新型冠狀病毒肺炎及所涉中醫(yī)疫病相關(guān)問題探討

儲(chǔ)全根

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

新型冠狀病毒肺炎肆虐全國(guó)，影響著數(shù)以萬(wàn)計(jì)人民群眾的生命健康。面對(duì)這一新出現(xiàn)的疾病，中醫(yī)藥人要責(zé)無(wú)旁貸地積極主動(dòng)參與到防控之中。由于這是一種新型病毒，引發(fā)的是一種歷史上從未有過的疾病，古代醫(yī)書未有記載，現(xiàn)代診治缺乏經(jīng)驗(yàn)，專家們只能根據(jù)已有的中醫(yī)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累，提出對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診療方案。疫情一發(fā)生，國(guó)家中醫(yī)藥管理局就派了高級(jí)別專家組奔赴重災(zāi)區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)診查了100余例患者，并迅速發(fā)表了相關(guān)論文[1]，對(duì)于認(rèn)識(shí)該病的病因病機(jī)和指導(dǎo)該病的中醫(yī)治療發(fā)揮了重要作用，也成為中醫(yī)界診治本病的基本遵循原則。隨后，各省(市)陸續(xù)出臺(tái)了中醫(yī)診療方案，但加以比較，差異較大；國(guó)內(nèi)外期刊也陸續(xù)發(fā)表了一系列論文，對(duì)比其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療方藥，同樣差別很大，反映出對(duì)該病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)和診治規(guī)律的把握尚不明確不統(tǒng)一。筆者根據(jù)該病發(fā)生以來不同渠道所收集到的相關(guān)信息資料和政府相關(guān)部門出臺(tái)的治療方案，結(jié)合對(duì)中醫(yī)外感病相關(guān)經(jīng)典的回顧溫習(xí)，就該病以及中醫(yī)溫疫理論的相關(guān)問題提出思考和討論。不當(dāng)之處，請(qǐng)同道指正。

1 關(guān)于病名和病位

首先可以明確，此病不屬于狹義傷寒而屬于溫病中的溫疫范圍，雖然不排除使用《傷寒論》中的一些方劑。但究屬何種溫疫，該如何命名，就中醫(yī)理論來說，目前尚不明確。因?yàn)橹嗅t(yī)對(duì)溫疫的分類比較籠統(tǒng)，目前都只用“溫疫”這一個(gè)病名，教科書中大體分為濕熱類溫疫和暑燥類溫疫兩類[2]，這是比較粗放的。實(shí)際上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳染病都可屬于中醫(yī)溫疫的范圍，如鼠疫、霍亂、流行性出血熱、嚴(yán)重急性呼4吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、手足口病、流行性腮腺炎等。但各種傳染病的發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)和傳變規(guī)律差別甚大，辨證治療也因之差異甚大，用一個(gè)溫疫名稱來概括顯然不完善。因此，從中醫(yī)溫病學(xué)科發(fā)展角度來看，亟需為西醫(yī)不同的傳染病建立中醫(yī)的病名，并歸納總結(jié)出不同疾病的發(fā)生發(fā)展和辨治規(guī)律。本次溫疫流行，王玉光等專家通過現(xiàn)場(chǎng)考察，提出“濕毒疫”的新病名[1]，相對(duì)來說，是命名上的一大進(jìn)步。這一命名體現(xiàn)了該病的特點(diǎn)是“濕”，這對(duì)總體上把握疾病規(guī)律、指導(dǎo)臨床辨治有意義。但嚴(yán)格而言，這一命名仍顯粗放。為了與今后其他的濕毒類溫疫相區(qū)別，筆者認(rèn)為，是否可以用一個(gè)中西合璧的病名“濕毒疫-新冠肺炎”？今后發(fā)生的其他溫疫也都采取中西結(jié)合的方式命名，這樣可能有利于今后為不同類型的傳染病(溫疫)建立中醫(yī)理論和臨床辨治規(guī)范，有利于臨床更好地進(jìn)行辨證論治，并促進(jìn)中醫(yī)溫病學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展。

關(guān)于病位，新型冠狀病毒侵犯的部位在肺臟，雖然中西醫(yī)對(duì)肺臟的功能認(rèn)識(shí)上有差異，但在器官的認(rèn)定上基本一致。該疫戾之邪從口鼻而入，符合葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”的論述。需要指出的是，吳鞠通針對(duì)《傷寒論》太陽(yáng)病無(wú)法解釋溫病肺衛(wèi)的病變，在撰寫《溫病條辨》時(shí)，就特別強(qiáng)調(diào)“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，意指溫病的侵犯病位在手太陰肺臟。其后，吳氏在該書中均稱之為“太陰溫病”，用意在于強(qiáng)調(diào)太陰肺的病變。葉天士和吳鞠通所說的溫病侵犯手太陰肺，基本是針對(duì)所有類型的溫病。其前代醫(yī)家吳有性針對(duì)溫疫病，又特別提出“則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”(《瘟疫論》)，提出了邪伏膜原的觀點(diǎn)。結(jié)合新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，專家們也有類似的認(rèn)識(shí)，所以將達(dá)原飲作為治療該病的方劑之一。另外，在溫病類型中，有一種叫濕溫，清代醫(yī)家薛生白對(duì)此研究頗深，撰寫《濕熱病篇》，進(jìn)一步提出：“要之濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異。溫病乃少陰太陽(yáng)同病，濕熱乃陽(yáng)明太陰同病也”“濕熱之證，陽(yáng)明必兼太陰者”。由此可見，鑒于濕邪的特性，濕熱之邪為病，多傷及中焦脾胃。新型冠狀病毒肺炎雖病變部位在肺臟，但從中醫(yī)角度來看，因其有“濕”，所以病位又與膜原和中焦脾胃均有關(guān)聯(lián)。總之，就新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病位認(rèn)識(shí)而言，雖主要犯肺，但與膜原和脾胃均有關(guān)。其病位主要在上焦，也涉中焦，也涉半表半里。當(dāng)然，如果病情逆?zhèn)?，還可以逆犯心包，引發(fā)心神病變。

2 關(guān)于發(fā)病傳變與正氣的關(guān)系

在討論外感病的發(fā)病時(shí)，常常引用《素問遺篇·刺法論》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病的發(fā)生是人體的正氣不足，抗邪能力低下所致，即“邪之所湊，其氣必虛”(《素問·評(píng)熱病論》)。但中醫(yī)的發(fā)病觀認(rèn)為，疾病的發(fā)生是正氣和邪氣相互作用的結(jié)果。對(duì)于外感病來說，尤其如此。正氣旺盛、抗病力較強(qiáng)者，一旦外邪侵犯，正氣奮起抗?fàn)?，發(fā)病后癥狀反而明顯或劇烈。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的人體免疫反應(yīng)亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴的機(jī)制有一致之處。因此，不能拘泥于“正氣存內(nèi)，邪不可干”的認(rèn)識(shí)不變，需要全面認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生過程中正氣和邪氣的關(guān)系，并據(jù)此判斷疾病的發(fā)展。所以，對(duì)于外感病和溫疫而言，既有部分患者是“邪之所湊，其氣必虛”，也有一些患者“邪之所湊，其氣未必虛”；或“正氣存內(nèi)，邪也可干”。外邪侵犯以后，可以發(fā)生“正氣旺盛，邪正交爭(zhēng)”的局面。也就是說，當(dāng)人體正氣旺盛，邪氣也偏盛的情況下，疾病不僅可以發(fā)生，而且病變反應(yīng)劇烈，傳變可能迅速。明代醫(yī)家汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中講了兩種情況：“夫瘟疫之病，乃天地不時(shí)之戾氣，……，若體氣壯盛之人感之淺者，輕而易療；若元?dú)馓摂「兄钫?，重而難愈。”在此基礎(chǔ)上還應(yīng)該補(bǔ)充一條，若體氣壯盛之人而又感之重者，邪正交爭(zhēng)激烈，也可能是重而難愈，從2003年中青年人易患SARS，以及此次部分平時(shí)健康狀況良好的新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果的情況就可以得到證實(shí)。所以，從中醫(yī)理論角度而言，對(duì)外感病(包括溫疫)發(fā)病與正氣虛實(shí)的關(guān)系應(yīng)該有全面正確的理解和認(rèn)識(shí)。

3 關(guān)于病機(jī)與病性

新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)[3]。雖發(fā)熱，但熱度大多不高，具有身熱不揚(yáng)的特點(diǎn)，而乏力則十分明顯，從各地接觸過患者的中醫(yī)專家披露的信息來看，絕大多數(shù)患者均有苔膩的表現(xiàn)。根據(jù)身熱不揚(yáng)、乏力、納差、苔膩等表現(xiàn)，專家們認(rèn)為本病具有“濕濁”的特征。王玉光等[1]認(rèn)為病位在肺脾，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”。開始為“濕邪郁肺，樞機(jī)不利”，接著表現(xiàn)為“邪熱壅肺，肺失宣降”或“邪熱閉肺，腑氣不通，毒損肺絡(luò)”，嚴(yán)重者可以發(fā)展為內(nèi)閉外脫。看來以濕為基本病因基本達(dá)成共識(shí)，但濕邪常與其他病邪相兼為病，究竟是寒濕還是濕熱？在其發(fā)生發(fā)展過程中，到底是濕毒郁肺還是熱毒閉肺？還是值得探討的?；颊哂邪l(fā)熱癥狀，體內(nèi)肯定有熱存在。但其熱象的原因，王玉光等認(rèn)為是“濕毒化熱”為主，并非“熱毒夾濕”，因此臨床治療側(cè)重于祛濕，而非清熱[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]基本采納了王玉光的觀點(diǎn)，其治療方案與其論文觀點(diǎn)基本一致。但是，國(guó)家診療方案中的“寒濕閉肺”，上海的方案改為“濕毒閉肺”；國(guó)家方案中另一證型“疫毒閉肺”，上海的治療方案改為“熱毒閉肺”，強(qiáng)調(diào)了“熱”而淡化了“濕”?？梢娫谠摬〉暮疅釋傩陨?，還存在認(rèn)識(shí)差異。另外，也還有專家認(rèn)為有肺燥者。針對(duì)這些問題，尚需通過進(jìn)一步的臨床觀察研究，認(rèn)真梳理，達(dá)成共識(shí)。另外，據(jù)一些媒體和個(gè)人在網(wǎng)絡(luò)上透露的信息，本病發(fā)展過程中，也有少量患者出現(xiàn)高熱，因此，是否有部分患者表現(xiàn)為純實(shí)熱證？也是需要觀察研究的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“邪氣盛則實(shí)”(《素問·通評(píng)虛實(shí)論》)，應(yīng)該說，本病發(fā)展過程中大部分患者表現(xiàn)為比較單純的邪實(shí)之證，但不排除有少數(shù)患者表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、純虛證，甚或出現(xiàn)寒熱真假。從歷代醫(yī)家診治外感病經(jīng)驗(yàn)來看，很多醫(yī)家都非常重視“陰證傷寒”的辨治，如張介賓《景岳全書·傷寒典》所謂的“挾虛傷寒”，《杏軒醫(yī)案》中所謂的“夾陰傷寒”，吳楚《醫(yī)驗(yàn)錄》中所謂的“陰證傷寒”，皆屬此類?！夺t(yī)驗(yàn)錄二集·卷一》收傷寒案53例，其中屬陰證傷寒者就有43例，可見這種情況在外感病中十分常見。吳楚針對(duì)傷寒病，認(rèn)為“傳經(jīng)與直中不同，直中入三陰乃寒證，傳經(jīng)入三陰仍是熱證”。就傳經(jīng)而言，“斷無(wú)初起是陽(yáng)，后變?yōu)殛幹怼?《醫(yī)驗(yàn)錄二集·卷一·真熱假寒證》)。因此，應(yīng)該充分考慮外感病病機(jī)演變中上述情況的出現(xiàn)。從中醫(yī)角度來看，出現(xiàn)上述情況，體質(zhì)狀態(tài)或治療上的失治誤治均具有重要影響，《傷寒論》中太陰病和少陰寒化證，就與患者的脾腎虛寒體質(zhì)或失治誤治有關(guān)。就溫病而言，葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰寒之體，脾濕也不少。然其化熱則一”“面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕盛則陽(yáng)微也。法宜清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼”。在新型冠狀病毒肺炎的發(fā)展過程中，不排除有些患者因體質(zhì)因素或失治誤治因素出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱真假，對(duì)于重癥和危重癥患者來說，這一情況可能更為多見。醫(yī)者能否透過現(xiàn)象看本質(zhì)，仔細(xì)辨識(shí)，把準(zhǔn)病機(jī)，進(jìn)行正確的辨證論治十分關(guān)鍵。

4 關(guān)于辨治思路

疾病是正氣和邪氣相互作用的結(jié)果，是采取針對(duì)致病邪氣的對(duì)因治療還是針對(duì)病理狀態(tài)和病機(jī)的對(duì)證治療，也是需要加以討論的。西醫(yī)治療疾病采取的主要是對(duì)因治療思路，所以在治療上就是積極尋找殺滅或抑制新型冠狀病毒的藥物，目前正對(duì)若干種西藥進(jìn)行臨床試驗(yàn)。中醫(yī)也有對(duì)因治療，中醫(yī)的對(duì)因治療有兩種思路：一是針對(duì)疫戾之因的直接治療，古代醫(yī)家也有這方面的設(shè)想和努力，并也找到部分藥物，如青蒿治療瘧疾。另如吳有性在《瘟疫論》中明確提出專病專方專藥的設(shè)想：“能知以物制氣，一病只需一藥之到病已，不煩君臣佐使品位加減之勞矣?！边@種“以物制氣”的想法，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研制藥物殺滅病原體(病毒)的治療思路完全一致，但限于歷史條件和中醫(yī)理論的特性，古人的這一想法至今仍難以實(shí)現(xiàn)，目前仍是中醫(yī)的短板。二是在六淫病因和疫毒病因?qū)用骈_展的對(duì)因治療，采取熱者寒之、寒者熱之、濕者清化之、疫毒解毒之的方法。這也屬于對(duì)因治療。其中值得提出的是，在溫疫的治療上比較重視去除“毒邪”，所以，本次治療新型冠狀病毒肺炎的一個(gè)基本方命名為“清肺排毒湯”，也是這一思想的體現(xiàn)。另外，在強(qiáng)調(diào)以驅(qū)邪為第一要義的基礎(chǔ)上，除了直接清解等措施之外，在治療手段上，十分重視利用人體的胃腸道來排解毒邪。如吳有性治療溫疫主張?jiān)缬霉ハ轮?，《瘟疫論》論及“客邪貴乎早逐”“勿拘于下不嫌遲之說”“勿拘于結(jié)糞”“殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”。葉天士也主張“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻矣”(《溫?zé)嵴摗??？梢?，這一思路主要希望通過攻下手段來排解體內(nèi)的邪毒，尤其是對(duì)于濕溫類疫邪。

除上述對(duì)因治療之外，在具體臨床實(shí)踐中還是根據(jù)疫證的病變表現(xiàn)，辨明病因病機(jī)，采用改變病理狀態(tài)的對(duì)證治療為主。如邪熱閉肺者要清熱宣肺，濕阻中焦者要分利濕邪，內(nèi)閉外脫者要開閉固脫。既針對(duì)機(jī)體的病理變化，又針對(duì)六淫和疫毒層面的病因，是病因病機(jī)兼顧的復(fù)合治法。這種具有中醫(yī)特色的療法，既考慮正邪交爭(zhēng)時(shí)的機(jī)體病理狀態(tài)，又考慮邪正雙方的因素，這正是中醫(yī)可以治療新發(fā)疾病的原因和優(yōu)勢(shì)所在。目前尚無(wú)殺滅疫氣——“以物制氣”的病因治療，這應(yīng)該成為今后中醫(yī)研究的方向之一。

針對(duì)本次新型冠狀病毒肺炎，國(guó)家出臺(tái)了中醫(yī)診療方案，第五版方案基本定型，2020年2月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局又下發(fā)通知推薦使用“清肺排毒湯”[5]，2020年2月19日和3月3日，國(guó)家又先后出臺(tái)第六版、第七版診療方案[6-7]，各省市也陸續(xù)出臺(tái)自己的治療(防治)方案。江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心匯集了國(guó)家和各省市總共近30個(gè)中醫(yī)藥治療(防治)方案，不同版本的方案在方劑的組方思路上還是有差異的，根據(jù)以藥測(cè)證的原則，反映出不同方案的制定者在該病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)上還存在較大差異。雖然中醫(yī)主張“三因制宜”，但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，一種溫疫，其病變過程中必然有其自身共性的發(fā)生和演變規(guī)律，基本病因病機(jī)應(yīng)貫徹其發(fā)生發(fā)展的主要階段。因此，應(yīng)該通過臨床實(shí)踐，針對(duì)該病的基本病因病機(jī)、主要發(fā)展過程或階段，確立一個(gè)或若干個(gè)治療該病的基本方，并根據(jù)“三因制宜”的原則給予辨證加減。古代醫(yī)家也有治療疫病的基本方，如吳有性治疫的基本方是達(dá)原飲，余霖治疫的基本方是清瘟敗毒飲?？梢哉J(rèn)為，國(guó)家診療方案所推薦的清肺排毒湯及其他若干方劑應(yīng)屬治療該病的基本方，但其適應(yīng)證和療效還需要大樣本的回顧性總結(jié)評(píng)價(jià)。目前的情況說明，對(duì)該病的基本病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療方藥還未形成共識(shí)，尚需全國(guó)中醫(yī)界學(xué)者共同努力，通過進(jìn)一步的臨床觀察和驗(yàn)證，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以臨床療效為依據(jù)，在疫情結(jié)束后，通過研討和總結(jié)，對(duì)新型冠狀病毒肺炎這一新發(fā)溫疫病的病因病機(jī)和辨證論治達(dá)成共識(shí)，進(jìn)一步修訂完善目前的中醫(yī)診療方案，形成理論成果，并成為今后如果該病再次發(fā)生或流行時(shí)的診療指南。