肝臟切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者纖溶功能的影響及監(jiān)測(cè)進(jìn)展

毛海，萬(wàn)曉紅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明)

0 引言

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2018 年末，全世界每年新增肝癌患者約84.1 萬(wàn)，死亡人數(shù)達(dá)78.2 萬(wàn)[1]，這也是我國(guó)第4 位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2 位腫瘤致死病因[2]，對(duì)全人類(lèi)的生命與健康均造成了極大威脅。80-90%的原發(fā)性肝癌患者是由肝硬化發(fā)展而來(lái)，每年將會(huì)有3-5%肝硬化病人進(jìn)展為肝癌[3]，而導(dǎo)致肝硬化的病因除了最常見(jiàn)的病毒、酒精之外，肥胖與Ⅱ型糖尿病作為新的主要致病因子也呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)[4]。大部分肝癌患者需根據(jù)腫瘤分期行手術(shù)治療，目前肝臟切除術(shù)后出血發(fā)生率1-8%，輕者需要輸血治療，嚴(yán)重的需要再次外科手術(shù)止血甚至導(dǎo)致死亡，患者的住院死亡率與肝臟切除術(shù)后出血等級(jí)呈正相關(guān)[5]。因此，恰當(dāng)?shù)哪芾硎菧p少術(shù)后非外科因素出血的重要因素。

而傳統(tǒng)凝血指標(biāo)(如PT、APTT)無(wú)法精確、動(dòng)態(tài)地反應(yīng)肝臟切除術(shù)后患者的纖溶狀態(tài)，本綜述擬通過(guò)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)原發(fā)性肝癌患者行肝臟切除術(shù)后的纖溶系統(tǒng)變化規(guī)律、相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法，為圍術(shù)期合理抗纖溶治療提供依據(jù)。

1 凝血與纖溶

正常生理情況下，人體內(nèi)的出凝血過(guò)程是一個(gè)由多因素參與的對(duì)立統(tǒng)一、動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，包括一期止血(血管收縮和血小板血栓形成)、二期止血(凝血酶激活和纖維蛋白單體聚合)及纖維蛋白(原)降解。凝血系統(tǒng)一旦被激活，抗凝和纖溶系統(tǒng)也相繼被激活，這樣才能保證機(jī)體在有效止血的情況下，把凝血反應(yīng)局限在損傷局部，維持全身血液的正常流動(dòng)。

纖溶系統(tǒng)主要包括：纖溶酶原、纖溶酶原激活物(plasminogen activator，PA)、纖溶酶、纖溶抑制物等。纖溶酶原除了在肝臟合成外，骨髓、嗜酸性粒細(xì)胞、腎臟也均有合成。在組織型纖溶酶 原 激 活 物(tissue-type plasminogen activators，t-PA) 或 尿源型纖溶酶原激活物(urinary-type plasminogen activators，u-PA)作用下，纖溶酶原水解為纖溶酶，從而進(jìn)一步降解纖維蛋白(原)。纖溶酶還能水解凝血酶、FV、FⅧ、FⅫ等，參與抗凝作用，它是纖溶系統(tǒng)的核心物質(zhì)，但因半衰期很短，且生成后可迅速按照1:1 的比例結(jié)合特異性抑制劑形成相關(guān)復(fù)合物，故臨床測(cè)定存在一定難度。纖溶抑制物主要包括：纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1)、α2- 抗 纖 溶 酶(α2-plasminogen inhibitor，α2-PI)、補(bǔ)體C1 抑制物和凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)等。PAI 屬于PA 的特異性抑制劑，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放入血，其半衰期約13 分鐘，通?？杀桓闻K迅速清除。t-PA 主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，u-PA 主要由腎小管和集合管上皮細(xì)胞產(chǎn)生，目前對(duì)t-PA 的測(cè)定包括: 含量(t-PAAg) 和活性(t-PAA) 兩種，二者同時(shí)下降表示由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致合成t-PA 減少，表現(xiàn)出低纖溶狀態(tài)；若僅有t-PAAg 下降，則說(shuō)明是由于PAI-1 生成增加所帶來(lái)的纖溶活性抑制。纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin-antiplasmin complex，PAP 或PIC)是纖溶酶與α2-PI 以1 ∶1 特異性結(jié)合的復(fù)合物，半衰期約6h，可通過(guò)測(cè)定其血漿含量反應(yīng)纖溶系統(tǒng)的激活程度。

在凝血過(guò)程中，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，最終形成不溶于水的交聯(lián)纖維蛋白多聚體。當(dāng)纖溶系統(tǒng)被激活后，纖維蛋白(原)在纖溶酶作用下開(kāi)始裂解，產(chǎn)生的各種片段統(tǒng)稱(chēng)為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)，是反應(yīng)纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。目前臨床常用的檢查片段還包括D-二聚體(D-dimer，DD)，它是已交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，但其升高容易受到底物量、血液循環(huán)、炎癥、代謝等多因素的影響，很多情況下都處于較高水平，特異性較差。在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，因沒(méi)有形成纖維蛋白多聚體，DD 不會(huì)升高；當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP 與DD 的水平均會(huì)升高。

與纖溶系統(tǒng)有關(guān)的機(jī)制還包括蛋白質(zhì)C(protein C，PC)系統(tǒng)，這是一種維生素K 依賴的糖蛋白，在肝臟中合成，儲(chǔ)存于血液。血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)則是在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)的一種膜蛋白，其水平與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)。當(dāng)TM 與凝血酶特異性結(jié)合后，可形成凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物(thrombin-thrombomodulin，T-TM)，該復(fù)合物可正反饋促進(jìn)PC 活化，而活化蛋白質(zhì)C(activated protein C，APC)可通過(guò)滅活PAI-1 對(duì)纖溶系統(tǒng)去抑制，并促進(jìn)纖溶酶原激活物釋放，進(jìn)一步促進(jìn)纖維蛋白溶解。當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，凝血酶通過(guò)結(jié)合TM，進(jìn)一步激活蛋白質(zhì)C，使其對(duì)纖溶系統(tǒng)的去抑制效應(yīng)更加明顯，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。

血小板也與調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)活性相關(guān)。Moore[6]等人研究發(fā)現(xiàn)，在體外用血小板裂解液混合全血后，經(jīng)血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)證實(shí)可以減少t-PA 介導(dǎo)的纖溶活動(dòng)，這可能與PAI-1 生成后部分儲(chǔ)存于血小板內(nèi)有關(guān)。血小板還可以通過(guò)釋放α2-PI、TAFI 進(jìn)一步影響纖溶活性。

此外，激肽系統(tǒng)也參與了纖溶系統(tǒng)的激活。當(dāng)FⅫ被激活，內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)的同時(shí)，激肽系統(tǒng)也被激活，產(chǎn)生大量激肽釋放酶，可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)。

2 肝臟疾病對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響

肝臟參與合成大多數(shù)凝血因子，也是纖溶抑制物與纖維蛋白溶解物滅活的場(chǎng)所，在有效維持纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)平衡中發(fā)揮著重要作用。在患有肝臟疾病時(shí)，因肝纖維化、肝功能受損以及肝實(shí)質(zhì)病變，一些免疫損傷物質(zhì)的大量釋放或血管內(nèi)皮系統(tǒng)在炎癥因子作用下，內(nèi)外源凝血途徑被激活，釋放大量纖溶激活物，加上肝臟對(duì)纖溶抑制物的清除能力下降，上述平衡被打破，因此也呈現(xiàn)出不同程度的纖溶亢進(jìn)。

1914 年Goodpasture 首次提出肝硬化患者表現(xiàn)為纖溶活性升高。kazuhiko[7]等通過(guò)對(duì)比不同類(lèi)型的416 名肝病患者(其中包括急性肝炎、慢性肝炎、慢性非活動(dòng)性及活動(dòng)性肝炎、代償期及失代償期肝硬化、肝細(xì)胞肝癌、肝癌晚期)發(fā)現(xiàn)，患者血漿中t-PA 含量隨著肝病的進(jìn)展或晚期肝病的發(fā)生而顯著升高，這可能與肝臟清除能力下降有關(guān)。而從慢性乙型病毒性肝炎到肝硬化的這一病程發(fā)展中，孫艷虹[8]等人的研究也發(fā)現(xiàn)肝硬化病人纖維蛋白原的下降程度較慢性乙型病毒性肝炎病人明顯，且與肝功能Child 分級(jí)呈正相關(guān)，其PT 和APTT 也表現(xiàn)出逐漸延長(zhǎng)趨勢(shì)，表明了肝細(xì)胞的進(jìn)一步損傷和功能降低，也進(jìn)一步闡明了上述觀點(diǎn)。Thiel[9]等人研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血漿中TAFI 值明顯低于健康人，這主要是因?yàn)門(mén)AFI 基本由肝細(xì)胞產(chǎn)生，肝細(xì)胞的損傷和壞死導(dǎo)致其合成減少，因此，其抑制纖溶的效果也相應(yīng)下降。

而肝癌患者由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及腫瘤細(xì)胞在機(jī)體的轉(zhuǎn)移、侵襲等，對(duì)其自身凝血功能也會(huì)產(chǎn)生較大影響，血液常呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致血栓類(lèi)疾病的發(fā)生。Panova[10]等人通過(guò)一個(gè)多變量回歸模型發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期癌癥幸存患者(癌癥診斷≥5 年)表現(xiàn)出較高的纖維蛋白原水平和抗凝血酶活性。目前，PAI-1 已被證明在惡性腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，其血漿含量升高會(huì)導(dǎo)致纖溶活性降低，進(jìn)一步增加腫瘤患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在如此高凝狀態(tài)和血栓形成基礎(chǔ)上，體內(nèi)會(huì)形成一個(gè)高效的纖溶激活系統(tǒng)。早在90 年代初，就有學(xué)者提出u-PA及其受體系統(tǒng)與惡性腫瘤生長(zhǎng)和預(yù)后有關(guān)，這可能與癌細(xì)胞對(duì)周?chē)M織的浸潤(rùn)有關(guān)，至今也在多種腫瘤患者中證實(shí)血漿中u-PA 水平增高[12]，從而進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)。

3 手術(shù)對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響

較大的外科手術(shù)本身也會(huì)對(duì)纖溶系統(tǒng)帶來(lái)影響。首先，由于術(shù)中大量失血造成血小板、纖維蛋白原、凝血因子的直接丟失；以及復(fù)蘇輸入大量的晶體液，及不含凝血因子的懸浮紅細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性PAI-1、α2-PI、TAFI 等抗纖溶因子的進(jìn)一步稀釋。而低體溫、酸中毒、凝血功能障礙作為經(jīng)典的“死亡三角”，三者相互影響、相互促進(jìn)、互為因果、形成惡性循環(huán)。在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)受到抑制，術(shù)中的快速大量液體復(fù)蘇會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致體溫下降，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)則使熱量經(jīng)腹腔進(jìn)一步丟失，從而加重了低體溫的發(fā)生。而低溫作為一種全身性因素，對(duì)凝血過(guò)程的影響是方方面面的。體溫每下降1℃，血漿凝血因子反應(yīng)速率將下降5%左右，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。同時(shí)，低體溫還可抑制凝血酶產(chǎn)生及纖維蛋白原合成，進(jìn)一步使血液處于低凝狀態(tài)，容易出血。Martini[13-14]等人通過(guò)給動(dòng)物分別注入稀釋鹽酸和冷水后發(fā)現(xiàn)，酸中毒會(huì)加快纖維蛋白原的降解，而低體溫則降低了纖維蛋白原的合成速度。Darlington[15]等人的另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則通過(guò)模擬失血性休克和低通氣導(dǎo)致酸中毒后，同樣觀察到纖維蛋白原濃度的下降。此外，肝臟切除術(shù)中常常需要進(jìn)行多次或長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷，所帶來(lái)的肝臟缺血再灌注損傷，或因大量失血導(dǎo)致其他一些富含纖溶酶原激活物的器官缺血缺氧時(shí)，也可釋放出大量纖溶酶原激活物。應(yīng)激所致的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，也可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶系統(tǒng)。在正常情況下，這些釋放出的纖溶酶原激活物本可以很快被肝臟所清除，但此時(shí)肝臟因?yàn)榧膊”旧砑笆中g(shù)等多因素的影響，清除功能下降，纖溶活性增加，進(jìn)一步加重出血風(fēng)險(xiǎn)。趙華[16]等人的研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患行肝臟切除術(shù)后早期即可表現(xiàn)出纖溶亢進(jìn)。

4 纖溶系統(tǒng)活性和功能的監(jiān)測(cè)

凝血與纖溶是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，而傳統(tǒng)凝血指標(biāo)(如PT、APTT)對(duì)于纖溶系統(tǒng)活性和功能監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值非常有限，比如重癥肝病患者常常表現(xiàn)出DD 和FDPs 的顯著升高，這常與纖溶亢進(jìn)有關(guān)，但也可能是由于肝臟對(duì)其代謝能力下降導(dǎo)致的。因此，除了上述的FIB、DD、FDPs 等單項(xiàng)指標(biāo)外，人們開(kāi)始尋找一些更為靈敏和特異的纖溶標(biāo)志物及監(jiān)測(cè)技術(shù)。

1948 年Hertert 博士首次提出了TEG 的概念[17]，并于20 世紀(jì)80 年代開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床[18]。TEG 曲線包括兩個(gè)部分:凝血曲線與纖溶曲線，主要監(jiān)測(cè)參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R)，指從凝血因子激活后至纖維蛋白開(kāi)始形成的過(guò)程；血塊形成時(shí)間(coagulation time，K)，指從血凝塊開(kāi)始形成到血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的時(shí)間，反映了纖維蛋白沉積和交聯(lián)的速度，與纖維蛋白原的活性和濃度相關(guān)；α角(Angle 角度)，指從血凝塊開(kāi)始形成點(diǎn)到血凝塊形成達(dá)到最大速率點(diǎn)連線和橫坐標(biāo)成的角，與K 值共同反應(yīng)纖維蛋白原的活性和濃度；最大振幅(maximum amplitude，MA)，對(duì)應(yīng)形成血凝塊的最大強(qiáng)度，與血小板功能數(shù)量、及與纖維蛋白的互相作用有關(guān)；此外還有LY30 及LY60，是指達(dá)到最大振幅后30min 和60min 振幅減少的百分率，反應(yīng)纖溶酶溶解血凝塊的程度。TEG 通過(guò)模擬人體內(nèi)環(huán)境從凝血開(kāi)始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程，即可對(duì)凝血及纖溶狀態(tài)做出全面評(píng)估，15～20 分鐘出結(jié)果且?guī)в凶詣?dòng)診斷功能[19]，較傳統(tǒng)凝血檢測(cè)技術(shù)快，且不受肝素類(lèi)物質(zhì)的影響。當(dāng)然，TEG 的使用也存在相關(guān)的一些局限性：如TEG 的檢測(cè)溫度為37℃，因此對(duì)于低溫血液標(biāo)本可能無(wú)法反應(yīng)其真實(shí)凝血狀態(tài)；目前廠家提供的TEG 參考范圍主要基于國(guó)外的研究，而全球范圍內(nèi)不同地區(qū)健康人群的正常范圍存在差異，近年來(lái)國(guó)內(nèi)多個(gè)地區(qū)也開(kāi)展了對(duì)TEG 參考范圍的建立，如北京[20,23]、上海[21]、武漢[22]等，這些地區(qū)人群的TEG 參考區(qū)間均與廠家給出的正常范圍有明顯差異，也進(jìn)一步證明了建立中國(guó)地區(qū)健康人群的TEG 參考范圍的必要性；此外，TEG 檢測(cè)價(jià)格較貴，無(wú)法作為常規(guī)檢查及隨訪使用。隨著技術(shù)發(fā)展，目前還誕生了新一代TEG(TEG-6s)，其性能更加穩(wěn)定，溫度及震動(dòng)等對(duì)其影響也較小[24]。Neal[25]等人的研究也證實(shí)，TEG-6s 與傳統(tǒng)TEG 具有顯著的相關(guān)性和一致性，而TEG-6s 使用更加方便、快捷、精準(zhǔn)，對(duì)于提供有效診斷及個(gè)體化治療來(lái)說(shuō)很有前景，但其全球標(biāo)準(zhǔn)化目前仍尚未統(tǒng)一。

此外，還有由TEG 演變而來(lái)的旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(rotational thromboelastometry，ROTEM)，主要監(jiān)測(cè)參數(shù)包括：凝血時(shí)間(clotting time，CT)，指纖維蛋白形成前的時(shí)間；凝血塊形成時(shí)間(α 角)，代表纖維蛋白形成和血栓形成的動(dòng)態(tài)過(guò)程；最大凝血塊穩(wěn)固性(maximum clot firmness，MCF)，指最終形成的纖維蛋白凝塊的強(qiáng)度和穩(wěn)定性；以及凝血塊的裂解。ROTEM與TEG 原理和圖形曲線相似，各參數(shù)意義也相同，差別在于TEG 是通過(guò)機(jī)電傳導(dǎo)信號(hào)，而ROTEM 為光信號(hào)傳導(dǎo)，以及各參數(shù)的參考范圍不同。Ziegler[26]等人通過(guò)對(duì)67 位創(chuàng)傷患者同時(shí)進(jìn)行TEG-6s 和ROTEM 的血液樣本分析后，發(fā)現(xiàn)兩者參數(shù)之間有非常強(qiáng)的相關(guān)性，但部分?jǐn)?shù)據(jù)仍具有差異性。因此，在臨床工作中并不能將ROTEM 和TEG 混為一談。

對(duì)臨床上的緊急情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)大出血、凝血異常狀態(tài)的評(píng)估、抗凝藥物的治療監(jiān)測(cè)等，血栓彈力圖較傳統(tǒng)凝血指標(biāo)可對(duì)凝血及纖溶系統(tǒng)做出更為全面的評(píng)估。Wikkelso[27]等人通過(guò)系統(tǒng)性的回顧了1493 例涉及因擇期行心臟手術(shù)、燒傷和肝移植而發(fā)生術(shù)中大出血的患者，從中發(fā)現(xiàn)通過(guò)TEG 或ROTEM 指導(dǎo)輸血降低了48%的死亡率。近年來(lái)也有越來(lái)越多的指南推薦使用TEG 來(lái)評(píng)估全身凝血狀態(tài)及指導(dǎo)創(chuàng)傷的輸血和復(fù)蘇。歐洲麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南中推薦應(yīng)用TEG 來(lái)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及輸血的靶向管理[28]。但正如上述所說(shuō)，由于目前TEG 相關(guān)指標(biāo)參考范圍的差異等多因素影響，目前尚無(wú)國(guó)際通用的TEG 指導(dǎo)的創(chuàng)傷輸血方案標(biāo)準(zhǔn)，還需要更多研究提供更準(zhǔn)確的范圍和實(shí)施方案。

研究者們也開(kāi)始尋找一些更為靈敏和特異的纖溶標(biāo)志物及監(jiān)測(cè)技術(shù)。Raza[29]等人研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)t-PA 和PAP 復(fù)合物聯(lián)合纖溶抑制物(PAI-1、α-2PI 和TAFI)也可對(duì)纖溶系統(tǒng)作出全面評(píng)估。但因?yàn)樵摍z測(cè)方法對(duì)標(biāo)本的檢測(cè)時(shí)間要求較高，因此目前這種評(píng)估方法僅限于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。近年來(lái)，也有更多的學(xué)者推薦使用特異性纖溶標(biāo)志物聯(lián)合血栓彈力圖儀來(lái)綜合評(píng)估纖溶活性[30]。

綜上所述，大部分行肝臟切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期均存在凝血及纖溶功能異常，通過(guò)綜合評(píng)估TEG 及纖溶標(biāo)志物有助于我們?nèi)?、?dòng)態(tài)評(píng)估凝血及纖溶過(guò)程，具有很好的指導(dǎo)輸血、抗纖溶作用，可以大大減少術(shù)后出血等不良事件的發(fā)生。當(dāng)然，這些結(jié)論仍需更多的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)和支持。我們也相信，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，會(huì)有越來(lái)越多更加高效、實(shí)用的纖溶活性監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床中發(fā)揮作用。