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    從虛實(shí)辨證論“得氣”與“氣至”

    2020-12-28 04:48:21彭若軒毛紅蓉
    關(guān)鍵詞:經(jīng)氣脈象邪氣

    彭若軒,毛紅蓉

    (湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院,湖北 武漢 430061)

    “得氣”與“氣至”均為針刺治療過程中出現(xiàn)的特征性反應(yīng),“得氣”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)?!鹅`樞·終始》言:“男內(nèi)女外,堅(jiān)拒勿出,謹(jǐn)守勿內(nèi),是謂得氣?!薄暗脷狻痹诠偶幸渤1挥涊d為“氣至”,如《標(biāo)幽賦》:“氣之至也,如魚吞鉤餌之沉?。粴馕粗烈?,如閑處幽堂之深邃?!薄暗脷狻迸c“氣至”雖為不可分割的一體,但兩者在概念的側(cè)重點(diǎn)上卻稍有不同:“得氣”的特點(diǎn)是“得”,即氣感的獲得,而“氣至”的特點(diǎn)是“至”,其義更接近“谷氣至”,強(qiáng)調(diào)至而有效,如《靈樞·終始》:“所謂谷氣至者,已補(bǔ)而實(shí),已瀉而虛,故以知谷氣至也”,同時(shí)又言“一刺則陽邪出,再刺則陰邪出,三刺則谷氣至,谷氣至而止”。故對(duì)于“氣至”的理解,大抵意為隨著針刺過程的進(jìn)展,屬正氣之經(jīng)氣抵達(dá)病所,產(chǎn)生的一種趨于康復(fù)之氣——谷氣循經(jīng)周流,而在針下體會(huì)到的一種特殊氣感[1],同時(shí)在體察患者脈象的時(shí)候,會(huì)有“已補(bǔ)而實(shí),已瀉而虛”之象[2]。

    不少臨床醫(yī)師判斷針刺效果時(shí),僅以針下出現(xiàn)氣感及患者體會(huì)到酸麻脹痛為度,而未用辨證思維分析針下氣感與患者感覺產(chǎn)生的原因,也忽視了治療后患者脈象與表淺癥狀的改善狀況,故而將評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)從“氣至”變?yōu)椤暗脷狻?。事?shí)上,“得氣”與“氣至”為針刺過程中先后出現(xiàn)的兩種特征反應(yīng),“得氣”以針下醫(yī)患雙方的感覺為主,但這種“氣”分邪正兩論;而“氣至”意為谷氣流通,脈象改善,治療有效。如何在辨證的基礎(chǔ)上體察由“得氣”到“氣至”的變化,往往是針刺治療的關(guān)鍵所在。

    1 虛實(shí)辨證論“得氣”與“氣至”

    1.1 從實(shí)論 實(shí)證的“得氣”特點(diǎn)可概括為“邪盛正盛,邪正并存”,“氣至”特點(diǎn)可概括為“邪去正安,谷氣流通”。實(shí)證以呼吸氣粗、胸悶煩躁、小便不利、大便秘結(jié)、腹部脹痛、舌苔厚膩等為主要表現(xiàn),指人體受外邪侵襲,或因痰火、瘀血、蟲積、食積、水濕等阻滯所引起的實(shí)性證候[3]?!鹅`樞·邪氣藏府病形》:“身半已上者,邪中之也;身半已下者,濕中之也。故曰邪之中人也無有常,中于陰則溜于腑,中于陽則溜于經(jīng)?!蓖飧酗L(fēng)寒暑濕等邪氣,或內(nèi)生痰、瘀、痞塊等有形實(shí)邪,傳變較快且無常,患者有疼痛、脹滿等不適感,卻恰提示了機(jī)體戰(zhàn)邪之關(guān)鍵——正氣未衰。“虛為不足,實(shí)為有余”,邪氣亢盛,而正氣未衰,邪正交爭于針下,“得氣”感便會(huì)較快出現(xiàn):醫(yī)者可感到針下或如“魚吞鉤餌之沉浮”,或如“針游于巷”之輕快,亦或沉緊或沉澀;患者可有如《素問·寶命全形論》中描述的“見其烏烏,見其稷稷,從見其飛,不知其誰”一般似烏云密集、稷之茂密、鳥之飛翔之感,或“知酸知麻知痛”、有循經(jīng)傳導(dǎo)之感,亦或僅在針刺局部感到疼痛、脹滿等。而產(chǎn)生上述差異的關(guān)鍵,便在于所得之“氣”分邪正兩論。

    若邪氣偏盛,針下便如“邪氣來也緊而疾”一般沉緊滯澀,患者也會(huì)感到針刺局部疼痛或氣滯而脹。若所得之氣為正氣,所謂“真氣者,經(jīng)氣也”,脈內(nèi)經(jīng)氣通順[4],針感便如魚吞鉤餌或游于巷之輕快,提示針刺起到助正戰(zhàn)邪之功。實(shí)邪得瀉,正氣乃安,經(jīng)氣流通,氣至病所,反饋于針下出現(xiàn)徐而和之感,脈象由實(shí)轉(zhuǎn)平,同時(shí)可出現(xiàn)表淺癥狀的減輕或消失?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》:“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也?!苯?jīng)脈通順,來自水谷精微的谷氣常與經(jīng)氣并行至病所,故可體會(huì)到《類經(jīng)》中描述的“谷氣來也徐而和”之感。張景岳指出:“谷氣,元?dú)庖玻次笟庖病?,而《素問·五藏別論》云:“五臟六腑之氣味,皆出于胃,而變見于氣口”,故谷氣的外在體現(xiàn)同時(shí)還反映于寸口脈象。《靈樞·小針解》言:“所謂滿則泄之者,氣口盛而當(dāng)瀉之也?!敝傅谋闶菍?shí)邪得瀉后,寸口脈象由實(shí)轉(zhuǎn)平。由此可見,實(shí)證“得氣”快,但須分氣之邪正。若邪去正安,谷氣流通,實(shí)脈轉(zhuǎn)平,表證得緩,便達(dá)到治療有效的標(biāo)準(zhǔn)——“氣至”[5]。

    1.2 從虛論 虛證的“得氣”特點(diǎn)可概括為“邪去正虛,經(jīng)氣衰少”,“氣至”特點(diǎn)可概括為“經(jīng)氣漸聚,谷氣漸通”。虛證指人體正氣不足,臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候[3]。久病之人,邪氣數(shù)犯,正氣戰(zhàn)邪,邪去而正亦虛。虛證的特點(diǎn)有二:一是臟腑衰弱,正氣衰少,甚至欲絕;二是體內(nèi)無邪氣存在,但易復(fù)感外邪或內(nèi)生實(shí)邪[4]。經(jīng)氣屬于正氣,張志聰在《素問集注》中描述:“經(jīng)氣者,營衛(wèi)血?dú)庖病苡谔?,與谷氣并而充于經(jīng)脈者也”。脈內(nèi)經(jīng)氣衰少,運(yùn)行無力,經(jīng)氣運(yùn)行至針下的時(shí)間延后,或針下無經(jīng)氣聚集,故針刺時(shí)較慢或較難出現(xiàn)“得氣”感,針下松弛。但單純虛證無邪氣侵?jǐn)_,若與實(shí)證“得氣”相比較,則虛證所產(chǎn)生的氣感皆可以正氣視之。

    “精氣奪則虛”,虛證患者脈內(nèi)經(jīng)氣蟄伏,脈搏無力,可表現(xiàn)為虛、細(xì)或結(jié)代之象。隨著針刺入皮膚,衰少艱澀的經(jīng)氣逐漸被“激活”,胃氣也逐漸被調(diào)動(dòng),所謂“有胃氣則生”,患者虛弱或細(xì)軟的脈象會(huì)緩緩轉(zhuǎn)實(shí),同時(shí)針下感覺也由松而澀變緊而利,此便為虛證之“氣至”。但這個(gè)過程往往較慢,且通常伴隨著留針候氣才得以出現(xiàn)。陳佑邦提出“隱性針感”一說,田道正在此基礎(chǔ)上提出“隱性得氣”學(xué)說[6],即針下無明顯感覺,或針刺過程不出現(xiàn)得氣感,而針刺結(jié)束后患者卻能體會(huì)到諸如疼痛減輕,表淺癥狀消失等提示病情好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。由此可見,虛證患者針刺時(shí)往往不必刻意追求“得氣”感,運(yùn)用補(bǔ)法行針或留針候氣,于針刺前后能體會(huì)到患者脈象由虛轉(zhuǎn)實(shí)的變化或患者自覺癥狀好轉(zhuǎn),便提示“氣至而有效”。

    1.3 從虛實(shí)夾雜論 虛實(shí)夾雜證的“得氣”特點(diǎn)可概括為“正虛邪戀,經(jīng)氣蟄伏”,“氣至”特點(diǎn)可概括為“補(bǔ)虛瀉實(shí),谷氣復(fù)通”。虛實(shí)夾雜證為邪正相爭,邪盛和正衰同時(shí)并存的一系列證候[7],或是久病正虛,邪氣趁虛而入所引起的一系列臨床表現(xiàn)。張仲景在《金匱要略》中提出對(duì)于虛實(shí)夾雜證的治法為“首要攻邪”而“攻不忘正”,需顧護(hù)胃氣[8]。張仲景認(rèn)為,急除表邪的目的在于防止疾病傳變,并以小柴胡湯為例,提出“惟此法能解散客邪而和利陰陽耳”。表邪解,“五臟元真通暢”,攻邪的同時(shí)以護(hù)胃建中之品扶正,臟腑才能趨于康復(fù)。同理,由于邪氣的存在,而脈內(nèi)屬正氣之經(jīng)氣又相對(duì)偏衰,針未刺入皮膚時(shí),往往邪氣充斥于脈內(nèi),經(jīng)氣蟄伏不露;針刺入皮膚后,針下出現(xiàn)沉滯緊澀感及患者出現(xiàn)局部不適感,為邪氣聚于針下。針刺入皮膚便是戰(zhàn)邪的開始,而若要達(dá)到“攻不忘正”,往往需留針候氣?!鹅`樞·根結(jié)》:“氣澀則針大而入深,深則欲留,淺則欲疾?!睔庑袧瓬娜?,針感出現(xiàn)的慢,便可深刺留針候氣,候經(jīng)氣至病所,正氣至針下,已補(bǔ)而實(shí),已瀉而虛,虛實(shí)相平,谷氣復(fù)通[9],或伴疼痛減輕等表淺癥狀的改善與消失,才算是完整的治療過程。

    故虛實(shí)夾雜證同樣須辨“得氣”之邪正,且多辨為得邪氣,而判斷虛實(shí)夾雜證“氣至”的表現(xiàn),同樣需要關(guān)注脈象與癥狀的改善情況。虛實(shí)夾雜證脈象變化較多,《醫(yī)學(xué)正宗》言:“至虛有盛候,大實(shí)有羸狀”,既有可能表現(xiàn)為偏實(shí)的邪盛之象,也有可能表現(xiàn)為偏虛的正虛之象,而部分穴位及針刺的雙向調(diào)節(jié)作用[10]能使脈象出現(xiàn)雙向的良性改善效果。如脾虛濕盛泄瀉的患者,由于脾氣虛弱,濕邪困阻,經(jīng)氣運(yùn)行不暢,其脈象可能表現(xiàn)為沉細(xì)或細(xì)弱,或是因濕滯而表現(xiàn)為濡滑等,通過針刺足三里既可能使細(xì)弱的脈象變實(shí)變粗,也可能使弦滑的脈象變平和,同時(shí)患者泄瀉癥狀得以改善。由此可見,虛實(shí)夾雜證在治療前診脈時(shí)往往也存在同病同證而脈象異的情況,采用攻邪扶正的治療原則及補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療方法使邪去、正復(fù),谷氣復(fù)通,方能出現(xiàn)脈象的雙向改善及患者自覺癥狀的減輕或好轉(zhuǎn),可視為“氣復(fù)至”。

    2 “得氣”“氣至”與“氣至病所”的關(guān)系

    除“得氣”與“氣至”的概念稍有不同外,還有“氣至病所”一詞,同樣需要與上述二者相鑒別。“得氣”與“氣至”為針刺治療過程中先后出現(xiàn)的兩種特征性反應(yīng),而“氣至病所”同樣是出現(xiàn)在針刺治療過程中,三者為遞進(jìn)式關(guān)系,即“得正氣或針刺助正戰(zhàn)邪——正氣循經(jīng)至病所——?dú)庵炼行А钡臅r(shí)間軸關(guān)系?!暗脷狻敝羔槾滩课划a(chǎn)生的經(jīng)氣感傳現(xiàn)象或針刺局部時(shí)醫(yī)者與患者體會(huì)到的感覺;“氣至病所”指經(jīng)氣順著經(jīng)絡(luò)或針刺方向傳導(dǎo)至病變之所;“氣至”指經(jīng)絡(luò)暢通,谷氣流動(dòng)而至,脈象改善。具體而言,針刺過程中“得氣”首先出現(xiàn),經(jīng)氣聚于針下,醫(yī)者運(yùn)用一系列行針手法使經(jīng)氣隨針刺方向或經(jīng)絡(luò)方向傳導(dǎo)至病變部位或病變臟腑,謂之“氣至病所”,而隨著經(jīng)氣周流循環(huán)往復(fù),當(dāng)經(jīng)氣再反饋于針下或寸口脈時(shí),患者癥狀和脈象得以改善,便提示“氣至”。歸納概括為,“得氣”與“氣至病所”強(qiáng)調(diào)針感及針感的傳導(dǎo),其中“得氣”感分邪氣與正氣,而“氣至病所”指屬正氣之經(jīng)氣抵達(dá)病變部位或臟腑;“氣至”強(qiáng)調(diào)脈象與患者自覺癥狀的改善,描述的是治療成效。

    但這種關(guān)系也并非一成不變,根據(jù)虛實(shí)辨證不同而表現(xiàn)有異,如實(shí)證“得氣”感可能來源于邪氣干擾;虛證患者有時(shí)“得氣”感不明顯或始終無法出現(xiàn),但通過針刺治療卻能出現(xiàn)“氣至”的狀態(tài);虛實(shí)夾雜證根據(jù)邪正盛衰程度不同,上述兩種情況皆可能出現(xiàn)。因此,分析“得氣”“氣至”“氣至病所”的關(guān)系時(shí),辨證非常重要。辨證方可知“得氣”之邪正,方能通過補(bǔ)虛瀉實(shí)的針刺手法使經(jīng)氣流通,抵達(dá)病所,反饋于針下及寸口脈,達(dá)到“氣至而有效”的治療效果。

    3 對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

    論述實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證“得氣”與“氣至”的關(guān)系,意在強(qiáng)調(diào)針刺須先辨證,再辨氣,三審變。辨病證之虛實(shí),以曉正邪之盛衰;辨得氣之邪正,以定補(bǔ)瀉之宗法;審氣脈之改變,以明經(jīng)氣之流通。辨證是辨氣的前提,若僅憑針下氣感是緊實(shí)、滯澀還是空虛來判斷“得氣”之邪正,難免產(chǎn)生偏倚,需結(jié)合患者刻下癥、舌苔脈象、既往病史所表現(xiàn)出的虛、實(shí)或虛實(shí)夾雜特點(diǎn)綜合判斷,正如《靈樞·九針十二原》所言,“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可治也”。辨氣準(zhǔn)確后,方能正確采取相應(yīng)手法,“脈實(shí)者,深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無得出,以養(yǎng)其脈,獨(dú)出其邪氣”,以達(dá)到有脈象和自覺癥狀改善的“氣至而有效”的目的。臨床工作中,許多針灸醫(yī)生會(huì)在治療前根據(jù)患者行為形態(tài)、舌苔脈象等外在表現(xiàn)予以辨證論治,但很少在治療過程中及治療后持續(xù)觀察針下氣感及脈象的變化。經(jīng)氣的流通是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療過程中出現(xiàn)的氣感、脈象及患者自覺癥狀的變化,有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情及療效,及時(shí)調(diào)整針刺手法或行針、留針時(shí)間。總之,“得氣”強(qiáng)調(diào)治療過程,是機(jī)體正邪交爭與變化的體現(xiàn),而“氣至”強(qiáng)調(diào)治療成效,是補(bǔ)虛瀉實(shí)、邪去正安的結(jié)果。在不同辨證基礎(chǔ)下“得氣”與“氣至”會(huì)有不同的表現(xiàn)特點(diǎn)。

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