分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療患者癥狀困擾體驗(yàn)的質(zhì)性研究＊

石文靜，謝 海，戰(zhàn)同霞

目前，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增高，而死亡率保持相對(duì)穩(wěn)定，甲狀腺癌幸存者的數(shù)量正在上升。其中，分化型甲狀腺癌 （differentiated thyroid cancer，DTC）主要包括乳頭狀癌和濾泡癌，國內(nèi)外公認(rèn)治療方案是“手術(shù)切除+131I治療加促甲狀腺激素抑制治療”的聯(lián)合方案［1］。一般而言，分化型甲狀腺癌患者的預(yù)后良好，是所有惡性腫瘤中生存期最長的一種。在美國有70萬甲狀腺癌幸存者［2］，加拿大超過3萬名幸存者［3］。由于該疾病可復(fù)發(fā)，患者需要長期隨訪，進(jìn)行頸部超聲、血清甲狀腺球蛋白測(cè)定等定期檢查。在復(fù)發(fā)的情況下，還需要額外的放射性碘治療或手術(shù)。癥狀困擾是指患者由于疾病本身的癥狀和（或）因治療引起的癥狀而經(jīng)歷的身心上的痛苦或折磨。嚴(yán)重的癥狀困擾會(huì)對(duì)患者日常生活造成較為嚴(yán)重的影響［3，4］。癥狀困擾篩查現(xiàn)在被國際機(jī)構(gòu)廣泛推薦為癌癥治療的標(biāo)準(zhǔn)。為促進(jìn)我國癌癥患者癥狀的科學(xué)管理，亟須構(gòu)建中國癌癥癥狀管理實(shí)踐指南進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范［6］。2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)新版指南對(duì)甲狀腺癌規(guī)范化診治理念進(jìn)行了更新，極大推進(jìn)精細(xì)化診治護(hù)理［7］。因此該研究通過深度訪談了解了甲狀腺癌患者癥狀困擾現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)甲狀腺癌患者的癥狀管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用目的抽樣的方法，選擇某三甲醫(yī)院2018年1月—2018年6月接受131I治療的甲狀腺癌手術(shù)后患者為訪談對(duì)象，以最大程度獲得患者的豐富體驗(yàn)為原則。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病理檢查結(jié)果均為分化型甲狀腺癌并接受過131I治療的患者；（2）思路清晰，具有良好的語言表達(dá)能力；（3）愿意接受訪談。

1.2 方 法

1.2.1 資料收集方法 運(yùn)用質(zhì)性研究中的訪談法收集資料，樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)［8］。以核醫(yī)學(xué)科門診復(fù)查的131I治療的分化型甲狀腺癌手術(shù)后患者為研究對(duì)象。研究者對(duì)11例患者進(jìn)行了面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談時(shí)間在15～30 min。訪談地點(diǎn)在門診辦公室內(nèi)進(jìn)行。研究者自我介紹并說明研究的目的和意義，獲得研究對(duì)象知情同意的情況下，對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音并適當(dāng)?shù)牟捎檬謱懳淖钟涗浀确椒▉硎占Y料。訪談提綱包括以下問題：在疾病的治療和康復(fù)過程中，您有無經(jīng)歷過疾病本身和治療相關(guān)的各種癥狀？您經(jīng)歷過的疾病本身和治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？經(jīng)歷過的癥狀是否妨礙了您的一般活動(dòng)、情緒、工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）、與他人的關(guān)系、生活樂趣？這些癥狀妨礙您生活的程度？疾病恢復(fù)過程中您想獲得哪些方面的指導(dǎo)和幫助？

1.2.2 資料整理與分析 資料的整理和初步分析與資料的收集同步進(jìn)行，每次訪談結(jié)束后，首先將錄音資料整理為文字資料。然后用Glorgi的現(xiàn)象學(xué)研究法［9］進(jìn)行整理、分析和歸納，具體步驟為：仔細(xì)閱讀患者對(duì)癥狀困擾體驗(yàn)的描述；析取有重要意義的體驗(yàn)陳述；對(duì)體驗(yàn)進(jìn)行編碼、分類；進(jìn)一步提煉主題和要素；解釋現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)和意義。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象的基本情況該研究收集資料到第11例患者時(shí)，資料出現(xiàn)飽和現(xiàn)象，訪談結(jié)束。訪談對(duì)象的基本情況見表1。

2.2 分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療患者癥狀困擾的體驗(yàn) 經(jīng)過深入分析，最終提煉出4個(gè)癥狀困擾的體驗(yàn)主題，分別為：頸部不適、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、疲勞乏力感。

2.2.1 主題1：頸部不適 患者1：“頸部手術(shù)切口部位有麻木感?！被颊?：“有的時(shí)候感覺脖子發(fā)脹，不舒服?！被颊?，年齡18歲，在校大學(xué)生：“感覺脖子不得勁，說不出來什么感覺，就是不舒服，用手按摩一會(huì)會(huì)好些?！被颊?：“對(duì)我沒有什么影響，我的心態(tài)好，就是偶爾會(huì)覺得脖子不舒服?！被颊?：“有的時(shí)候覺得脖子發(fā)脹?！被颊?1：“術(shù)后摸頸部感覺不是自己的皮膚，脖子發(fā)緊、發(fā)脹、發(fā)冷”。

2.2.2 主題2：情緒不穩(wěn) （1）焦慮和煩躁?；颊?：生病后情緒波動(dòng)很大，生病后半年內(nèi)心情明顯改變，心情焦慮，看誰都不順眼。現(xiàn)在好多了?！被颊?：“我是做的甲狀腺全部切除手術(shù)，怎么又淋巴結(jié)復(fù)發(fā)了呢？是不是醫(yī)師手術(shù)時(shí)沒切除干凈呀，哎，真是麻煩，還要再做一遍手術(shù)?！被颊?0：“我性子急、煩躁，看不順眼就生氣，經(jīng)常這樣，尤其是心情不好的時(shí)候煩得慌，唉”?；颊?1：“我的心態(tài)較好，等待血液測(cè)定結(jié)果時(shí)，我會(huì)緊張，但是疾病并沒有影響我的正常生活。”（2）擔(dān)心和恐懼?；颊?1：“整天尋思這個(gè)病，經(jīng)常思考，尤其是清閑的時(shí)候，心理壓力大，擔(dān)心復(fù)發(fā)，我現(xiàn)在只干干家務(wù)活，主動(dòng)放棄了其他重體力工作，以前我都種著兩個(gè)大棚，現(xiàn)在生病了怕累著我自己?！被颊?：“我害怕放射線會(huì)影響到我的孫子，因?yàn)槲液蛢鹤蛹易≡谝黄稹！被颊?：“我對(duì)住院做131I治療期間的隔離很恐懼，害怕，我一個(gè)人獨(dú)自待在屋里害怕，實(shí)在不想再做治療了?！被颊?：“我已經(jīng)做了4次治療了，第一次治療最害怕了，自己呆在一個(gè)屋子里，也見不到護(hù)士，后面幾次也害怕，但是比第一次好點(diǎn)?！被颊?0：“心情不好，總是擔(dān)心病情加重、復(fù)發(fā)?！保?）悲哀?；颊?：“剛開始時(shí)不能接受自己長這種病，因?yàn)槲疫€是學(xué)生呀，聽到自己得了這種病感到天旋地轉(zhuǎn)，后來經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的宣教，知道這種癌癥是“好”癌，情緒才逐漸穩(wěn)定下來?！被颊?：“我得的病是癌癥，做了5次碘治療了，聽大夫說，我的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到肺部了，唉?！被颊?：“最初被診斷為惡性腫瘤時(shí)，由于對(duì)癌癥的恐懼，我當(dāng)時(shí)就崩潰了，后來又要喝碘，還要單獨(dú)待在一個(gè)房間里，想想就難受。”

2.2.3 主題3：睡眠障礙 患者1：“晚上睡覺不好，可能與年齡大了有關(guān)”?；颊?：“剛開始不了解疾病，晚上經(jīng)常失眠，隨著治療的進(jìn)行，時(shí)間的推移，我對(duì)甲狀腺癌有了更多的了解，睡眠也好了?！被颊?：“住院做131I治療隔離期間整晚睡不著覺，再也不做了?！被颊?：“睡眠？睡覺不好，睡不著，我心態(tài)不好?！被颊?0：“吃飯沒什么影響，睡覺不好，總有心事似的?！?/p>

2.2.4 主題4：疲勞乏力感 患者3：“每次為準(zhǔn)備放射性碘治療而處于甲狀腺功能減退癥的那段時(shí)間我感覺最不舒服，感覺疲勞，沒有力氣，其他時(shí)間還行?！被颊?：“就是覺得身上沒勁，吃飯還行?！被颊?0：“治療前需要停藥的那段時(shí)間，讓我變得有點(diǎn)虛弱。不愿意動(dòng)彈，喜歡躺著?！?/p>

表1 訪談對(duì)象的基本情況

3 討論

有效管理是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，正確的評(píng)估其癥狀困擾則是有效管理的前提。本研究通過深入訪談發(fā)現(xiàn)，不同131I治療階段的患者在治療、康復(fù)過程中雖然癥狀困擾體驗(yàn)不同，但也有共性，主要的癥狀困擾包括身體癥狀和心理癥狀的困擾，分別為頸部不適、疲勞乏力感、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)探索有效的院內(nèi)及院外延續(xù)性癥狀管理方案，減輕患者身心癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.1 加強(qiáng)身體癥狀困擾的照護(hù)

3.1.1 頸部護(hù)理 目前分化型甲狀腺癌手術(shù)方式最常用的方法是在頸部切開皮膚進(jìn)行甲狀腺切除，如果癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到側(cè)頸部，需要進(jìn)行“改良性頸部廓清術(shù)”切除病灶，這時(shí)切開較長，術(shù)后頸部切口周圍可能有短時(shí)間的頸部腫脹、麻木或感覺異常。雖然不會(huì)有長期不良反應(yīng)，但是頸部會(huì)留有瘢痕，頸部又是人體的裸露部位，會(huì)給患者尤其是青年患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。頸部不適是瘢痕本身還是患者心理因素導(dǎo)致及如何減輕不適，提高頸部舒適度有待于進(jìn)一步探討。

3.1.2 疲勞護(hù)理 為及早發(fā)現(xiàn)殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤，甲狀腺癌患者要接受長期的隨訪檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)需要患者處于高血清TSH水平狀態(tài)下，目前國內(nèi)大部分患者還是采用檢測(cè)前停用甲狀腺素治療實(shí)現(xiàn)，這就會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退的情況，而甲狀腺功能減退患者會(huì)出現(xiàn)一系列不適癥狀，比如疲乏無力及情緒波動(dòng)等情況［10］。這種甲狀腺功能減退可能持續(xù)幾周，患者較痛苦。護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬這是停用甲狀腺藥物后的正常表現(xiàn)。為了患者順利度過這段時(shí)間，鼓勵(lì)家屬理解患者、多與患者接觸、談心；醫(yī)護(hù)人員可通過患者微信群、電話、會(huì)面等多種途徑評(píng)估患者及家屬，給予專業(yè)的幫助；作為患者自身，應(yīng)了解自己的身體，注意飲食、不要太累、注意休息，管理好自己的癥狀。

3.2 加強(qiáng)心理癥狀困擾的照護(hù)該研究發(fā)現(xiàn)，男性患者較女性患者心態(tài)好，心理困擾輕。大部分女性患者在治療、康復(fù)的整個(gè)過程中，始終伴隨著心理困擾，不同階段有不同的困擾?；疾〉囊荒曛畠?nèi)，尤其半年之內(nèi)心理困擾水平較高，心理困擾以悲哀、恐懼為主，不愿意相信自己得病的事實(shí)、害怕做碘治療，隨著病情的恢復(fù)及對(duì)疾病的了解，困擾以緊張焦慮、擔(dān)心、睡眠障礙為主，等待血液復(fù)查結(jié)果時(shí)緊張、停藥準(zhǔn)備隨訪復(fù)查時(shí)焦慮、擔(dān)心疾病的加重和復(fù)發(fā)、碘治療隔離期間的孤獨(dú)和睡眠障礙。調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理癥狀少的患者大部分心態(tài)較好，喜歡交朋友、開玩笑，了解自身疾病，認(rèn)為疾病幾乎沒有影響自己的生活。因此，應(yīng)鼓勵(lì)家屬關(guān)心愛護(hù)患者，給予精神支持；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者心理癥狀，尤其在治療隔離期、停藥等待檢查等特殊時(shí)期給予情感方面的治療建議［11］；患者自己可以通過查閱書籍、咨詢醫(yī)護(hù)人員等途徑了解疾病和己的身體狀況，學(xué)會(huì)區(qū)分什么情況需要立即咨詢醫(yī)護(hù)人員，什么情況只是過度擔(dān)心，真正有效的參與到治療中，得到最大程度的治療和恢復(fù)?？梢约尤刖W(wǎng)上的甲狀腺癌微信群，得到同伴的支持和幫助，有過共同經(jīng)歷并存活下來的患者的支持不僅是一種精神上的安穩(wěn)，而且對(duì)患者從身體上到情感上的痊愈也非常必要。

目前，甲狀腺協(xié)會(huì)新版指南建議對(duì)甲狀腺癌推進(jìn)精細(xì)化診治護(hù)理，正如世界范圍內(nèi)癌癥治療的建議，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療護(hù)理，有利于提高患者整體健康水平［12］。目前，國內(nèi)學(xué)者在甲狀腺癌患者身心癥狀困擾方面做了大量的研究，但是困擾研究以橫向研究居多，縱向研究較少［13-16］；針對(duì)困擾的干預(yù)方案有待于進(jìn)一步規(guī)范，還需要更多的研究來探索減少這一人群痛苦的最佳護(hù)理模式。