McCune-Albright綜合征合并外耳道膽脂瘤1例

任大偉 杜波 顧文菁 張巖

吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

McCune-Albright綜合征(McCune-Albright syndrome,MAS)是骨纖維異常增殖癥的一種，是指多骨型骨纖維異常增殖癥合并皮膚咖啡樣色素沉著和內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)(如性早熟、甲狀腺功能亢進(jìn)、Cushing綜合征、生長(zhǎng)激素異常分泌等)。本病呈散發(fā)性，比較罕見，發(fā)病率大概為1/1000,000-1/10000[1]。我科收治1例患者報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，40歲，因右耳聽力下降、流膿2年，伴右耳痛、發(fā)熱1周入院。既往史：左側(cè)股骨頭壞死18年，糖尿病史10年，甲亢病史5年。查體：一般狀態(tài)尚可，無項(xiàng)強(qiáng)，脊柱側(cè)彎，后背部可見散在牛奶咖啡斑（圖1）。專科查體：頭圍增大，左側(cè)顴部、雙側(cè)眉骨、雙側(cè)顳部、右側(cè)鼻唇部及后枕部可觸及多個(gè)隆起包塊，質(zhì)硬，無觸痛，較大約位于枕部約5.0×4.0cm（圖2），雙側(cè)眼距增寬。右耳外耳道閉鎖，左耳耳道狹窄，雙耳鼓膜視不見，雙耳粗測(cè)聽力下降。頭-顳骨CT：右側(cè)乳突內(nèi)未見蜂房，其內(nèi)可見斑片狀密度增高影及氣體密度影，左側(cè)乳突呈硬化型，其內(nèi)可見斑片狀氣體密度影，右側(cè)聽小骨顯示不清，所見顱面骨不規(guī)則增寬，其內(nèi)密度不均，呈磨玻璃樣改變，局部骨質(zhì)不連續(xù)，右側(cè)顳部可見斑片狀氣體密度影（圖3-4）。磁共振頭部平掃+普通增強(qiáng)：顱骨呈不規(guī)則膨脹性改變，雙側(cè)乳突受累，左側(cè)骨性外耳道縮窄，乳突氣房減少，右側(cè)乳突見片狀長(zhǎng)T2信號(hào)。顱腔變小，顱板下蛛網(wǎng)膜下腔間隙變窄，雙側(cè)側(cè)腦室受壓變窄。肺部多排CT平掃:胸骨、多處肋骨及椎體形態(tài)不規(guī)則，骨質(zhì)密度不均，部分內(nèi)見低密度影，部分椎體略呈楔形樣改變。空腹血糖：11.12 mmol/L。尿液常規(guī)檢查：尿葡萄糖2+，尿潛血3+，尿蛋白1+，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)155.0/l。睪酮測(cè)定2.610 nmol/L，垂體五項(xiàng)測(cè)定：泌乳素465.08 mIU/L，生長(zhǎng)激素6.686 ng/ml，腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.72 g/L，氯105.3 mmol/L，潘氏反應(yīng)+，白細(xì)胞52×106/L。明確臨床診斷：右側(cè)外耳道膽脂瘤、右側(cè)外耳道閉鎖、左側(cè)外耳道狹窄、多發(fā)骨纖維異常增殖癥、糖尿病、耳源性腦膜炎?；颊卟∏閺?fù)雜，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及多學(xué)科會(huì)診，考慮患者符合MAS。于2018年6月15日急診全麻下行右耳乳突根治、外耳道成形術(shù)。術(shù)中見乳突骨質(zhì)增生明顯，硬化型，滲血較多，乳突腔內(nèi)見大量膿性分泌物及膽脂瘤上皮，骨性外耳道狹窄，去除骨性外耳道后壁，清除耳道內(nèi)及鼓室腔膽脂瘤后，未見鼓膜及聽骨結(jié)構(gòu)，患者中耳骨質(zhì)增生明顯，解剖結(jié)構(gòu)不清，后顱窩及乳突天蓋骨質(zhì)破壞，硬腦膜表面大量肉芽組織增生，給予徹底清除后，輪廓化乳突腔，行外耳道成形術(shù)。術(shù)后給予抗感染、抗病毒降顱壓及對(duì)癥治療。病理結(jié)果回報(bào)：右耳膽脂瘤，伴纖維組織及肉芽組織增生，急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部膿腫形成。患者術(shù)后無明顯頭痛，抗感染治療有效。耳部切口愈合良好，術(shù)后2周抽出耳道填塞物，治愈出院。

圖1 患者背部牛奶咖啡斑Fig.1 Milk coffee spots on the back of the patient

圖2 患者頭部正面照（A）和側(cè)面照（B）Fig.2 Frontal view（A）and profile（B）of the patient's head

圖3 冠狀位CT（A）和（B）顯示顱骨多發(fā)骨纖維異常增生，右側(cè)鼓室腔見軟組織密度影充填，右側(cè)顱內(nèi)積氣Fig.3 Coronal CT（A）and（B）showed multiple abnormal hyperplasia of bone fibers in the skull,soft tissue density shadow filling in the right tympanic cavity,and intracranial gas accumulation on the right

圖4 水平位CT（A）和（B）顯示顱骨多發(fā)骨纖維異常增生，右側(cè)鼓室乳突腔見軟組織密度影充填Fig.4 Horizontal CT（A）and（B）showed multiple abnormal hyperplasia of bone fibers in the skull,and soft tissue density shadow filled in the right tympanum mastoid cavity

2 討論

MAS屬鳥核苷酸結(jié)合蛋白?。℅蛋白?。?，在胚胎早期單個(gè)細(xì)胞編碼的GNAS基因編碼的鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白(G蛋白)僅亞基(Gsa)區(qū)域發(fā)生突變，導(dǎo)致G蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常[2]。國外的文獻(xiàn)中有對(duì)MAS的病理生理及遺傳學(xué)研究，還包括對(duì)病例個(gè)案的長(zhǎng)期隨訪。皮膚咖啡樣色素沉著、多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良、內(nèi)分泌異常是MAS典型三聯(lián)征，也是臨床診斷的主要依據(jù)。本患者顱面骨、椎體及肋骨均有骨質(zhì)受累，背部可見大片的咖啡斑以及甲亢、泌乳素明顯增高及生長(zhǎng)激素水平較正常值高7倍等證據(jù)都支持患者為MAS。MAS目前國內(nèi)的文獻(xiàn)都以個(gè)案報(bào)告為主，其中以兒童多見，兒童多以性早熟為主要表現(xiàn)就診，牛奶咖啡斑出生時(shí)就有常被忽略，而骨病變相對(duì)較為少見或較遲出現(xiàn)，往往在發(fā)生病理性骨折后才引起重視[3]。該患者全身多處骨質(zhì)受累，椎體骨質(zhì)破壞呈楔形改變致脊柱側(cè)彎，患者所述的股骨頭壞死不除外病變累及髖關(guān)節(jié)所致跛行，現(xiàn)已嚴(yán)重影響患者的生活?；颊唠p側(cè)眼眶及鼻竇不同程度變小，如病變進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)眼球突出、眼眶移位、復(fù)視，視力下降，甚至壓迫視神經(jīng)管導(dǎo)致視力喪失等情況[4]。

顱面骨是骨纖維異常增殖癥的好發(fā)部位，累及顳骨常出現(xiàn)外耳道狹窄或閉鎖，引起聽力下降和繼發(fā)性膽脂瘤等，需手術(shù)治療。追問病史患者近10余年前開始出現(xiàn)顱面部畸形，現(xiàn)雙側(cè)顳骨骨質(zhì)增生致左側(cè)外耳道狹窄，右側(cè)外耳道閉鎖，右側(cè)外耳耳道內(nèi)上皮逐漸脫落堆積形成外耳道膽脂瘤，外耳道膽脂瘤逐漸增大且破壞骨質(zhì)，最終累及右側(cè)中耳，形成繼發(fā)性中耳膽脂瘤，病變不斷進(jìn)展破壞乳突天蓋及后顱窩骨質(zhì)，硬腦膜暴露，合并感染后出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥耳源性腦膜炎?；颊吲R床診斷明確后，及時(shí)給予手術(shù)清除膽脂瘤，通暢中耳引流，術(shù)后給予足量脫水藥物及透過血腦屏障抗生素美羅培南、萬古霉素抗感染治療，術(shù)后第6天起患者無發(fā)熱?；颊咝g(shù)中耳分泌物培養(yǎng)結(jié)果為西宮皮生球菌/坐皮球菌，對(duì)利奈唑胺、頭孢吡肟、頭孢曲松及萬古霉素等敏感。復(fù)查腰穿腦脊液壓力及白細(xì)胞數(shù)下降，抗生素降級(jí)為頭孢吡肟繼續(xù)治療。

MAS為基因突變性疾病，基因檢測(cè)可以早期確診MAS，尤其是針對(duì)不具備典型三聯(lián)征的患者。MAS的患者在內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進(jìn)的狀態(tài)下會(huì)遇到一系列的復(fù)雜的健康問題，但長(zhǎng)期癌癥風(fēng)險(xiǎn)目前尚不清楚，仍需要進(jìn)一步隨訪。也有文獻(xiàn)報(bào)道GNAS基因突變與各種腫瘤有關(guān)，包括肝膽和胰腺腫瘤[5]。MAS的治療主要是對(duì)癥治療，尚無有效根治方法，有文獻(xiàn)報(bào)道早期干預(yù)腎上腺垂體生長(zhǎng)軸的功能可以減緩骨纖維異常增殖癥的進(jìn)展，限制顱面部畸形的發(fā)展[6]。MAS患者可有多樣化的全身臨床表現(xiàn)，病變進(jìn)展緩慢，對(duì)于多骨型骨纖維增殖的患者要特別注意進(jìn)行內(nèi)分泌科相關(guān)檢查、皮膚色素斑檢查，對(duì)MAS做到早診斷、早治療，以減慢病情的進(jìn)展，改善患者的生存質(zhì)量。本病是由于體細(xì)胞突變所致，沒有遺傳傾向，患者子女不受影響[7]。