限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克合并創(chuàng)傷性凝血功能異?；颊咧械膽?yīng)用

李虎強(qiáng)

[摘要]目的：分析限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克合并創(chuàng)傷性凝血功能異常（TS-TIC）患者中的運(yùn)用效果。方法：采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法選擇2018年10月～2020年10月我院收治的120例TS-TIC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=60）與研究組（n=60）。治療方法：對照組：常規(guī)液體復(fù)蘇;研究組：限制性液體復(fù)蘇。比較兩組24h液體使用量、復(fù)蘇后2h堿剩余（BE）及血乳酸（BL）;比較兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇2h的凝血功能[凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）];比較治療期間并發(fā)癥情況。結(jié)果：較對照組，研究組24h輸入液體量較少，BE水平較高，BL水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)蘇2h后，兩組TT、APTT、PT指標(biāo)均較復(fù)蘇前延長，且研究組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;較對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TS-TIC患者采用限制性液體復(fù)蘇可減少輸入液體量，降低酸中毒，緩解凝血功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷性休克;創(chuàng)傷性凝血功能異常;限制性液體復(fù)蘇;凝血功能;并發(fā)癥

[中圖分類號]R605.971

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）23-0036-02

創(chuàng)傷性休克（traumatic shock，TS）患者的傷情較重且多數(shù)患

者伴有創(chuàng)傷性凝血功能異常（trauma induced coagulopathy，TIC），就診后需迅速利用液體復(fù)蘇盡快重建組織與器官的血液灌注，避免機(jī)體長期缺氧缺血，降低病死風(fēng)險(xiǎn)[1]。但過速、過急地輸液，可產(chǎn)生代謝酸堿中毒，而限制性液體復(fù)蘇可通過控制輸液量與速度來改善酸中毒情況[2]?；诖?，本研究主要觀察限制性液體復(fù)蘇在TS-TIC患者中的運(yùn)用效果，為臨床救治TS-TIC患者提供參考。具示如下。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法選擇2018年10月～2020年10月我院收治的120例TS-TIC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1均符合TS-TIC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];2具有明顯外傷史;3創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）[4]評分≥16分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1搶救后存活時(shí)間<24h;2合并重度顱腦損傷的患者;3受傷前已伴有凝血功能障礙的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各60例。對照組男35例，女25例;年齡29～63歲，平均（48.25±2.05）歲;交通傷26例，墜落傷7例，暴力傷27例。研究組男33例，女27例;年齡31～65歲，平均（48.28±2.08）歲;交通傷24例，墜落傷6例，例暴力傷30例。兩組一般資料比較（P>0.05），有可對比性。患者均簽知情同意書。

1.2方法（1）對照組：常規(guī)液體復(fù)蘇治療：監(jiān)測患者的生命體征，固定受傷肢體;行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，建立至少2條有效靜脈通道;進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，放置尿道管，保障呼吸通暢，必要時(shí)可進(jìn)行多科室聯(lián)合會診，及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。輸入乳酸鈉林格注射液（福鼎康樂藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20171102、20190301，規(guī)格：500mL）晶體液1500～2000mL;羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（B.Braun MelsungenAG，批準(zhǔn)文號：B.Braun MelsungenAG，規(guī)格：500ml：30g）膠體液1000～1500mL;晶體液與膠體液比例為2～3：1，輸液速度維持在10～15ml/kg/h，維持平均動脈壓≥70mmHg，中心靜脈壓8～12cmH2O，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)輸液速度，維持上述指標(biāo)。（2）研究組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用限制性液體復(fù)蘇治療：乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液比例為2～3：1，總?cè)萘靠刂圃?000～1500mL，平均動脈壓≥50mmHg，輸入速度為20ml/kg/h，達(dá)到50mmHg后降低輸液速度，維持平均動脈壓50～60mmHg，中心靜脈壓6～7cmH2O，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)輸液速度，維持上述指標(biāo)。

1.3評價(jià)指標(biāo)（1）24h輸入液體量、復(fù)蘇2h后的堿剩余（base excess，BE）及血乳酸（blood lacticacid，BL）情況：記錄24h輸入液體量;通過動脈血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度abl80）查看復(fù)蘇2h后BE、BL水平。（2）凝血功能：復(fù)蘇前、復(fù)蘇2h后抽取患者空腹靜脈血3～5mL，3000r/min速率離心10min，血清分離后，以日本SYSMEXCA-550全自動血凝儀測定凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。（3）并發(fā)癥：治療期間，記錄兩組并發(fā)癥情況，包括彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺部感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理運(yùn)用SPSS23.0系統(tǒng)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.124h輸入液體量、濃縮紅細(xì)胞與血漿情況較對照組，研究組24h輸入液體量較少，BE水平較高，BL水平較低（P<0.05）。見表1。

2.2凝血功能復(fù)蘇前，兩組凝血功能指標(biāo)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;復(fù)蘇2h后，兩組TT、APTT、PT指標(biāo)較復(fù)蘇前均延長，但研究組短于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3并發(fā)癥研究組并發(fā)癥發(fā)生率2.33%（2例肺部感染）低于對照組15.00%（5例肺部感染，4例DIC），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.904，P=0.027）。

3討論

早期液體復(fù)蘇是治療TS-TIC的常用方法，可有效恢復(fù)機(jī)體的血液循環(huán)，維持各組織與器官的供氧，但進(jìn)行液體復(fù)蘇治療過程中仍存在著較多的爭議性，如復(fù)蘇液體的晶膠比例、維持平均動脈值等。且有研究表明，在出血未控制情況下快速大量地輸入體液會導(dǎo)致血液被稀釋，引發(fā)酸中毒，進(jìn)一步加重機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂，增加病死率[5]。因而改善液體復(fù)蘇治療方案對TS-TIC患者具有必要性。

限制性液體復(fù)蘇是指在徹底止血前給予小容量的液體來保障重要器官的血液供應(yīng)，同時(shí)將血壓維持在最低水平，以避免大量的體液輸入造成機(jī)體損傷[6]。本研究結(jié)果顯示，研究組24h輸入液體量少于對照組，BE水平高于對照組，BL水平低于對照組，說明TS-TIC患者采用限制性液體復(fù)蘇可減少液體使用量，改善酸中毒。分析原因在于，BE、BL可有效提示全身的灌注情況，其中BE可評估液體復(fù)蘇治療后的預(yù)后情況，BL可反映組織的缺氧情況[7]。常規(guī)液體復(fù)蘇可改善血流動力學(xué)，但出血未徹底控制時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇可導(dǎo)致凝血病，導(dǎo)致血清BL含量增加;而限制性液體復(fù)蘇在增加組織灌注、細(xì)胞代謝的同時(shí)可減少酸中毒，降低BE、BL水平。

本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)蘇2h后TT、APTT、PT指標(biāo)較復(fù)蘇前均延長，且研究組短于對照組，說明TS-TIC患者采用限制性液體復(fù)蘇治療較常規(guī)液體復(fù)蘇可更好地緩解機(jī)體凝血功能障礙。分析原因在于，TIC是TS患者病死的重要原因，隨著組織缺血程度的增加，可導(dǎo)致機(jī)體釋放較多毒素。由于機(jī)體的循環(huán)血容量減少，凝血酶的活性將逐步丟失，V、VIII因子、激活蛋白C的功能逐步降低;當(dāng)機(jī)體的凝血因子不斷減少后給予大量的補(bǔ)液，可進(jìn)一步稀釋凝血因子，加重凝血功能障礙[8]。而對補(bǔ)液進(jìn)行限制并維持在最低水平可緩解補(bǔ)液造成的凝血功能障礙。此外，研究組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明TS-TIC患者采用限制性液體復(fù)蘇治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率。這主要是由于限制性液體復(fù)蘇可抑制促炎因子的大量釋放，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，TS-TIC患者采用限制性液體復(fù)蘇可減少輸入液體量，降低酸中毒，緩解凝血功能障礙，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床運(yùn)用。

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