亳州市84例新型冠狀病毒肺炎的辨證論治分析

程玉峰，夏友宏，周大勇，楊從鑫

(1.安徽省亳州市中醫(yī)院，安徽 亳州 236800；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)以來(lái)，安徽省亳州市共確診病例108例，至2020年3月5日患者全部痊愈出院，無(wú)死亡病例和轉(zhuǎn)為危重病例。除常規(guī)西藥抗病毒、對(duì)癥治療外，95%以上患者應(yīng)用了中醫(yī)湯劑治療，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用。筆者作為中醫(yī)救治專家組成員全程參與了患者的救治，現(xiàn)就參與診治的84例新型冠狀病毒肺炎住院患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及辨證治療情況進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

84例新型冠狀病毒肺炎住院患者全部來(lái)自安徽省亳州市骨科醫(yī)院(亳州市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]。對(duì)所有患者進(jìn)行問(wèn)診和望診，由中醫(yī)救治專家組進(jìn)行中醫(yī)辨證，判定其證型，制定治療方案。其中普通型患者80例，重型患者4例，無(wú)輕型、危重病例；男性41例，女性43例；年齡18～86歲，中位年齡43.34歲；有明確的武漢旅居史者15例，有明確的與武漢來(lái)亳州人員(且后來(lái)確診本病)接觸史者66例，3例無(wú)明確流行病史；所有患者均無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀分布情況

2.1.1 臨床治療期 發(fā)熱者63例，主要為微熱、身熱不揚(yáng)，少部分患者出現(xiàn)壯熱；咳嗽、咳痰者51例，以干咳為主，部分咳少量黃痰或白色黏痰；倦怠乏力者45例；胸悶氣憋者27例；口渴不欲飲者25例；納呆者19例；腹脹者18例；便溏者10例；腹瀉者6例；畏寒怕冷者6例。

2.1.2 恢復(fù)期 咳嗽者49例，干咳或咳少量白黏痰；氣短乏力者18例；納谷不香者19例；口干不欲飲者18例；精神不振者13例。

2.2 舌象觀察

2.2.1 臨床治療期 舌紅者53例，舌淡者27例，舌暗者4例；舌苔白膩或厚膩者45例，舌苔黃膩者23例，苔黃燥者16例。

2.2.2 恢復(fù)期 舌淡者45例，舌淡紅者33例，舌紅者6例；舌苔薄白或白膩者59例，舌苔薄黃膩者12例，苔黃燥者5例，少苔者8例。

2.3 辨證分型

2.3.1 臨床治療期 ①濕毒郁肺證：共54例。病機(jī)特點(diǎn)：濕、熱并重，濕毒之邪自口鼻而入，入里化熱，濕熱互結(jié)，內(nèi)郁于肺。臨床表現(xiàn)：可見(jiàn)輕中度發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，咳嗽，咳痰，或咳少量白痰，或干咳，舌質(zhì)紅或淡紅，苔厚膩或黃膩。②寒濕阻肺證：共26例。病機(jī)特點(diǎn)：寒微濕重，寒濕疫戾外邪侵襲肌表，遏肺困脾，氣機(jī)不暢。臨床表現(xiàn)：不發(fā)熱，畏寒，咳少量白痰，胸悶，納差，便溏，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩或厚膩。③疫毒閉肺證：共4例。病機(jī)特點(diǎn)：濕熱疫毒較重，肺熱壅盛，極易轉(zhuǎn)為危重癥。臨床表現(xiàn)：壯熱或發(fā)熱持續(xù)不解，咳黃痰，胸悶喘促，動(dòng)則加重，舌紅，苔黃厚或燥。

2.3.2 恢復(fù)期 ①肺脾氣虛證：共68例。病機(jī)特點(diǎn)：正氣虧虛為主，濕毒內(nèi)蘊(yùn)日久，耗傷肺氣，子病及母，影響脾氣，故肺脾氣虛。臨床表現(xiàn)：輕咳，咳少量白痰，氣短乏力，脘悶納呆，便溏，舌淡，苔白膩。②氣陰兩虛證：共16例。病機(jī)特點(diǎn)：正虛邪戀，氣陰不足，又伴余毒未盡之象。臨床表現(xiàn)：午后低熱，咳嗽少痰，乏力氣短，口干，舌紅少苔，根部苔黃膩。

2.4 辨證論治

2.4.1 臨床治療期 以國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的“清肺排毒湯”(生石膏15～30 g，柴胡16 g，茯苓15 g，山藥12 g，麻黃、杏仁、桂枝、澤瀉、豬苓、白術(shù)、姜半夏、生姜、紫菀、款冬花、射干、藿香各9 g，細(xì)辛、黃芩、炙甘草、枳實(shí)、陳皮各6 g)[1]為基礎(chǔ)方，結(jié)合亳州市患者證候特點(diǎn)，將“清肺排毒湯”分解為1號(hào)方、2號(hào)方、3號(hào)方。清肺排毒湯1號(hào)方：原方去石膏，用于寒濕阻肺證患者；清肺排毒湯2號(hào)方：原方改為細(xì)辛3 g、麻黃6 g、石膏9 g，用于濕毒郁肺證患者；清肺排毒湯3號(hào)方：原方去細(xì)辛、桂枝、柴胡，生石膏用至30 g，用于疫毒閉肺證患者。以上三方均為水煎服，每日1劑，5～7 d為1個(gè)療程。2號(hào)方、3號(hào)方需與米湯同服。

2.4.2 恢復(fù)期 根據(jù)臨床證候特點(diǎn)自擬康復(fù)1號(hào)方和康復(fù)2號(hào)方。康復(fù)1號(hào)方(黨參、生黃芪、山藥、薏苡仁各12 g，黃精、麥冬、白扁豆、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、桔梗、陳皮、大棗各9 g，砂仁6 g)用于肺脾氣虛證患者，康復(fù)2號(hào)方(太子參、生黃芪、山藥、薏苡仁各12 g，百合、麥冬、白扁豆、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、桔梗、百合、陳皮、連翹、黃芩各9 g)用于氣陰兩虛證患者。以上兩方均為水煎服，每日1劑，10～14 d為1個(gè)療程。

3 典型醫(yī)案

王某，女，52歲，2020年1月28日入院。發(fā)熱、咳嗽2 d，體溫37.5～38.5 ℃，午后發(fā)熱明顯，稍惡寒，干咳無(wú)痰，活動(dòng)后胸悶，咽痛，四肢酸痛，乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，大便稍溏，小便赤，睡眠尚可，近期體質(zhì)量未見(jiàn)明顯增減。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。肺部CT檢查提示兩肺多發(fā)斑塊影，兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性?；颊?周前曾陪女兒至亳州市醫(yī)院發(fā)熱門診就診，未做任何防護(hù)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。給予克力芝、奧司他韋口服治療。中醫(yī)診斷：濕溫病(濕毒郁肺證)。辨證分析：濕毒郁肺，肺失宣降。治以清利濕毒、宣肺透邪。處方：清肺排毒湯2號(hào)方。3劑，水煎，米湯送服，每日1劑。

二診：2020年1月31日。患者仍發(fā)熱，最高38 ℃，但可自行退熱，無(wú)畏寒，咳嗽無(wú)痰，納食尚可，但伴有腹瀉，考慮與服用抗病毒藥物“克力芝”有關(guān)，囑停服。舌紅，苔薄黃，脈象未查，上方去枳實(shí)，加蓮子30 g以補(bǔ)脾止瀉，續(xù)服3劑，水煎服，每日1劑。

三診：2020年2月6日?；颊唧w溫正常，仍有咳嗽，咳少量白黏痰，口淡，稍乏力，大便正常，舌淡，苔薄膩，脈象未查。辨為肺脾氣虛、濕邪未盡，治以健脾滲濕、益氣化痰法，用康復(fù)1號(hào)方。10劑，水煎服，每日1劑。1周后患者癥狀基本消失，連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，肺部CT檢查結(jié)果顯示肺部炎癥完全吸收，達(dá)痊愈出院標(biāo)準(zhǔn)。

按 患者中低度發(fā)熱，午后明顯，微惡寒，干咳少痰，身重，尿赤便溏，舌紅苔薄黃，符合濕溫病之濕毒郁肺證，且為濕熱并重。清肺排毒湯2號(hào)方中，麻杏石甘湯合射干麻黃湯，寒溫并用，宣肺泄熱，化飲祛邪，為君藥；五苓散利水滲濕，溫陽(yáng)化氣，山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香行氣寬中化濁，為臣藥，佐以柴胡、黃芩和解退熱。全方宣上、暢中、滲下，暗合葉天士“分消上下”之意?；謴?fù)期正氣虧虛，余邪未盡，正氣虧虛主要為肺脾氣虛，濕邪未盡，治宜扶正祛邪兼顧，予健脾益氣、祛濕排毒，以自擬康復(fù)1號(hào)方加減治療。

4 討論

新型冠狀病毒肺炎的傳染性極強(qiáng)，人群普遍易感，部分患者病情危重，可危及生命。仝小林院士[2]通過(guò)對(duì)武漢確診病例的實(shí)際調(diào)查，結(jié)合臨床特征及流行病學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為該病具有極強(qiáng)的傳染性，屬于“疫病”范疇，由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，故名之為“寒濕疫”。病位在肺、脾，可波及心、肝、腎。以寒濕傷陽(yáng)為主要病機(jī)，兼有化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫等變證。辨證分為寒濕郁肺、疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、肺脾虧虛證型。國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦的清肺排毒湯，適用于輕型、普通型和重型患者。

筆者通過(guò)對(duì)亳州市84例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床情況進(jìn)行綜合分析，認(rèn)為本病屬中醫(yī)溫病學(xué)中“濕溫病”，病理因素有寒、濕、熱、毒，但以濕為病機(jī)關(guān)鍵，多為濕熱并重，而寒、毒多輕微。病位主要在肺，可旁及脾胃。亳州市患者的證候特點(diǎn)與當(dāng)?shù)貧夂颉⒌乩憝h(huán)境、患者體質(zhì)等因素有關(guān)。在氣候方面，今年亳州市冬至來(lái)臨時(shí)，雨水偏多，應(yīng)寒而未寒，濕邪較重，“戾氣”與濕邪雜合而傷人，易患冬溫，正如吳鞠通所謂“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也”[3]。在地理環(huán)境方面，亳州地處中原，處于暖溫帶半濕潤(rùn)地區(qū)，“中央生濕”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)；且新型冠狀病毒肺炎在亳州發(fā)病時(shí)正值立春前后，陽(yáng)氣漸升，氣候總體呈濕氣盛而寒氣不顯。在患者體質(zhì)方面，亳州市人群飲食偏于辛辣厚味，主食以面食為主，體質(zhì)偏濕熱。不同體質(zhì)的新型冠狀肺炎患者證候亦存在差異。

從患者主要臨床癥狀來(lái)看，亳州市患者多見(jiàn)發(fā)熱，畏寒怕冷少見(jiàn)，說(shuō)明熱重寒微；咳嗽較多見(jiàn)，說(shuō)明病位在肺，符合“溫邪上受，首先犯肺”的病機(jī)特點(diǎn)；而低熱和身熱不揚(yáng)，部分患者脘痞、納呆、全身困重，又與濕邪黏膩，易阻遏氣機(jī)，影響中焦脾胃及濕遏熱伏的特點(diǎn)相吻合；僅有少數(shù)患者以壯熱、咳喘明顯，病情較重，與疫毒之邪較重有關(guān)。幾乎所有患者舌苔呈現(xiàn)不同程度膩苔，且以厚膩為主，說(shuō)明亳州市患者以罹患濕邪為主；舌質(zhì)偏紅或淡紅亦不少見(jiàn)，說(shuō)明患者熱象較明顯。恢復(fù)期，由于溫病易耗氣傷津，患者多見(jiàn)咳嗽、納呆、氣短乏力，舌苔以薄膩為主，少數(shù)患者有口干、舌紅少苔且兼有根部黃膩苔，提示此期患者以肺脾氣虛為主，氣陰兩虛者少見(jiàn)；濕邪黏滯，不宜速去，此期常伴有濕毒未盡。清肺排毒湯是主要針對(duì)武漢市“寒濕疫”患者的證候特點(diǎn)制定的方藥，辛熱之劑相對(duì)較多。而亳州市患者以濕熱為主，故將原方適當(dāng)化裁，改變?yōu)榍宸闻哦緶?、2、3號(hào)方，分別對(duì)應(yīng)不同證候。葉天士云“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，治療濕熱類溫病需盡量避免辛溫大熱之品，故清肺排毒湯2、3號(hào)方中減少或不用辛燥的麻黃、桂枝、細(xì)辛。濕為陰邪，最易傷陽(yáng)，寒涼之劑易致濕邪冰伏，故清肺排毒湯1、2方中石膏用量很小或者不用，以充分體現(xiàn)因時(shí)、因地、因人制宜的辨證論治思想。