某醫(yī)院感染病歷記錄現(xiàn)狀及規(guī)范探討

蹇蔚紅，韓培輝，鞠永美，張維維，梁貫洲

病歷是醫(yī)院日常診療工作的記錄，是患者的醫(yī)療檔案，更是法律依據(jù)［1］。一份好的住院病歷，能夠充分反映患者的疾病情況，以及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，更能為醫(yī)院開展醫(yī)、教、研工作提供原始資料，另外，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要依據(jù)［2］。某院從2013年采用“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況，有效避免了醫(yī)院感染病例漏報(bào)。但院感專職人員調(diào)閱院感預(yù)警病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師經(jīng)常忽視患者醫(yī)院感染情況的記錄分析，病案首頁的醫(yī)院感染診斷填寫不規(guī)范，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患［3］。為了解情況，筆者調(diào)查了該院2017年的醫(yī)院感染病歷，并就規(guī)范醫(yī)院感染記錄做了一些初步探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源2017年1月—12月某院所有出院患者發(fā)生醫(yī)院感染的病歷465份，共發(fā)生醫(yī)院感染516例次。病歷調(diào)查內(nèi)容共14項(xiàng)，由該院院感科和質(zhì)管科專家共同確定，涉及病歷中院外感染記錄情況、相應(yīng)標(biāo)本送檢情況、根據(jù)醫(yī)院感染高危因素采取防控措施情況、分析利用醫(yī)院感染指標(biāo)情況、醫(yī)院感染診斷情況、病案首頁的醫(yī)院感染診斷填寫情況等。

1.2 調(diào)查方法院感專職人員通過“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”獲取患者一般資料及醫(yī)院感染報(bào)告情況，包括病案ID、患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、住院科室、出院日期、出院科室、是否感染、感染日期、感染部位、是否進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、培養(yǎng)結(jié)果等；通過“病歷瀏覽系統(tǒng)”提取病案首頁的醫(yī)院感染診斷欄信息，查閱每份病歷有關(guān)醫(yī)院感染的記錄。比較兩個(gè)系統(tǒng)記錄的醫(yī)院感染診斷的符合程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］。

2 醫(yī)院感染病歷存在的問題

2.1 對(duì)患者入院時(shí)已有的感染未記錄有的醫(yī)師入院記錄時(shí)只注重患者本次就診的主要疾病和?？魄闆r的描述，對(duì)患者原有的其他部位的感染情況無癥狀體征描述、無感染診斷。雖然這樣的病例在此次調(diào)查中僅占3.89%，但當(dāng)患者感染指標(biāo)報(bào)告陽性或原有感染情況加重時(shí)醫(yī)師再進(jìn)行記錄，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛［5］。

2.2 發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)未送檢病原微生物標(biāo)本此次調(diào)查中，42.58%的病例未送檢與感染有關(guān)的病原微生物標(biāo)本。發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，送檢病原微生物標(biāo)本，有助于查明引起感染的病原體，找到感染部位，明確診斷，也有助于選取敏感抗菌藥進(jìn)行治療。

2.3 對(duì)醫(yī)院感染高危因素未采取防控措施對(duì)有高危因素的患者，32.17%病歷中沒有記錄采取的防控措施，說明醫(yī)師對(duì)患者的醫(yī)院感染高危因素未引起重視，也未采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

2.4 未結(jié)合藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果使用抗生素抗菌藥調(diào)整或停用未進(jìn)行分析說明。此次調(diào)查，醫(yī)師對(duì)95.48%的醫(yī)院感染患者經(jīng)驗(yàn)性用抗菌藥；在用抗菌藥的病例中，未結(jié)合該院藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析的就占88.74%。醫(yī)師在對(duì)患者調(diào)整或停用抗菌藥時(shí)，未在病歷中進(jìn)行分析說明的占60.50%。也就是說，大多數(shù)病歷未體現(xiàn)醫(yī)師為什么要給患者用這種抗菌藥、為什么要調(diào)整抗菌藥品種、為什么要停用抗菌藥。

2.5 未對(duì)與感染有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和利用此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)病歷中有與感染有關(guān)的生化和病原微生物檢驗(yàn)結(jié)果，但有18.49%的病歷未記錄醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的分析。

2.6 病程中對(duì)醫(yī)院感染情況未進(jìn)行記錄此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師雖然報(bào)了醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，但49.46%的病歷未記錄醫(yī)院感染情況。這可能是醫(yī)師想規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但違背了病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本要求［6］。

2.7 醫(yī)護(hù)體溫記錄不相符此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尚有11.18%病歷病程中記錄的患者體溫與護(hù)士在體溫單上記錄的不一致。這有可能是醫(yī)護(hù)記錄的時(shí)間點(diǎn)不同，但破壞了病歷記錄的嚴(yán)肅性［7］。

2.8 病歷中未記錄傳染病或多重耐藥菌感染隔離措施此次調(diào)查的醫(yī)院感染病例，35例查出傳染病或多重耐藥菌，多數(shù)病歷未記錄采取的隔離措施，也未下隔離醫(yī)囑（占82.86%）。這就給病原體傳播埋下了隱患。

2.9 長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗生素時(shí)未監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)198例長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗生素的病例中，68.69%的病歷無肝腎功、真菌感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及記錄。醫(yī)師在長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗生素時(shí)如果不考慮不良反應(yīng)只管用藥，等出現(xiàn)問題時(shí)往往很難糾正。

2.10 未分析患者手術(shù)部位及其他部位感染的危險(xiǎn)因素調(diào)查中71例進(jìn)行了手術(shù)治療，雖然只有少數(shù)病歷（11.27%）術(shù)前小結(jié)中未記錄患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的防控措施，但也說明有的醫(yī)師對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染不夠重視。

2.11 病案首頁的醫(yī)院感染欄填寫不規(guī)范此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案首頁的醫(yī)院感染診斷誤填、錯(cuò)填、漏填或填寫不規(guī)范，或?qū)⑷朐喝掌谔顚憺樵\斷日期，這部分病歷占了73.33%。漏填醫(yī)院感染可能是醫(yī)師想規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但將院外感染誤填為醫(yī)院感染，或?qū)⑵渌膊″e(cuò)填為醫(yī)院感染，不但影響病歷質(zhì)量，也容易引起醫(yī)療糾紛。病案首頁是一份完整的病案縮影，它高度囊括了病案中的重要信息，直接關(guān)系到病案質(zhì)量以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性［8］，如果臨床醫(yī)師書寫病案首頁不規(guī)范、不準(zhǔn)確或不完整，就會(huì)造成醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)失真，從而影響了病案的查詢和利用價(jià)值［9］。

3 規(guī)范病歷中醫(yī)院感染記錄的建議

鑒于目前病歷中有的醫(yī)師忽視有關(guān)醫(yī)院感染情況的記錄，即使記錄也不規(guī)范，并且現(xiàn)行的病歷書寫規(guī)范中沒有特別強(qiáng)調(diào)這一方面，為提高病歷質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛，建議病歷書寫時(shí)規(guī)范以下記錄：患者入院時(shí)已有感染的要在現(xiàn)病史中描述，有醫(yī)院感染高危因素的患者應(yīng)記錄采取的防控措施，使用、調(diào)整或停用抗菌藥應(yīng)進(jìn)行分析說明，患者出現(xiàn)新的感染時(shí)癥狀體征記錄醫(yī)護(hù)應(yīng)一致，長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗菌藥應(yīng)描述感染監(jiān)測(cè)情況，病案首頁要正確填寫醫(yī)院感染診斷等。

3.1 入院記錄患者入院時(shí)已有感染的要有現(xiàn)病史描述，記錄與感染有關(guān)的癥狀體征、輔助檢查陽性結(jié)果、相應(yīng)感染診斷。曾患傳染病的應(yīng)在既往史中記錄治療情況。

3.2 首次病程記錄寫明是否送檢與感染有關(guān)的標(biāo)本特別是病原微生物標(biāo)本。經(jīng)驗(yàn)性用抗生素分析（參照醫(yī)院每季度公布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，耐藥率達(dá)到75%的抗生素應(yīng)暫停臨床經(jīng)驗(yàn)用藥），使用的抗生素類別或名稱。對(duì)有醫(yī)院感染高危因素的患者，采取有針對(duì)性的防控措施。醫(yī)院感染高危因素包括：糖尿病、血液病、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病等基礎(chǔ)疾病；伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白細(xì)胞過低者；有動(dòng)靜脈插管、留置尿管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、長(zhǎng)期血液透析，大量或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、廣譜抗感染藥物、化療藥等，手術(shù)或介入治療等。

3.3 日常病程記錄（1）患者出現(xiàn)新的感染癥狀體征時(shí)應(yīng)記錄，體溫異常時(shí)醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)一致，送檢相應(yīng)標(biāo)本，分析是否為醫(yī)院感染，下初步診斷，經(jīng)驗(yàn)性使用抗感染藥分析；（2）對(duì)送檢與感染有關(guān)指標(biāo)的標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行描述，敘述查出傳染病和多重耐藥菌感染所采取的隔離措施，記錄是否根據(jù)炎癥指標(biāo)及藥敏結(jié)果調(diào)整或停用抗感染藥，修正診斷；（3）醫(yī)院感染癥狀體征好轉(zhuǎn)描述，用藥效果分析，相關(guān)標(biāo)本送檢及結(jié)果描述，抗菌藥調(diào)整或停用說明；（4）使用特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)有細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果及專家審核表，長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗感染藥應(yīng)描述血象、肝腎功、真菌感染監(jiān)測(cè)情況，出現(xiàn)胃腸道變化時(shí)應(yīng)分析是否為抗感染藥物相關(guān)性腹瀉，采取的治療措施。

3.4 術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)分析該患者手術(shù)部位及其他部位感染的危險(xiǎn)因素，記錄采取的防控措施（如術(shù)前戒煙、呼吸功能鍛煉、沐浴，控制血糖，術(shù)中注意保暖，術(shù)后加強(qiáng)翻身扣背等）；手術(shù)預(yù)防用抗感染藥分析，使用的抗感染藥類別或名稱。

3.5 病案首頁醫(yī)院感染欄正確填寫醫(yī)院感染診斷、確診日期、治療天數(shù)和治療結(jié)果。