thomsen的研究數(shù)據(jù)進行了重新分析，認(rèn)為行內(nèi)淋巴囊乳突引流的患者術(shù)后眩暈、惡心嘔吐、耳鳴等癥狀緩解優(yōu)于行單純?nèi)橥磺虚_的患者，具有統(tǒng)計學(xué)意義，重新說明了手術(shù)的有效性。Kitahara等[15]對286例患者進行了長達(dá)13年的隨訪，分為行內(nèi)淋巴囊引流加上局部激素注射的手術(shù)組及未行手術(shù)治療的對照組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組眩暈控制率為70%，對照組僅為45.5%；手術(shù)組聽力保存率為75%，對照組僅為18.2%，說明了難治性梅尼埃病行ELSS長期效果明顯優(yōu)于保守治療。Sood等[16]通過對43年來相關(guān)文獻(xiàn)進行meta分析，認(rèn)為內(nèi)淋巴囊減壓及乳突引流術(shù)對眩暈的控制在術(shù)后1年有效率至少為75%，兩種術(shù)式間無明顯差異，是否放置橡膠引流條不會影響眩暈控制率；但只要打開了內(nèi)淋巴囊，不放置引流條的患者長期聽力穩(wěn)定或提高的比例反而顯著高于放置引流條的患者（79.8%vs 64.4%）。張道宮等[17]隨訪了240例內(nèi)淋巴囊乳突引流術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)總體眩暈控制率為77.9%，聽力保存率為84.2%，術(shù)前聽力分期為IV期的患者眩暈控制率顯著低于前三期。以上研究表明ELSS眩暈控制率約為70%，聽力保存效果較好。

2.2 內(nèi)淋巴導(dǎo)管夾閉術(shù)（Endolymphatic duct blockage，EDB）

該術(shù)式于2015年由Saliba等[18]提出，他們認(rèn)為導(dǎo)致梅尼埃病內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)失衡的原因是內(nèi)淋巴囊液體產(chǎn)生過多，而不是吸收不足，因此只要使將淋巴囊與內(nèi)耳分離，就能實現(xiàn)減少膜迷路積水的效果?；诖死碚撛O(shè)計的EDB為在內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，暴露內(nèi)淋巴導(dǎo)管，將其用2個鈦夾夾閉。EDB適應(yīng)證與內(nèi)淋巴囊手術(shù)相似。

Saliba等[18,19]進行了梅尼埃病患者行EDB或內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的非盲隨機對照研究，其中EDB組35例，減壓術(shù)22例。EDB組術(shù)后2年眩暈控制率為96.5%，但減壓組僅為34%；EDB組耳鳴及耳悶癥狀緩解均優(yōu)于減壓組；兩組術(shù)后聽力與術(shù)前均無顯著差異；EDB組術(shù)后生活質(zhì)量明顯提升。該研究顯示EDB療效非常顯著，優(yōu)于減壓術(shù)，但值得關(guān)注的是減壓術(shù)組療效明顯低于既往報道，需進一步研究證實。于浩然等[20]報道22例EDB術(shù)后2年眩暈控制率為86.4%，聽力無明顯變化。目前研究表明EDB療效滿意，它的出現(xiàn)對梅尼埃病的發(fā)病機制及治療原理提出了新的思考，將來可能會是除ELSS外的另一種可選方案。

2.3 三個半規(guī)管阻塞術(shù)（Triple semicircular canal plugging，TSCP）

自PSCP在BPPV治療中取得良好效果后，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其亦可用于治療頑固性梅尼埃病。其治療原理尚未完全明確，一種猜測是膜迷路積水改變了內(nèi)淋巴的壓力及流動，使半規(guī)管壺腹嵴異常激活出現(xiàn)眩暈；PSCP通過消除半規(guī)管功能、阻斷內(nèi)淋巴流動，從而去除異常激活效應(yīng)[21,22]。最早Yin[21]等報道應(yīng)用三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療3例ELSS失敗的梅尼埃病患者，術(shù)后眩暈均得到控制（2例完全，1例基本），無聽力下降。張道宮等[22]對比了不同方式SCP的療效，發(fā)現(xiàn)三個半規(guī)管阻塞術(shù)眩暈控制率為98%，兩個半規(guī)管為85.7%，一個半規(guī)管為60.0%，三組之間聽力保留率無明顯差異（70.2～80.0%），推薦用TSCP治療梅尼埃病。隨后該團隊又對361例單側(cè)梅尼埃病行TSCP的患者進行了2年隨訪，發(fā)現(xiàn)眩暈完全控制率為80.3%，基本控制率為17.5%，聽力下降率26.3%[23]。現(xiàn)階段研究已為TSCP治療梅尼埃病的安全性及有效性提供了一定證據(jù)，但尚缺乏嚴(yán)格隨機對照研究，且作用機制未完全明確，因此仍存在部分爭議，主要適用于晚期、ELSS無效的患者。

2.4 迷路切除術(shù)（Labyrinthectomy，LC）及前庭神經(jīng)切斷術(shù)（Vestibular neurectomy，VN）

LC及VN是破壞性手術(shù)的代表，適用于所有病因引起的保守治療無效的周圍性眩暈，通過完全消除單側(cè)前庭功能達(dá)到控制眩暈的效果，療效確切，目前主要適用于晚期梅尼埃病患者。LC以犧牲聽力為代價徹底去除了前庭感受器，術(shù)后眩暈控制率高(90.5%以上)[24]。VN通過切斷前庭神經(jīng)達(dá)到控制眩暈的目的，眩暈控制率類似于LC，且保留了耳蝸功能，被認(rèn)為是保存聽力的手術(shù)，但需要開顱，出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險較高。破壞性手術(shù)主要存在的問題有：1.僅適用于單側(cè)病變患者，而部分梅尼埃病患者會進展為雙側(cè)，導(dǎo)致雙側(cè)前庭功能喪失；2.喪失單側(cè)前庭功能后需要經(jīng)過中樞代償方可恢復(fù)平衡功能，部分患者代償不完全或延遲，導(dǎo)致療效不佳[25]；3.VN用于治療梅尼埃病時，由于不能改變病理進程，遠(yuǎn)期聽力保存效果不佳[26]。由于化學(xué)性迷路切除術(shù)（鼓室內(nèi)應(yīng)用慶大霉素）的開展，破壞性手術(shù)的使用有減少的趨勢；而隨著人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）技術(shù)的發(fā)展，接受破壞性手術(shù)的患者可同期或分期行CI去保留甚至提高患側(cè)聽力。

3 上半規(guī)管裂隙綜合征（Superior semicircular canal dehiscence syndromes，SSCD）

SSCD是一組由于上半規(guī)管骨質(zhì)缺裂引起的耳蝸及前庭功能紊亂癥候群，表現(xiàn)為強聲、中耳或顱內(nèi)壓增高引發(fā)眩暈、震動幻視、眼震、傳導(dǎo)性聾、搏動性耳鳴等癥狀[27]。該病病因尚未明確，可能的發(fā)病機制為裂隙在內(nèi)耳形成了“第三窗”，導(dǎo)致內(nèi)耳的阻抗、壓力等出現(xiàn)異常[28]。SSCD主要通過癥狀、前庭檢查及影像學(xué)進行診斷。對于癥狀嚴(yán)重、保守治療無效的患者，需行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括用筋膜、骨、軟骨等貼補（resurfacing），用羥基磷灰石、骨水泥等材料修飾覆蓋（capping），以及用肌肉筋膜、纖維組織、骨蠟等將半規(guī)管完全堵塞（plugging），前兩種術(shù)式不影響膜迷路通暢性。

Minor等[29]首次對5例SSCD患者行經(jīng)中顱窩手術(shù)治療（3例堵塞，2例貼補），術(shù)后所有患者癥狀均消失，兩種術(shù)式各有1例出現(xiàn)前庭功能低下。Vlastarakos等[30]納入了64例手術(shù)進行meta分析，認(rèn)為堵塞及覆蓋成功率顯著高于貼補（分別為97%，93%及50%），術(shù)后最常見的并發(fā)癥為聽力下降及平衡障礙。然而，Gioacchini等[31]進行了一項納入150例手術(shù)的meta分析，認(rèn)為手術(shù)治療總體成功率為93.3%，術(shù)后聽力下降、面癱、BPPV等并發(fā)癥發(fā)生率為（6～16%），不同進路及裂隙修復(fù)方式在成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)差異。目前證據(jù)表明對于診斷明確的SSCD，手術(shù)修補是有效且安全的方式。

4 外淋巴瘺（Perilymph fistula，PLF）

PLF是一組由于醫(yī)源性操作、外傷或不明原因引起的疾病，因圓窗或卵圓窗結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致外淋巴與中耳異常溝通，出現(xiàn)聲或壓力誘發(fā)的眩暈、聽力下降、耳鳴等癥狀。PLF診斷困難，主要依靠病史、癥狀及影像學(xué)等方法，有時微小缺損即使經(jīng)中耳手術(shù)探查亦無法發(fā)現(xiàn)，近年有學(xué)者提出利用外淋巴特異蛋白Cochlin-tomoprotein輔助診斷[32]。對于相關(guān)病史明確、懷疑存在PLF，且經(jīng)保守治療無效的患者，可嘗試采用中耳探查及圓窗、卵圓窗修補術(shù)。

Park等[33]報道了10例外傷后出現(xiàn)眩暈及聽力下降的患者，在47天內(nèi)行中耳探查及兩窗修補術(shù)，術(shù)中PLF發(fā)現(xiàn)率為90%，所有患者術(shù)后眩暈均緩解，平均聽閾下降27dB，且10天內(nèi)手術(shù)能獲得更好的聽力效果。Alzahrani等[34]對71例疑似PLF的患者行該術(shù)式治療，術(shù)后前庭癥狀均顯著緩解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)PLF的患者術(shù)后聽力改善更明顯。Prenzler等[35]對82例術(shù)前無明確PLF證據(jù)的突聾患者行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)28%的患者存在PLF；所有患者術(shù)后前庭癥狀均有一定程度好轉(zhuǎn)，但存在PLF的患者聽力也會改善。總體而言，對于有相關(guān)病史且術(shù)中發(fā)現(xiàn)PLF的患者，早期中耳探查及兩窗修補療效確切；但很多情況下PLF診斷不明確，是否行手術(shù)治療存在爭議。

5 人工前庭植入（Vestibular Implant，VI）

耳毒性藥物、梅尼埃病、迷路炎等各種原因可引起雙側(cè)前庭功能障礙（bilateral vestibular dysfunction，BVD），主要表現(xiàn)為振動幻視、不穩(wěn)定感，患者跌倒風(fēng)險高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[36]。BVD一直缺乏有效的治療手段，直到21世紀(jì)初人工前庭概念的產(chǎn)生，為該病的診治開創(chuàng)了新紀(jì)元。

人工前庭的設(shè)想基于20世紀(jì)60年代Cohen和Suzuki兩位學(xué)者的研究，他們發(fā)現(xiàn)在動物中通過植入電極刺激壺腹神經(jīng)可引出眼動，即為前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）[37,38]。2000年Gong和Mefeld提出了采用植入體電刺激恢復(fù)前庭功能的設(shè)想，并成功在動物實驗中證明單側(cè)持續(xù)雙相電刺激可以被良好適應(yīng)，通過調(diào)整刺激強度可引出穩(wěn)定VOR[39,40]。

在動物試驗成功的基礎(chǔ)上，日內(nèi)瓦大學(xué)團隊與Medel公司合作，參照人工耳蝸的設(shè)計思路設(shè)計出了耳蝸-前庭植入原型：外機的三維陀螺儀將頭部運動信息編碼成電流信號，通過植入于半規(guī)管壺腹的刺激電極刺激前庭神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的眼動。他們于2014年首次成功在三位患者身上恢復(fù)了VOR，表現(xiàn)為開機后可在頭部運動時引出反向眼部運動，運動速度為2Hz時幅度達(dá)到高峰；而關(guān)閉后則無相應(yīng)眼部運動出現(xiàn)[41]?；颊哌\動狀態(tài)下視覺敏感度明顯提高，振動幻視得到顯著緩解[42]。此后他們又通過調(diào)整刺激電流參數(shù)，成功恢復(fù)了高速運動下的VOR，增益（眼動速度比頭動速度）甚至能達(dá)到1[43]。除了前庭眼反射外，前庭脊髓反射也得到了一定程度的恢復(fù)，有利于患者控制軀體平衡[44]。其余前庭相關(guān)通路功能是否恢復(fù)有待進一步探索。

約翰霍普金斯大學(xué)團隊致力于設(shè)計出獨立于耳蝸設(shè)備、可24小時使用的多通道前庭植入裝置[45]；而華盛頓大學(xué)團隊則嘗試用不帶頭部位置傳感器的植入設(shè)備去平衡雙側(cè)前庭輸入信號，緩解梅尼埃病眩暈發(fā)作，但結(jié)果表明植入體會造成患者聽力及前庭功能損失[46]，沒有被大部分學(xué)者認(rèn)可。

目前結(jié)果表明VI能較確切地恢復(fù)前庭功能，具有非常光明的前景，有待進一步世界范圍多中心臨床研究將其推向更廣泛的應(yīng)用。

6 小結(jié)

對于保守治療無效的前庭性疾病，外科治療是可選方案之一，其中BPPV和SSCD的效果較確切，梅尼埃病、PLF尚存爭議。VI是一項很有前景的技術(shù)，將來可能像CI一般開創(chuàng)全新的治療領(lǐng)域?？傮w技術(shù)上在向微創(chuàng)、保存功能方向發(fā)展，多種機制仍有待進一步研究去揭示。